《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Complications and management of modified custom-made subperiosteal implants in severely atrophic maxilla and mandible: a retrospective cohort of 211 implants
编辑推荐：
改良定制式增材制造骨膜下种植体（modified custom-made, additively manufactured subperiosteal implants）结合用于基台容纳的引导性牙槽嵴骨成形术（guided crestal boneoplast
改良定制式增材制造骨膜下种植体（modified custom-made, additively manufactured subperiosteal implants）结合用于基台容纳的引导性牙槽嵴骨成形术（guided crestal boneoplasty for abutment housing），已重新成为选定严重颌骨萎缩患者的无植骨选择。本研究在一个大型连续队列中评估了并发症的发生率、时机、严重程度和管理。对2018年至2025年间在单一颌面外科单位接受211枚钛定制式骨膜下种植体的124例患者进行了回顾性分析。适应证包括完全无牙弓以及萎缩性无牙区的节段性修复，在这些区域，如不进行重大重建手术或不利的修复妥协，常规骨内种植体（endosseous implants）植入不可行。所有病例均进行数字化规划。回顾临床和影像学记录以评估种植体存活率以及术中、早期和晚期生物学或机械并发症。中位随访时间为28个月。总体种植体存活率为98.1%。术中及术后早期并发症不常见，且大多轻微。晚期生物学事件以有限的支架暴露（framework exposure）为主，记录于9.5%的种植体，几乎均为1级且通常无症状。观察到一种既往报道不足的迟发性非化脓性水肿（delayed, non-suppurative oedema）模式，主要见于上颌病例，通常自限性或对保守治疗有反应。机械并发症罕见，无支架或固定螺钉骨折，仅有两例临时修复体（provisional prostheses）骨折。改良定制式骨膜下种植体可能为选定的严重萎缩颌骨患者提供可预测的无植骨修复选择，具有高存活率和以低级别、可管理为主的并发症特征。
论文解读：改良定制式增材制造骨膜下种植体在严重萎缩颌骨中的并发症与管理
研究背景与目的。严重牙槽骨萎缩仍是种植支持修复的主要挑战。根据Cawood and Howell残余牙槽嵴吸收分类，晚期V–VI类萎缩以严重垂直和水平骨丢失为特征，可能使常规骨内种植体（endosseous implants）植入不可行，尤其在后部上颌和下颌。传统上可采用上颌窦底提升、外置骨移植或节段性截骨等广泛重建手术，但这些方法可能增加并发症、延长治疗时间、提高费用，并带来不可忽视的移植相关并发症风险。因此，无植骨或减少植骨策略日益流行，如倾斜种植体、All-on-X方案、翼突种植体和颧种植体；然而，其可行性依赖残余骨分布、上颌窦与颧骨解剖、牙弓间关系、修复穿出、外科经验和患者特异性风险因素，且并非适用于所有临床场景，特别是节段缺损、后部下颌萎缩、不利修复轨迹或患者拒绝/不适合复杂重建时。骨膜下种植体（subperiosteal implants）最初在根形骨内种植体广泛使用前用于严重吸收颌骨，但历史框架通过直接骨印模或模型手术制造，伴随高生物和机械并发症，如软组织裂开、框架暴露、感染、疼痛和进行性失稳，导致该技术逐渐被放弃。CBCT（cone-beam computed tomography，锥形束计算机断层摄影）、计算机辅助设计与制造及增材制造的发展重新引起兴趣。当代定制钛框架可数字化规划、适配残余基底骨，并刚性固定于稳定解剖结构。早中期临床数据在严重萎缩颌骨全弓和节段修复及部分肿瘤或创伤后缺损中报告了令人鼓舞的存活率。然而，定制式骨膜下种植体的并发症谱仍不完全明确，已发表系列常受样本量小、适应证异质、随访可变以及成功、存活和并发症定义不统一限制；有限框架暴露、软组织炎症、迟发性水肿和感染等生物事件分类不一致，管理描述简略。因此，研究人员开展本研究，旨在评估改良定制式骨膜下种植体在严重上颌和下颌萎缩连续队列中的并发症发生率、类型、时机、严重程度和管理，并提出针对该种植体概念的生物学和机械并发症分类与管理框架。
