《The Lancet》：Peripheral arterial disease: adverse impacts, disparities in outcomes, and the path ahead
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这是外周动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）系列论文中的第三篇。系列前两篇指出，PAD 影响全球超过 3 亿人，可通过无创检查诊断；治疗需要药物控制可改变危险因素，并在特定患者中采用运动治疗和血运重建。本篇描述 PAD
这是外周动脉疾病（peripheral arterial disease, PAD）系列论文中的第三篇。系列前两篇指出，PAD 影响全球超过 3 亿人，可通过无创检查诊断；治疗需要药物控制可改变危险因素，并在特定患者中采用运动治疗和血运重建。本篇描述 PAD 对个体的破坏性影响，包括慢性疼痛、功能受限、失去独立生活能力、躯体与心理健康相关生活质量下降、失业和经济不稳定。PAD 患者发生主要不良事件的风险高，包括主要截肢、心肌梗死（myocardial infarction, MI）、卒中（stroke）和死亡。PAD 负担在医疗服务不足人群中更重，包括女性、全球原住民（First Nations Peoples）、其他非白人个体、经济不安全患者以及偏远地区居民。研究人员提出短期建议，如提高疾病认知、建立多学科诊疗模式，以提供更整体化的医疗与康复服务；长期建议则包括验证筛查和早期药物管理能否降低 PAD 负担，并改造医疗服务以改善原住民、农村和偏远地区、低收入人群的可及性。
研究背景方面，PAD 已成为全球范围内不断加重的公共卫生挑战，全球患病人数超过 3 亿。早期 PAD 即可造成行走能力下降和生活质量受损，晚期慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischaemia, CLTI）则可表现为慢性不愈合足溃疡、难治性足部疼痛、反复住院、手术干预、主要截肢，以及超过 60% 的 5 年死亡率，其预后甚至差于多数肿瘤和急性心肌梗死。当前核心问题不在于缺乏循证治疗，而在于指南推荐的危险因素控制、药物治疗、运动治疗和血运重建在真实世界中落实不足，尤其女性、非白人人群、原住民、低收入人群、农村及偏远地区居民更难获得及时评估与干预。该研究由研究人员在《The Lancet》发表，旨在系统阐述 PAD 对个体的多重负担，识别发生不良结局的高风险人群，并给出缩短认知、诊疗和可及性差距的具体路径。
关键技术方法方面，研究人员主要采用大型队列与登记研究、系统综述和荟萃分析、随机临床试验数据再分析，以及国际登记队列证据。样本来源包括美国、丹麦、澳大利亚、加拿大、日本等多国人群，涉及普通 PAD 人群、CLTI 人群、接受血运重建人群、 Medicare 或医保覆盖人群、原住民人群及城乡对照人群。研究通过汇总发病率、风险比、比值比、相对危险度和生存率等指标，评估功能损害、疼痛、心理疾病、主要截肢、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）和死亡之间的关联。
PAD 对个体的影响部分，研究人员指出 PAD 无论是否典型症状都会造成行走受损；CLTI 患者洗澡、穿衣、如厕、转移、进食等日常生活活动能力下降，腿缺血会加重与年龄相关的肌少症（sarcopenia），疼痛减少活动后又进一步加速肌肉丢失和衰弱。慢性疼痛部分，间歇性跛行（intermittent claudication）只是经典表现，缺血性静息痛、糖尿病神经病变掩盖的疼痛、溃疡换药痛、截肢后幻肢痛同样重要；阿片类药物使用普遍，但可导致依赖、呼吸抑制和再入院风险增加。心理健康障碍部分，抑郁和焦虑在 PAD 中常见，晚期 PAD、年轻患者、女性、白人及合并多种慢病者更明显；心理问题会降低活动量、社会支持和用药依从性，并增加住院、死亡和不良肢体事件风险。下肢主要截肢部分，CLTI、组织丢失、糖尿病、吸烟、男性、既往截肢、非择期或远端血运重建、Rutherford 4–6 级严重 PAD 均增加主要截肢风险；许多 CLTI 患者在未接受血管外科评估前就被截肢，而在肢体无法挽救时，规范截肢配合康复和社会心理支持可缓解疼痛并改善独立生活能力。心血管事件与死亡部分，低踝肱指数（ankle-brachial index, ABI ≤0.9）会使 10 年冠脉事件、心血管死亡和全因死亡近似翻倍；PAD 患者的 MACE 和心血管死亡风险高于单纯冠心病人群，丹麦队列中 PAD 诊断后 1 年死亡率 16.2%，5 年死亡率 40.8%。经济影响部分，自付费用、主要截肢后的高额医疗支出和失业会削弱治疗依从性，在费用共担强或患者直接支付比例高的体系中负担更重。生活质量受损部分，PAD 的 SF-36 和 EQ-5D 评分可接近或差于肺纤维化和转移性肿瘤；年轻非白人、症状持续时间长、合并高血压或慢性肺病或糖尿病、行走能力极差、抑郁焦虑、社会支持不足者受损更重。
差异与不平等部分，性别方面，女性 PAD 患病率不低于男性，但因非典型症状和传统危险因素较少而更易漏诊，CLTI 比例更高，循证治疗使用率更低；调整年龄和合并症后，女性总体生存和保肢生存反而较好。种族方面，非洲裔、原住民、西班牙裔、亚裔人群更易以 CLTI 就诊，糖尿病、慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）、胫动脉病变和钙化更常见，主要截肢与 MACE 风险升高，差异很大程度上由就诊时疾病已处晚期和合并症负担解释。地理位置方面，澳大利亚、加拿大、新西兰、美国等国农村和偏远地区截肢率更高，专科诊疗可及性差、社会经济地位和种族因素共同造成区域差异。社会经济地位方面，低收入国家 PAD 相关死亡和伤残调整生命年增长更快；无保险、低收入、依赖公共医保者与更高主要截肢风险相关，也更少在截肢前接受造影或血运重建，完成监督运动项目的可能性更低。
讨论与结论部分，研究人员认为 PAD 不仅是血管疾病，更是跨越功能、疼痛、心理、截肢、心血管死亡、经济稳定和卫生体系的综合负担。当前体系短板使女性、非白人、原住民、农村及低收入人群承受不成比例的危害。短期路径应提高公众和基层医生对 PAD 的认知，建立包含内科、康复、心理、伤口护理和血管专业的多学科模式；长期路径应检验高危人群靶向筛查、早期药物管理、生活方式干预和卫生服务改造能否降低 PAD 发生发展与不良结局。结论可概括为：PAD 影响全球超 3 亿人，可通过临床评估和无创检测发现；虽不推荐全人群普查，但高危和医疗服务不足人群适合靶向筛查；优化管理需要药物、运动治疗和经指南与患者共同决策选择的血运重建；控制血脂、血糖、血压和烟草使用等可改变危险因素可减少心血管并发症与肢体丢失；延迟诊断和不当治疗会导致疼痛、不愈合伤口、再住院、截肢和心理疾病；性别、种族、收入和地理区域间存在持续不平等；未来必须把公众教育、社区可接受的多学科照护、早期识别、康复支持和卫生体系改革结合起来，才能减轻 PAD 的个体与社会负担。
