痴呆叠加谵妄（DSD）合并营养不良的老年患者短期和长期死亡风险：一项六年随访研究

《Maturitas》：Mortality amongst older patients with delirium superimposed on dementia and malnutrition: A six-year follow-up study

　　

痴呆叠加谵妄（delirium superimposed on dementia, DSD）与营养不良（malnutrition）需要更高水平的医疗照护（medical care）。DSD与营养不良合并存在与短期和长期死亡率（mortality）相关。与营养状况良好且无痴呆者相比，DSD合并营养不良组的中位生存时间（median survival times）更短。这些发现为制定痴呆（dementia）预防和治疗策略提供了证据。总之，患有DSD合并营养不良的老年患者在因谵妄（delirium）住院后短期和长期死亡风险增加；这种组合可提供用于识别高危患者的预后指标。

痴呆叠加谵妄（delirium superimposed on dementia, DSD）指痴呆基础上发生谵妄（delirium），在社区和医院老年人群（65岁以上）中患病率为22–89%。既往认为DSD早期死亡率较高，但严格研究缺乏且结果冲突。美国研究显示DSD与住院时间增加相关；意大利研究显示康复住院患者中DSD与步行依赖、机构化和一年随访死亡更差相关；巴西研究显示DSD与院内死亡增加相关，但与出院后一年死亡无关；德国小样本（n=113）研究显示DSD患者出院后三个月死亡比例（14%）高于单纯痴呆患者（0%）。同时，痴呆人数持续上升，患者、家庭和医疗系统成本巨大。老年住院患者（70岁以上）营养不良（malnutrition）或营养不良风险患病率为63–67%，痴呆患者中为49–65%，谵妄患者中为60–75%，但营养不良在谵妄、痴呆或DSD结局研究中常被忽视。营养不良与谵妄或痴呆合并会增加需住院的常见感染如尿路感染和呼吸道感染风险。研究人员在审计中观察到，与无痴呆且无营养不良的谵妄入院患者相比，DSD合并营养不良者更可能需要更高照护需求，包括新安置和依赖，以及因等待合适安置和/或照护与设备包而延迟出院。因此，DSD合并营养不良可能是早期死亡等相关预后指标。本研究旨在检查急性谵妄入院患者中DSD合并营养不良与出院后短期和长期死亡的关联。

关键技术方法（不超过250字）：回顾性随访研究，作为更大研究一部分。样本队列来源于英国NHS医院Ashford and St Peter's NHS Foundation Trust，2019/04/01至2020/01/31连续纳入60–105岁急性谵妄患者554例，497例存活出院者随访至2025/08/31。收集人口学、诊断、病史和药物史；以ICD-10识别痴呆、卒中、缺血性心脏病、帕金森病和糖尿病；以4AT支持急性谵妄诊断；以MUST评估营养；计算LACE指数。多重用药为≥4种每日药物，ACB为≥1种抗胆碱能药。按营养良好无痴呆、营养不良无痴呆、营养良好DSD、营养不良DSD四类分组。采用描述性分析、χ²检验、ANOVA、多因素logistic回归和Cox回归，调整年龄、性别、多重用药、ACB和LACE。使用IBM SPSS Statistics v30.0。

3.1 受试者特征（Subject characteristics）。通过描述性统计、卡方检验和ANOVA，共554例，54.9%女性，年龄61.3–105.3岁，均值85.5岁（SD=7.6）。入院时36.3%有潜在痴呆，47.5%有营养不良。四组比例：营养良好无痴呆36.6%，营养不良无痴呆27.1%，营养良好DSD 15.9%，营养不良DSD 20.4%。81.0%有多重用药，61.2%有ACB≥1；ACB≥1在多重用药者中更常见（68.4% vs 30.5%，P<0.001）。组间平均年龄差异P=0.024；营养不良在痴呆患者中比无痴呆者更常见（56.2% vs 42.5%，P=0.002）。慢性病比例在痴呆和非痴呆组无显著差异。四组的多重用药和ACB无显著差异。存活出院497例随访最长6.2年（74.4个月），87.9%死亡；出院至死亡中位时间15.2个月（IQR=4.9–33.4）。

3.2 短期死亡率（Short-term mortality）。通过多因素logistic回归，与营养良好无痴呆相比，营养不良无痴呆出院后1个月死亡调整OR=3.16（1.23–8.13）；营养不良合并DSD的OR=5.98（2.38–15.1）。营养良好DSD未显示显著短期风险。

3.3 长期死亡率（Long-term mortality）。通过Kaplan-Meier生存曲线和Cox回归，与营养良好无痴呆相比，营养良好DSD的HR=1.36（1.02–1.80），营养不良合并DSD的HR=1.48（1.13–1.93）。出院后中位生存时间：营养良好无痴呆26个月，营养不良无痴呆18个月，营养良好DSD 16个月，营养不良合并DSD 13个月。营养不良无痴呆的长期风险调整后HR=1.11（0.87–1.42），P=0.410，未达显著。

