腔内可疑血栓对药物涂层球囊成形术患者血管造影结局的影响——基于光学相干断层扫描的TRANSFORM I亚组研究

《Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions》：Impact of Suspected Intraluminal Thrombus on Angiographic Outcomes in Patients Treated With Drug-Coated Balloon Angioplasty

　　

背景：腔内可疑血栓（suspected intraluminal thrombus, SIT）对接受药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）治疗的小血管冠状动脉疾病患者血管造影结局的影响尚不明确。 方法：在TReAtmeNt of Small Coronary Vessels: MagicTouch Sirolimus Coated Balloon (TRANSFORM I)亚组研究中，研究人员在预扩张后、使用DCB前对104处病变（97例患者）进行了光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT），以确认是否存在SIT。SIT位于夹层区域、附着于管腔表面（luminal surface, LS）、或附着于夹层瓣尖端（dissection flap, DF）。人工智能驱动的分析量化了SIT体积及其光学特征（强度、衰减和反向散射），以辅助区分红色与白色SIT。在6个月随访时评估了定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography, QCA）和血管造影衍生的血流储备分数。 结果：在104处病变中，46处（44.2%）检出SIT。6个月时，与非SIT病变相比，SIT病变的最小管腔直径更小（1.21 mm vs 1.32 mm, P = .03），直径狭窄百分比更大（42% vs 36%, P = .03），二元再狭窄率更高（37.0% vs 13.8%, P = .01）。亚组分析未显示DCB类型与SIT对不良血管造影结局影响之间存在显著交互作用（Pinteraction = .391）。在多变量逻辑回归中，LS SIT（比值比，3.66；95% CI，1.11-12.83；P = .036）和DCB类型（MagicTouch vs SeQuent，比值比，4.11；95% CI，1.14-13.88；P = .015）成为二元再狭窄的独立预测因子。 结论：尽管术后解剖学和生理学结果相当，但在预扩张后、DCB血管成形术前通过OCT观察到LS SIT与6个月时的不良血管造影结局相关。

研究背景与目的

在过去十年中，药物涂层球囊（drug-coated balloon, DCB）已成为经皮冠状动脉介入治疗中药物洗脱支架的重要替代方案，尤其适用于“小血管”冠状动脉疾病，体现了“不留异物”的治疗理念。血管内成像，特别是光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT），能够提供微观层面的详细信息，有助于优化DCB手术策略。既往研究已证实内膜夹层的存在和程度是晚期管腔增大的预测因素，然而，其他发现如腔内可疑血栓（suspected intraluminal thrombus, SIT）对DCB术后功能和血管造影结局的潜在影响尚未被探索。动物实验表明，血小板在血管损伤后的愈合过程中发挥重要作用，其释放的血小板衍生生长因子可能参与新生内膜形成。因此，研究人员旨在利用TRANSFORM I研究的数据，通过OCT在DCB术前即刻识别SIT，表征其存在、形态计量参数及血管造影影响，并探讨不同类型和位置的SIT与6个月血管造影结局之间的关系。

研究方法

本研究为TRANSFORM I（NCT03913832）的回顾性事后亚组分析。TRANSFORM I是一项前瞻性、随机、多中心、开放标签的非劣效性试验，在欧洲多个中心开展。研究纳入121例表现为稳定型急性冠脉综合征或慢性冠脉综合征、且经QCA判定参考血管直径<2.75 mm的至少一处新发小血管病变的患者。在成功预扩张后，患者按1:1比例随机分配接受MagicTouch西罗莫司涂层球囊或SeQuent Please Neo紫杉醇涂层球囊治疗。作为手术流程的一部分，在预扩张后、DCB治疗前系统性进行OCT成像，用于管腔引导的球囊尺寸选择和夹层特征的回顾性评估。在排除退出知情同意、补救性支架植入、基线QCA不可分析、拒绝随访及OCT图像质量不佳等情况后，最终共97例患者（104处病变）纳入本亚组分析。关键技术方法包括：① OCT成像与分析：采用OPTIS集成系统和Dragonfly成像导管进行OCT成像，由独立核心实验室使用专用软件（QCU-CMS）进行离线回顾性分析。通过自动勾勒并手动调整管腔轮廓，由3位经验丰富的分析师独立识别并追踪所有SIT，根据附着位置将其分为三类：附着于管腔表面（luminal surface, LS）、附着于夹层瓣尖端（dissection flap, DF）、以及位于夹层腔隙内（cul-de-sac）。同时，通过人工智能驱动分析量化SIT的体积及光学特性（衰减系数、反向散射和灰度强度），以辅助区分红色和白色血栓。② QCA与血流储备分数分析：由独立学术核心实验室（CORRIB lab）使用CAAS工作站进行QCA分析，并使用AngioPlus系统计算基于Murray定律的定量血流分数（μFR），分别在基线、DCB术后即刻及6个月随访时进行评估。