研究方法与结论意义。研究人员在意大利萨萨里大学医院（University Hospital of Sassari）颌面外科单位开展回顾性观察研究，连续纳入2018年至2025年接受定制式骨膜下种植体修复的患者。共124例患者接受211枚钛定制式骨膜下种植体，其中上颌86例、137枚，下颌38例、74枚。纳入患者存在严重上颌或下颌萎缩，治疗区域一般对应Cawood and Howell V或VI类；队列包括需全弓修复的完全无牙弓和需节段修复的部分无牙患者。常见指征是待修复区缺乏足够骨量进行常规骨内种植，而非整个颌骨完全无牙。所有病例均数字化规划。由三位经验丰富的颌面外科医师（L.A. Vaira、A. Biglio和G. De Riu）按标准化方案手术，修复由经验丰富的修复科医师监督。研究经萨萨里大学机构伦理委员会批准（方案号22/2025），并按STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，流行病学观察性研究报告加强声明）报告。结果显示，中位随访28个月，总体种植体存活率98.1%；术中及早期并发症不常见且多轻；晚期生物事件以有限框架暴露为主，占9.5%，几乎均为1级且常无症状；迟发性非化脓性水肿主要见于上颌，通常自限或对保守治疗有效；机械并发症罕见，无框架或固定螺钉骨折，仅2例临时修复体骨折。结论认为，改良定制式骨膜下种植体可能为选定的严重萎缩颌骨患者提供可预测的无植骨修复选择，具有高存活率和以低级别、可管理为主的并发症特征。其意义在于补充了较大连续队列证据，并提出了并发症分类与管理框架，强调适应证选择、软组织管理和结构化维护。
关键技术方法。单中心回顾性观察队列，样本来源为2018—2025年意大利萨萨里大学医院颌面外科单位连续患者，共124例、211枚种植体。关键方法包括：CBCT和数字印模、含阻射标记的放射模板；DICOM（Digital Imaging and Communications in Medicine，医学数字成像和通信）与STL（Standard Tessellation Language，标准镶嵌语言）数据转入制造；专有规划软件进行三维重建及下牙槽神经等解剖结构分割；Meshmixer设计患者特异性钛框架；grade V钛增材制造、热处理、5轴铣削基台；钴铬切割导板引导嵴顶骨成形制备基台槽；标准化手术、刚性固定和随访。研究按STROBE报告，伦理号22/2025。
研究结果。（一）队列与随访。通过连续单中心回顾性队列分析，共124例患者接受211枚定制式骨膜下种植体。平均年龄60.1±9.4岁，女性占69.4%。全弓修复72例（58.1%），节段修复52例（41.9%）。中位随访28.0个月（IQR 14.0–48.0；范围3–84个月）。71/124例患者（57.3%）和121/211枚种植体（57.3%）随访超过24个月。即刻负载62.9%，早期负载27.4%，延迟负载9.7%。最终螺钉固位修复110例（88.7%），粘接修复14例（11.3%）。结论：该队列以中老年女性为主，上颌全弓和下颌节段修复常见，中位随访接近28个月。
（二）术中及术后早期并发症。通过临床记录分析，术中并发症罕见：明显出血1例上颌（0.8%患者；0.5%种植体），上颌窦膜穿孔1例（0.8%；0.5%），框架插入困难或术中不匹配8例（6.5%；3.8%），无神经损伤、框架或固定螺钉骨折。早期（≤30天）并发症中，伤口裂开6例上颌（4.8%；2.8%），术区感染5例上颌（4.0%；2.4%），血肿或严重肿胀5例（4.0%；2.4%），无持续术后面部疼痛。暂时性感觉神经障碍方面，上颌26例患者出现眶下感觉减退，4例报告颧或颞区感觉改变；下颌11枚种植体（14.9%）出现暂时性颏神经感觉减退。全部在随访中缓解，无持续缺损。结论：术中及早期并发症少见且多为轻度，暂时性神经感觉改变可恢复。
（三）晚期生物学并发症（>30天）。通过随访和影像学记录，晚期生物并发症以有限框架暴露为主。任何级别暴露20枚（9.5%），上颌18枚（13.1%）显著高于下颌2枚（2.7%），P=0.013。所有暴露均为1级；6枚（2.8%）有症状，14枚（6.6%）无症状。种植体相关上颌窦炎1例（0.8%；0.5%）。种植体水平复发性感染3枚（1.4%；上颌1枚、下颌2枚）。患者水平复发性水肿34例（27.4%），上颌33.7%对下颌13.2%，P=0.028。无慢性疼痛或超过6个月的持续神经感觉缺损。结论：晚期生物事件以1级框架暴露和上颌复发性水肿为主，多可管理，上颌风险更高。
（四）晚期机械/修复并发症。通过机械检查，固定螺钉松动或感染8枚（3.8%；上颌5枚、下颌3枚）。无固定螺钉骨折，无基台骨折。临时修复体骨折2例上颌（1.6%患者），无最终修复体骨折。轻度种植体动度2枚上颌（0.9%种植体；1.6%患者），无下颌框架动度。结论：机械/修复并发症少见，未发生框架、螺钉或基台骨折。
