致编辑信
我饶有兴致地阅读了Qi等人关于阿柏西普2 mg在采用治疗并延长（T&E）方案下对治疗初诊中国新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）患者的24个月真实世界结果的研究报告引用1。该研究提供了有用的长期真实世界数据，尤其在将纵向OCT变化与功能性结局相关联方面颇具启发性。然而，我认为，在将这些关联推广至个体化治疗选择之前，将基线中央黄斑厚度（CMT）和视网膜下积液（SRF）解释为治疗疗效的预测因子这一解读仍有进一步考量之必要。
首要问题在于，需区分与治疗期间结局相关的因素与预测治疗获益的生物标志物。本回顾性单臂队列中的所有患眼均接受了阿柏西普治疗，但较高的基线CMT和SRF却被描述为治疗疗效的独立预测因子，且研究结论被推广至个体化治疗选择。引用1 当用于描述治疗获益时，预测性生物标志物应识别出可归因于治疗的获益差异，而非仅仅是已治疗患者之间结局的差异；证明这种区别通常需要纳入具有不同治疗暴露的患者，并评估治疗与生物标志物之间的交互作用。引用2 因此，在统一治疗的队列中，现有这些关联提供了有用的预后信息或与治疗反应相关的信息，但它们本身并不能确立CMT或SRF能够识别出阿柏西普的差异化效应。这一区分在临床上意义重大：与阿柏西普治疗后视力改善相关的特征，并不一定是能够识别出比具有另一种表型的可比患者从阿柏西普中获益更多的患者的特征。
反应的定义同样重要。作者将24个月时视力提高至少5个ETDRS字母的患眼归类为"有效"，并使用该二分类结局进行生物标志物分析。引用1 然而，与基线相比的变化和最终视力状况回答的是不同的临床问题。在5年AMD治疗对比试验（CATT）中，较差的基线视力与随后更大的视力增益相关，同时5年时的绝对视力也更差。引用3 这说明nAMD临床实践中一个熟悉的问题：起始视力较差的患眼可能拥有更多的字母增益机会，但不一定达到更好的最终视力结局。最近一项涵盖29份报告、共8863只患眼的荟萃分析强化了这一区分。基线SRF与12个月时视力的正向变化相关，但SRF也与同一时间点绝对视力降低相关。引用4 因此，CMT较高或SRF较多患眼的更大增益可能部分反映了基线的结构和功能差异，包括有更多可测量的改善空间，而非对阿柏西普的差异敏感性。
在此情境下，基线最佳矫正视力（BCVA）值得特别关注。该指标在单因素分析中被考察，但未包含在最终报告的变量中——最终模型纳入了CMT、SRF和高反射点，并对年龄和性别进行了校正。1 在nAMD中，基线视力与随后的增益密切相关；在2年期的CATT分析中，较好的基线视力与随后较少的视力改善显著相关。引用5 在本研究数据集中也可观察到相同方向的趋势，尽管未达到统计学显著性：有效组的基线BCVA在数值上差于无效组（0.79 vs 0.57 logMAR），而基线CMT则明显更大（472.96 vs 293.46 μm）。引用1 这些观察结果并不能确立存在混杂，但它们使难以排除由基线视觉功能造成的残余混杂。在基于视力增益的模型中纳入基线BCVA，将有助于确定CMT和SRF在与起始视力状况无关的情况下是否仍与视力改善相关。
现有的视力数据也允许进行替代分析。24个月时平均BCVA变化报告为?0.15 ± 0.27 logMAR，然而这一连续结局随后被简化为≥5个字母的反应阈值用于预测因子分析。引用1 将连续变量二分类会损失信息并可能降低统计效率，这一问题在仅有37只患眼的队列中更为凸显。引用6 因此，以连续方式对24个月视力变化进行建模，并纳入基线BCVA，可以提供基线OCT特征与功能性反应之间关系的一种互补估计，而无需依赖单一的反应阈值。
病灶表型是另一个具有临床意义的变量。作者指出，已进行基线荧光素血管造影（FA）和吲哚菁绿血管造影（ICGA）以确认诊断并表征病灶形态，但在随后的生物标志物分析中并未报告黄斑新生血管亚型以及息肉样脉络膜血管病变（PCV）的存在情况。引用1 这一点在中国nAMD人群中尤为相关，因为PCV代表一种重要的、临床独特的表型，具有特定的诊断和治疗考量。引用7 由于病灶亚型可能同时影响基线OCT形态和后续治疗过程，因此难以确定CMT和SRF与视力反应之间的关联是否独立于潜在的MNV表型。鉴于ICGA已经获取，对PCV/MNV亚型进行描述性报告将增添有用的临床背景。如果样本量允许，检查这些关联在不同表型间是否一致，可以进一步强化解读，而无需为多变量模型增加不必要的复杂性。
上述考量并不削弱作者24个月真实世界观察的价值，但它们可能有助于细化其解读。使用连续视力变化进行互补分析，纳入基线BCVA，并描述相关病灶表型，将有助于区分基线预后和改善空间与治疗期间观察到的反应。在此之前，较高的CMT和SRF的存在可能更准确地被视为与阿柏西普T&E治疗期间随后视力改善相关的基线特征，而非已确立的阿柏西普特异性疗效预测因子。这一区分可能为评估其未来在个体化nAMD管理中的作用提供更坚实的基础。
利益披露
作者声明在本通信中不存在利益冲突。