研究结果

1. 1.
   基线与手术特征：在104处病变中，46处（44.2%）检出SIT。两组患者的基线临床特征相似。手术特征方面，SIT病变的术前最小管腔直径（MLD）更小（0.83 mm vs 0.98 mm, P < .01），术前直径狭窄百分比（%DS）更大（60% vs 52%, P = .01），最大预扩张球囊长度更长（19.6 mm vs 16.8 mm, P = .01）。其余球囊和DCB特征及术后血管造影夹层发生率无显著差异。
2. 2.
   OCT与血管造影结果：基线时，SIT病变的μFR显著低于非SIT病变（0.76 vs 0.85, P = .03）。DCB术后即刻，两组在血管造影和OCT衍生的成功指标上基本相似，但SIT组μFR >0.80的比例更高（93.5% vs 75.9%, P = .02）。6个月随访时，SIT病变表现出更小的MLD（1.21 mm vs 1.32 mm, P = .03）、更大的%DS（42% vs 36%, P = .03）、更高的二元再狭窄率（36.9% vs 13.8%, P = .01）、更低的μFR（0.85 vs 0.90, P = .01）以及更高的μFR ≤0.80发生率（30.4% vs 12.1%, P = .04）。
3. 3.
   SIT的OCT特征与生理学相关性：定量形态测量分析显示，LS SIT和cul-de-sac SIT的平均面积和周长大于DF SIT。在光学特性方面，DF SIT的反向散射和强度值最低。红色血栓的衰减、反向散射和最大强度值均显著高于白色血栓。血栓后方区域的透光特性分析显示，白色血栓后方组织具有较低的衰减和较高的强度，而红色血栓则产生显著的阴影效应。
4. 4.
   多变量分析与亚组分析：单变量逻辑回归分析显示，LS SIT（OR, 3.13; 95% CI, 1.21-8.14; P = .018）和cul-de-sac SIT（OR, 3.14; 95% CI, 1.11-8.77; P = .028）与二元再狭窄显著相关，而DF SIT则不显著（OR, 2.48; 95% CI, 0.99-6.31; P = .053）。DCB类型（SeQuent PCB vs MagicTouch SCB）也与再狭窄风险显著相关（OR, 3.59; 95% CI, 1.36-10.74; P = .014）。在多变量模型中，仅LS SIT（OR, 3.66; 95% CI, 1.11-12.83; P = .036）和DCB类型（OR, 4.11; 95% CI, 1.14-13.88; P = .015）仍是二元再狭窄的独立预测因子。亚组分析显示，SIT与不良结局的关联在各临床亚组中保持一致，且未发现DCB类型与SIT影响之间的显著交互作用。

讨论与结论

讨论部分指出，这是首个分析不同位置SIT的形态计量特征对DCB术后血管造影结局影响的研究。虽然较大的夹层体积被认为有利于晚期管腔增大，但SIT的存在可能削弱这一有利效应，导致管腔缩小和再狭窄率升高。不同位置的SIT可能反映了球囊血管成形术中不同的触发机制：cul-de-sac区域的SIT主要由血流淤滞和斑块成分暴露引发凝血级联反应所致；LS SIT则更多与球囊扩张引起的内膜撕裂或内皮剥脱有关，导致血小板粘附和活化，因此更可能是富含血小板的白色血栓；DF尖端的SIT则可能是富含血小板的血栓与瓣膜本身碎裂物质的混合物。光学特性分析也支持这些假设：LS SIT的反向散射值与视觉判定的白色血栓区域相似，而cul-de-sac SIT则更接近红色血栓的特征。

SIT对DCB结局产生负面影响的三种可能机制包括：①物理屏障作用，阻碍药物从球囊向血管壁的转运；②活化的血小板释放PDGF等生物刺激物，促进新生内膜形成并降低药效；③SIT可能是潜在斑块表型的标志物，如薄帽纤维粥样硬化斑块或分层斑块，这些斑块可能与不良预后相关。

研究局限性包括：回顾性亚组分析、样本量有限、未系统收集抗血小板药物信息、缺乏DCB术后即刻OCT影像以评估残余血栓、6个月血管造影替代终点与长期临床结局的关系尚不明确、缺乏组织学验证、以及样本量导致的统计效力限制。

结论翻译：尽管术后解剖学和生理学结果相当，但在病变预扩张后、DCB血管成形术前通过OCT观察到的LS SIT与6个月随访时更小的管腔尺寸和更高的再狭窄率相关。这些发现表明，LS SIT可能是一个探索性的OCT衍生标志物，预示着DCB血管成形术后不良的血管造影结局。