《JACC: Asia》：PCWP Characterizes Responders of Left Bundle Branch Area Pacing in HFpEF Population
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摘要专业翻译
背景： 左束支区域起搏（LBBAP）在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）中的血流动力学和力学获益尚未得到充分探索。
目的： 研究人员旨在评估LBBAP在HFpEF人群中的血流动力学和力学应答。
方法： 这项队列研究纳入具有起搏适应症的症状性心动
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背景： 左束支区域起搏（LBBAP）在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）中的血流动力学和力学获益尚未得到充分探索。
目的： 研究人员旨在评估LBBAP在HFpEF人群中的血流动力学和力学应答。
方法： 这项队列研究纳入具有起搏适应症的症状性心动过缓并经右心导管检查（RHC）确诊为HFpEF的患者。患者从2个治疗组连续入组：一组仅接受LBBAP，另一组仅接受右心室起搏（RVP）。评估并比较了围手术期右心导管检查和超声心动图结果。主要终点为心力衰竭住院（HFH）和全因死亡的复合终点。
结果： 共纳入201例HFpEF患者，其中RVP组100例，LBBAP组101例。基线特征相似。与RVP相比，LBBAP实现了更好的电学同步性，同时保留了血流动力学和心脏力学功能。在中位随访17.6（13.5，22.5）个月期间，LBBAP在主要终点方面也表现出更好的生存率（RVP组为21.5% vs LBBAP组为9.5%；log-rank P = 0.024），这主要归因于HFH发生率的降低。值得注意的是，LBBAP导致平均PCWP更显著的降低（RVP组为?2.3 [?3.0, 0] mm Hg vs LBBAP组为?4.0 [?4.9, ?1.0] mm Hg；P < 0.001）。多变量Cox模型显示，在LBBAP组中，Δ平均PCWP可预测主要终点发生率（HR [95% CI]：1.525 [1.118, 2.080]；P = 0.011）。
结论： 在HFpEF人群中，与RVP相比，LBBAP更好地保留了心脏功能，并在HFH方面表现出更好的生存率。PCWP的降低可能特征化了LBBAP在HFpEF人群中的应答者。试验注册号：NCT05575557
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是一类以心室舒张功能受损和肺毛细血管楔压（PCWP）升高为特征的心力衰竭亚型，其病理生理核心在于左心室充盈压的异常升高。左束支区域起搏（LBBAP）作为一种新型生理性起搏方式，能够实现心室电学和机械学同步，既往研究已证实其在射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者中的获益。然而，对于HFpEF这一特殊人群，LBBAP的血流动力学和机械学获益尚未被充分探索。现有关于HFpEF的起搏研究多局限于报告心室收缩功能指标（如左心室射血分数LVEF），缺乏对舒张功能和血流动力学的全面评估。由于HFpEF患者常合并症状性心动过缓而需要起搏治疗，且右心室起搏（RVP）可能导致起搏诱导性心肌病，因此明确LBBAP在HFpEF人群中的疗效及其应答者特征具有重要的临床意义。研究人员开展此项研究，旨在通过右心导管检查（RHC）全面评估LBBAP在HFpEF人群中的血流动力学和机械学应答，并与RVP进行比较，以识别LBBAP的应答者并指导临床决策。
二、研究设计与方法概述
本研究为一项前瞻性、比较性、同期队列研究，基于注册临床试验NCT05575557开展。研究人员自2021年9月至2023年9月在上海市第十人民医院心脏中心连续纳入201例患者，其中LBBAP组101例，RVP组100例。纳入标准包括：症状性心动过缓需植入起搏器且预期心室起搏（VP）负荷≥20%；HFA-PEFF评分≥2且经右心导管确诊HFpEF（平均PCWP≥15 mm Hg）；年龄超过18岁。排除标准包括持续性房颤、合并心脏介入治疗、近期心脑血管事件、严重肺部疾病及参与其他临床试验。研究采用的关键技术方法包括：右心导管检查（RHC）用于围手术期血流动力学评估，包括PCWP、肺动脉压、右心室压和右心房压的测量；超声心动图（含斑点追踪成像）用于评估心脏力学功能，包括左心室整体纵向应变（LV GLS）、右心室整体纵向应变（RV GLS）、左心房储备应变（LASr）及E/e’等指标；起搏器程控数据分析用于评估起搏参数和心室起搏负荷。主要终点为全因死亡和心力衰竭住院（HFH）的复合终点。
三、研究结果
1. 基线特征
两组患者的基线人口学特征、病史、用药情况和心脏功能评估均相似。整体人群的中位年龄为78.0（75.0，82.0）岁，女性占比54.2%。两组基线LVEF无显著差异（RVP组54.8% [52.4%，58.3%] vs LBBAP组56.7% [52.5%，59.9%]；P = 0.181），E/e’和左心房容积指数（LAVI）亦无组间差异。
2. 急性血流动力学和力学应答