（五）种植体存活与并发症管理。通过Kaplan–Meier分析，4枚种植体失败（1.9%），种植体水平总体存活率98.1%。研究期间共识别133次并发症事件，116次（87.2%）通过药物、局部卫生措施和密切临床随访保守管理。按改良Clavien–Dindo分级，多数为I–II级，III级不常见。轻微翻修手术10次（7.5%），重大翻修7次（5.3%）。部分框架移除3例下颌（2.3%事件），完全框架移除4例（3.0%事件；上颌1例、下颌3例）。结论：高存活，绝大多数并发症可保守管理，需翻修或框架移除者少。
（六）探索性单因素分析。通过探索性单因素分析，颌位置是唯一与特定并发症模式一致相关的因素，上颌种植体框架暴露和复发性水肿高于下颌。种植体失败与吸烟状态、相关系统状况、负载方案或修复类型无显著关联；并发症发生与吸烟或系统状况也无稳健关联。由于回顾性设计、系统状况异质和失败数量少，结果应视为探索性。结论：上颌位置与部分并发症相关，其他风险因素未证实。
讨论总结与结论翻译。本研究报告了大型连续单中心队列，中位随访28个月，主要发现是高种植体存活率和以低级别、可管理为主的并发症谱。术中困难主要与数字流程限制有关，尤其是残余牙、修复体或既有种植体导致的CBCT伪影；若无法去伪影且CBCT质量不足，可考虑医学级CT。软组织或脂肪不应置于框架与承重骨面之间，以免影响被动就位并促进微动或软组织破坏。早期并发症少，晚期低级别，多数保守，少数需翻修或移除。存活率与既往增材制造骨膜下种植体报道的短期和中期约95–98%一致。框架暴露是最相关晚期生物并发症，但发生率低于部分既往系列；这可能与方案措施有关，包括腭侧或舌侧切口设计、选择性软组织增厚、避免可摘临时义齿压力、减少嵴顶框架交叉以及引导性牙槽嵴骨成形使基台更深植入。与AMSJI设计相比，本方法旨在降低经黏膜突出和压力相关黏膜破坏，但这仍是方案相关假设，需比较验证。尽管基台基底部部分位于引导嵴顶槽内，这些装置仍应视为改良骨膜下种植体：承重框架适配于外皮质表面并以骨接合螺钉固定，嵴顶预备不形成常规骨内种植体主体；稳定性主要取决于被动就位、刚性固定和基底骨负载分布。框架暴露在上颌更常见，可能反映上颌黏膜更薄更活动、翻瓣更宽、角化组织更窄和全弓框架跨度更长。1级暴露多无症状且稳定，但任何经黏膜部件周围持续黏膜开口应记录为并发症。成功定义尚未解决：存活表示框架原位并支持功能修复；成功还应要求稳定固定、无持续疼痛、化脓、复发性感染、进行性骨丢失、相关暴露、动度或需重大翻修。感染相关并发症少见，迟发性非化脓性水肿主要见于上颌，定位于颧支柱螺钉附近，原文提出可能与小级别螺钉周围炎症或亚临床骨炎有关，但仍属推测；另一种炎症模式来自前庭沟或经黏膜基台区，可能与生物膜积累有关。因此需区分化脓感染、迟发性水肿和生物膜相关黏膜炎症。严格专业维护重要，召回间隔应依据风险、软组织条件、修复设计和菌斑控制能力调整；清创应使用非侵袭器械和种植专用超声头；空气抛光应慎用，并避免用于开放黏膜间隙、暴露框架—组织界面或深部基台周围缺损。机械和修复并发症罕见，无框架、固定螺钉或基台骨折，仅2例临时修复体骨折；这可能反映刚性框架设计、修复驱动基台定位、限制悬臂和仔细咬合调整。神经感觉并发症均暂时，无永久缺损。临床上，改良定制式骨膜下种植体应保留给常规骨内、倾斜、翼突、颧或重建种植方案不可行、被拒绝或会造成过度生物或修复妥协的选定患者。病例选择应考虑残余骨解剖、吸烟、系统共病、用药史、口腔卫生、依从性和软组织表型。薄软组织、差菌斑控制、吸烟、糖尿病、抗吸收治疗或免疫抑制患者应视为较高风险，并以更谨慎规划、软组织优化和更严格维护管理。研究优点包括较大连续队列、包含上颌和下颌病例、同质数字化和手术流程以及详细并发症分类与管理。局限包括回顾性设计可能漏报轻微或自限事件，随访时间异质，无对照组，单中心，失败数量少，口腔卫生、依从性、吸烟暴露、系统疾病、用药和软组织表型等变量标准化不足，且未系统收集患者报告结局。结论翻译：尽管存在这些局限，本研究为定制式骨膜下种植体不断增长的证据增添了相关信息。它确认，在严重上颌和下颌萎缩患者中，若否则需要广泛骨移植和多阶段修复，数字化规划和增材制造骨膜下种植体可提供可预测的无植骨重建，具有高存活率。同时，它显示相关并发症大多为低级别，常依赖颌骨和表型，若早期识别并在结构化维护和翻修框架内处理，可行保守或微创管理。未来前瞻性和多中心研究，最好整合患者报告结局指标、标准化成功标准和成本效果分析，将需要细化适应证标准、验证提出的管理策略，并进一步阐明定制式骨膜下种植体在萎缩颌骨修复更广泛治疗格局中的作用。
