仅累及皮肤、无B症状且PET-CT阴性的血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）：病例报告

《Leukemia Research Reports》：Intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL) presenting with exclusive cutaneous involvement, no B-symptoms and negative PET-CT: A Case Study

　　

血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL）是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL）亚型，其经典（西方）变异型通常累及中枢神经系统（central nervous system, CNS）和皮肤，并常伴有全身性B症状（B-symptoms）。研究人员报告一例罕见的59岁女性IVLBCL，仅累及皮肤，无B症状，且PET-CT（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）阴性。患者初期表现类似炎症性疾病，导致诊断延迟。深部皮肤活检至关重要，并确诊了IVLBCL。PET-CT未见阳性发现，显示其在皮肤主导型疾病中的局限性。患者接受R-CHOP方案联合CNS预防治疗，获得完全缓解，随访期间无复发。本病例强调，对于非典型皮肤表现，应高度警惕并尽早活检，且需要个体化治疗策略。

1. 引言

血管内大B细胞淋巴瘤（intravascular large B-cell lymphoma, IVLBCL）是一种罕见的侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma, NHL），以恶性B淋巴细胞在中小血管腔内选择性增殖为特征，因此可累及任何器官。该病男女发病相当，好发于60–70岁（中位72岁），估计发病率低于0.5/百万。其发病机制尚未完全阐明；肿瘤细胞表达参与细胞迁移和内皮黏附的分子，但缺乏参与外渗的分子，这使之区别于弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）。临床上IVLBCL主要分为经典（西方）型，累及中枢神经系统（central nervous system, CNS）和皮肤，以及嗜血（亚洲）型，较多影响骨髓、肝和脾；两型均常见B症状（B-symptoms）、炎症指标升高和血细胞减少。还存在第三种皮肤局限型，多见于较年轻女性，表现为孤立皮肤损害、血常规正常且预后相对较好。

目前的主要问题是：IVLBCL临床表现非特异、组织学上局限于血管内；约三分之一病灶可无FDG摄取，PET-CT（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）在分期上有局限；皮肤型皮损的鉴别诊断范围广，常被误认为炎症性疾病。R-CHOP方案总缓解率超过60%，3年总生存率超过30%，但仍有较多患者复发。因此，报告不典型皮肤表现、无B症状且影像学阴性的病例，有助于提高临床警觉并优化诊断策略。

研究人员报告了一例59岁女性患者，其表现为仅累及皮肤、无B症状且PET-CT阴性的IVLBCL。患者于2023年5月诊断传染性单核细胞增多症，超声提示脾大；2023年11月出现双大腿内侧进行性增大的疼痛性皮下结节，伴灼烧感，但无发热、体重下降或盗汗。此后因脾功能亢进、缺铁性贫血和单核细胞增多接受血液科随访。2024年1月疏螺旋体血清学阳性并接受阿奇霉素治疗；皮肤病变恶化，2024年2月疑诊脂膜炎住院，查体见双大腿内侧紫色皮损伴痛性皮下结节，口服及外用糖皮质激素后改善。

在技术方法上，本研究为单一个案报告，未使用样本队列。诊断关键步骤为左大腿深部皮肤活检，随后又行右大腿第二次深部皮肤活检。活检组织行组织病理学和免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）染色，涵盖B细胞标志物（CD20、CD45、CD79a、PAX5）、BCL2、BCL6、CD10、MUM1、Ki-67以及T细胞和浆细胞标志物等；并采用荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）检测MYC（8q24）重排。分期方法包括骨髓活检、腰椎穿刺及脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）细胞学、CT和PET-CT。治疗采用六周期R-CHOP方案（rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone）联合中枢神经系统预防。

2. 病例报告

深部皮肤活检病理显示，富含血管的皮下纤维脂肪组织内，中小血管周围有淋巴样浸润，血管腔内可见单一的中至大淋巴样母细胞，偶伴透明血栓。免疫表型显示B细胞标志物（CD20、CD45、CD79a、PAX5）阳性，BCL2、BCL6阳性，CD10部分阳性且表达不明确，MUM1阳性，Ki-67增殖指数>90%；肿瘤细胞CD3、CD5、TdT、cyclin D1、CD138阴性，c-MYC部分异质性阳性；未见嗜血现象。FISH未检出MYC（8q24）重排；骨髓检查无明显异常；腰椎穿刺和CSF细胞学阴性。基线CT发现肝脾大、肝脏低密度小结节、乳腺结节以及轻微肺部和胸膜下改变；PET-CT仅提示肝脾大，肺、肝、乳腺均未见高代谢病灶，大腿内侧呈纤维化改变且无代谢活性。患者完成六周期R-CHOP和两次额外利妥昔单抗输注，至2024年11月结束；治疗耐受良好，血常规恢复正常，皮肤病灶消退，脾大回缩，PET-CT转为阴性，随访至今无复发。

3. 讨论

该病例显示IVLBCL仍是诊断挑战，因其表现不典型，且常无淋巴结肿大或肿块。皮肤局限型在较年轻女性中更常见，预后相对较好，与该患者良好结局一致，可能与其诊断较早、分期较低和体能状态较好有关。深部皮肤活检要有足够深度以捕获受累血管，是确诊关键；多次活检可提高诊断率。本病例PET-CT未显示病变，提示其对非实质器官主导的皮肤型IVLBCL存在局限。关于CNS预防仍存争议：R-CHOP方案不易透过血脑屏障，基线神经影像不一定能发现早期扩散，随访中CNS受累率可达25%，因此腰椎穿刺有必要，CNS预防决策应个体化。患者起病时疏螺旋体血清学阳性，但其临床意义不确定；Borrelia burgdorferi感染主要与原发性皮肤B细胞淋巴瘤相关，目前尚无证据表明其与IVLBCL存在因果关系，且全国性队列研究未发现疏螺旋体血清阳性者血液肿瘤风险升高，因此该血清学结果更可能是意义不明的发现。与文献中类似病例相比，本病例独特之处在于无B症状、PET-CT阴性、起病时对激素有反应，并接受了广泛的免疫表型分析和CNS定向治疗。

4. 结论

结论部分可译为：本病例强调，对于表现为原因不明的脂膜炎样皮肤病变、即使没有全身性B症状或PET-CT阳性发现者，也应考虑IVLBCL。早期深部皮肤活检、多学科评估和及时启动恰当治疗对及时诊断和处理至关重要。尽管皮肤局限型IVLBCL可能预后相对较好，但因存在复发风险，仍需持续随访。需要进一步研究来改进这一罕见淋巴瘤亚型的诊断策略和预后评估。