两种起搏手术均成功完成，并发症发生率相似。LBBAP手术时间更长，辐射暴露更高。但LBBAP实现了更同步的心室传导，表现为更短的起搏QRS间期（RVP组133.3 [100.7，143.8] ms vs LBBAP组112.1 [104.1，122.6] ms；P = 0.016）、QRS间期缩短（ΔQRSd：RVP组14.8 [9.5，27.0] ms vs LBBAP组?8.3 [?14.7，5.9] ms；P < 0.001）以及更短的起搏至左心室激动时间（P-LVAT：RVP组118.1 [104.1，130.9] ms vs LBBAP组72.5 [65.9，81.1] ms；P < 0.001）。LBBAP组中83例达到左束支夺获标准，18例为左心室间隔部起搏（LVSP）。
RHC测量显示，LBBAP更好地保留了每搏量（SV：RVP组51.1 [34.2，59.5] mL vs LBBAP组55.8 [38.2，64.6] mL；P = 0.036）和心输出量（CO：RVP组3.9 [3.3，4.6] L/min vs LBBAP组4.2 [3.6，5.1] L/min；P = 0.040）。值得注意的是，两组PCWP均较术前降低，但LBBAP组降低更为显著，包括v波峰值（RVP组27.0 [24.0，32.0] mm Hg vs LBBAP组26.0 [20.0，30.0] mm Hg；P = 0.007）、a波峰值（RVP组15.0 [12.0，17.0] mm Hg vs LBBAP组13.0 [10.0，15.0] mm Hg；P = 0.002）和平均PCWP（RVP组?2.3 [?3.0，0.0] mm Hg vs LBBAP组?4.0 [?4.9，?1.0] mm Hg；P < 0.001）。
超声心动图显示，LBBAP组更好地保留了心脏功能，表现为左右心室整体纵向应变（GLS）和左心房储备应变的绝对值更高。然而，LVEF和心室径线指标等常规指标的差异未达到统计学显著水平。
3. 预后分析
中位随访17.6（13.5，22.5）个月期间，13例（6.5%）患者失访。LBBAP组主要终点生存率显著优于RVP组（RVP组20/93 [21.5%] vs LBBAP组9/95 [9.5%]；校正P = 0.013），主要归因于HFH发生率的显著降低（RVP组15/93 [15.8%] vs LBBAP组6/95 [6.3%]；log-rank P = 0.020）。但两组全因死亡率的差异未达到统计学显著水平。
次要终点分析显示，LBBAP组在6个月时EQ-5D-5L评分和KCCQ-12评分均优于RVP组，且仅LBBAP组6分钟步行距离得到改善。BNP水平方面，仅RVP组在随访6个月时出现显著升高。随访超声心动图显示LBBAP组心房和心室功能均得到更好的保留。经多重性校正后，仍有13个次要终点保持显著，包括8个RHC指标、3个6个月超声心动图指标和2个症状评分。随访起搏程控显示两组起搏参数（阈值、感知、阻抗）稳定且相当，心房起搏和心室起搏负荷相似。
4. PCWP变化与预后的关系
多变量Cox回归分析显示，在总体人群中，Δ平均PCWP和ΔSVI可预测主要终点。重要的是，在LBBAP组中，Δ平均PCWP是主要终点的唯一独立预测因子（HR [95% CI]：1.454 [1.119-1.927]；P = 0.005）。经Bootstrap验证后，C-index改善至0.760（95% CI：0.674-0.845）。
以Δ平均PCWP = 0为临床切点进行分组，接受LBBAP且PCWP降低（Δ平均PCWP < 0）的患者主要终点生存率显著优于PCWP未降低（Δ平均PCWP ≥ 0）的患者（log-rank P = 0.005）。
5. 亚组分析
在病态窦房结综合征（SSS）人群中，LBBAP组的平均PCWP降低仍显著大于RVP组（RVP组?2.7 [?3.0，0.0] mm Hg vs LBBAP组?4.0 [?4.8，?2.0] mm Hg；P < 0.001），且LBBAP预后更好（log-rank P = 0.048）。在低心率亚组（<70次/分）中，Δ平均PCWP的组间差异仍显著，但在高心率亚组（>70次/分）中差异未达统计学意义。在排除SSS且高VP负荷（>90%）的亚组中，LBBAP同样能降低PCWP（RVP组?2.0 [?3.0，0] mm Hg vs LBBAP组?3.0 [?5.0，0.5] mm Hg；P = 0.023），且PCWP降低的LBBAP患者主要终点和HFH生存率均优于RVP组。LBBP与LVSP亚组间的Δ平均PCWP无显著差异（LBBP组?4.0 [?5.0，?1.0] mm Hg vs LVSP组?4.0 [?4.3，?1.9] mm Hg；P = 0.875），但均显著大于RVP组。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，既往研究虽已证实LBBAP在HFrEF人群中的获益，但LVEF > 40%的患者并不等同于HFpEF人群，其中包含心功能正常的患者。本研究聚焦于经RHC确诊的HFpEF人群，发现LBBAP较RVP显著降低主要复合终点，主要由HFH减少驱动。机制上，LBBAP通过实现同步的双心室激动和从室间隔到游离壁的生理性激动模式，保留了生理性力学和血流动力学。与RVP相比，RVP导致的早期右心室收缩将大量血液提前泵入肺循环，在HFpEF患者非顺应性左心房中引起容量负荷增加，导致左心房压力（v波）升高和心房应变受损，而LBBAP通过生理性激动减轻心房负荷，促进舒张期充盈。PCWP作为左心房压力的直接血流动力学替代指标，量化了HFpEF的核心病理生理缺陷——舒张顺应性受损导致的充盈压升高。本研究发现PCWP的降低是LBBAP在HFpEF人群中应答者的唯一独立预测指标，术后PCWP降低提示患者对LBBAP治疗反应良好。
研究结论为：对于合并症状性心动过缓需要起搏治疗的HFpEF患者，LBBAP可作为RVP的有前景的替代方案。重要的是，PCWP的降低可作为特征化LBBAP在HFpEF人群中应答者的指标。