4.1 关键发现（Key findings）。研究人员在500余例因谵妄入院的老年人中发现，DSD患者合并营养不良增加出院后1个月和6.2年死亡。由于老年痴呆患病率增加，这些发现对医疗规划和制定痴呆预防与治疗策略有价值。该连续入院60岁以上队列代表急性谵妄患者，常见诱因包括尿路感染和呼吸道感染。既往研究认可DSD结局研究缺乏且冲突；本研究与既往老年人谵妄研究中营养不良与出院后1个月死亡风险增加四倍一致，也与DSD增加院内死亡和出院后12个月死亡风险一致。研究人员认为，本研究是唯一检查营养不良和DSD与长期死亡率关联的研究。非痴呆对照组有相似的常见严重慢性病比例，因此这些慢性病对结果无影响。DSD合并营养不良为受影响最重群体，短期和长期死亡风险更高。研究强调预防和减少诱发谵妄及营养不良的风险因素，需要包括家庭成员和照护者的多组分干预：监测常见感染早期体征；减少药物尤其抗胆碱能药物；识别疼痛并必要时治疗；改善沟通和环境线索；处理感觉障碍和再定向。营养不良与出院后早期死亡风险增加相关，而痴呆在长期生存分析中成为显著风险因素，值得进一步研究。营养不良可预防，营养支持对老年人有积极影响；实施循证多组分谵妄预防计划显示良好营养和水化支持可使急性照护环境中谵妄发生率降低达50%。但谵妄患者营养支持对患者和医护人员均有挑战。谵妄与营养不良关联为双向，但缺乏循证研究确定预防谵妄是否降低营养不良风险。既往研究提示住院谵妄与痴呆发生率增加相关：一项203例前瞻研究3年随访中，谵妄者痴呆年发生率18.1%，无谵妄者5.6%；另一项12,949例65岁以上研究显示谵妄后5年累积痴呆发生率估计为31%。因此预防谵妄可能延迟临床前痴呆或痴呆认知下降的症状出现。

4.2 临床管理（Clinical management）。研究人员实践中，所有中或高营养不良风险患者处方Fortisip^? Compact（Nutritcia, The Netherlands）。中风险（MUST=1）继续至第4天再评估；高风险（MUST≥2）转诊营养师。蛋白缺乏者给予Fortisip^? Compact Protein（Nutritcia）。其他补充剂如Forticreme^? Complete（Nutritcia）、FortiJuice^?（Nutritcia）、Meritene^?（Nestlé Health Science, UK）和Scandishakes^?（Nutritcia）根据患者需求和偏好选择。不能耐受或有口服摄入风险者考虑肠内或肠外营养。为改善康复和结局，已建立循证方案照护常表现谵妄的年老和极老成人，多学科团队参与满足个体照护需求。该服务确保入院24小时内评估营养状况，对营养不良证据者及时营养支持，并常规筛查谵妄以治疗感染等病因，停用冗余或有害药物尤其抗胆碱能药。已启动痴呆患者特殊病区（Special Bays for Patients with Dementia），提供预防和早期干预措施，包括拼图、游戏和任务刺激认知功能，以及为患者和照护者提供痴呆友好环境。

4.3 局限性（Limitations）。数据来自单中心，样本相对小，无法进行亚组交互或分层（如性别）分析，部分亚组估计精度有限，因此与其他人群比较时应谨慎解释。但该连续入院60岁以上队列代表急性谵妄患者。对照组为住院老年患者，可有多种共病并与风险组匹配，但无营养不良风险和痴呆；若使用健康对照，相对死亡风险可能更大，因此本研究结果代表保守估计。终点接近完整，使研究人员能检查DSD和营养不良的长期影响。需要多中心更大样本研究以将风险分类应用于其他健康结局和人群。痴呆通过ICD-10诊断码而非标准化认知评估识别，可能低估轻度或既往未诊断痴呆，并导致部分DSD错分；这种错分可能为非差异性，并可能衰减痴呆/DSD与死亡的关联。MUST是营养风险筛查工具而非急性住院期间营养不良的全面诊断，MUST定义营养不良可能部分反映急性疾病严重度以及衰弱或总体疾病严重度的残余混杂。痴呆和谵妄严重度信息缺失，可能对死亡有影响。本研究采用多因素Cox回归评估营养不良与死亡关联，调整年龄、性别、多重用药、ACB和LACE，可处理竞争风险，适合此类病因研究，并广泛用于痴呆或无痴呆患者营养不良与死亡风险领域。

结论翻译：总之，患有DSD合并营养不良的老年患者在因谵妄住院后短期和长期死亡风险增加。这种组合可提供用于识别高危患者的预后指标。