《Antibiotics》：Greener Prescribing: A Quasi-Experimental Study of the Environmental Impact of Metronidazole Dosing Interval Optimization
编辑推荐：
背景：抗菌药物给药是医疗相关废物的主要来源之一。本研究评估了在一个由三家医院组成的医疗系统中，将甲硝唑默认给药频次从每日三次（TID）调整为每日两次（BID）的环境影响。方法：研究人员在一体化医疗系统内开展了一项准实验、非对照间断时间序列（ITS）研究。评估了
背景：抗菌药物给药是医疗相关废物的主要来源之一。本研究评估了在一个由三家医院组成的医疗系统中，将甲硝唑默认给药频次从每日三次（TID）调整为每日两次（BID）的环境影响。方法：研究人员在一体化医疗系统内开展了一项准实验、非对照间断时间序列（ITS）研究。评估了2023年1月至2024年12月期间住院患者口服及静脉注射甲硝唑的使用情况，干预措施于2024年2月1日更改甲硝唑默认给药频次。总体使用量以治疗天数（DOT）/1000住院日（DP）衡量，频次特异性使用量标准化为配发剂量/1000 DP。塑料废物采用EcoRxChoice进行估算，模拟的处置相关二氧化碳当量（CO2e）排放反映了设施特定的焚烧与运输过程。结果：甲硝唑总体使用量保持相似（干预前36.4 DOT/1000 DP vs. 干预后37.2 DOT/1000 DP）。实施干预后，TID使用量较基线下降（?4.41 配发剂量/1000 DP每月；95% CI，?6.02至?2.80；p < 0.001），而BID使用量增加（+1.32 配发剂量/1000 DP每月；95% CI，0.37至2.27；p = 0.007）。平均模拟塑料废物从约200 kg/月降至约164 kg/月。在干预后11个月期间，月度趋势较干预前趋势下降了14.63 kg/月（95% CI，?21.42至?7.83；p < 0.001），模拟处置相关的CO2e减少了351.3 kg。结论：优化抗生素给药频次是一种简单、可扩展的抗菌药物管理策略，在利用已确立的每日两次甲硝唑给药临床非劣效性的同时，与模拟的甲硝唑塑料废物及模拟处置相关排放的减少相关联。
研究背景与问题
抗菌药物是医院中最常处方的药物类别之一，其环境足迹尤为突出。抗菌药物的环境影响不仅体现在药品生产本身的直接效应，还包括通过药物残留污染水源以及下游生态效应，这些可能促进抗菌药物耐药性的选择与传播。此外，每次抗菌药物给药都依赖于一次性产品，如药瓶、注射器、输液管、生理盐水袋、手套和包装材料，这些物料在其生产、运输和处置过程中进一步增加了医疗相关废物和碳排放。鉴于医院中抗菌药物使用量巨大，即便单次给药的环境足迹有相对较小的降低，若大规模实施，也能转化为有意义的医疗废物削减。
传统的抗菌药物管理项目（ASP）主要聚焦于改善临床结局、减少不必要的抗菌药物暴露、限制不良事件和耐药性以及控制成本。然而，近年来，环境可持续性已成为负责任抗菌药物处方的一个新增维度，这从“同一健康”（One Health）视角来看尤为重要，该视角认识到人类、动物和环境健康的相互关联性。将可持续性纳入抗菌药物管理，为在提供高质量患者护理的同时减少医疗服务带来的环境后果提供了契机。
已发表的多数环境管理干预措施集中于停用不必要的治疗或将静脉给药转为口服给药。尽管给药途径优化是一项重要的可持续性策略，但通过减少每日给药次数同样可实现环境效益。每次给药都是一项离散的医疗活动，需要耗费人力，并且根据给药途径的不同，还需使用多种一次性耗材。因此，即使抗菌药物种类、给药途径和总疗程保持不变，减少每日给药次数也可能降低资源消耗和废物产生。
甲硝唑是一种常用于覆盖厌氧菌的抗生素，传统上采用每日三次（TID）给药。然而，新兴证据表明，每日两次（BID）给药在死亡率、临床治愈率和再入院率等结局方面与TID给药相比具有临床非劣效性。既往研究提示，低频次给药还可能提高依从性、减少药物不良反应并降低护理工作量。重要的是，由于BID方案每日所需的给药事件少于TID方案，因此在独立于药物总量的前提下，它减少了每个疗程所消耗的一次性耗材数量，这是给药频次优化减少塑料废物的潜在机制。
在Tufts Medicine医疗系统，药学服务部门实施了一项全系统干预措施，优先对所有成年住院患者采用BID甲硝唑给药方案，但艰难梭菌感染或中枢神经系统感染患者除外，因为针对这些适应症的减频给药证据有限。尽管支持BID给药的证据日益增多，但此类给药频次优化的环境影响尚未被描述。本研究旨在评估一项由药学部门主导的、将住院成年患者甲硝唑给药从TID转为BID的干预措施的环境影响。
研究方法概述
本研究为一项在Tufts Medicine医疗系统内开展的准实验、非对照间断时间序列（ITS）研究。该系统为一整合型医疗体系，包含一家学术三级医疗中心（415张床位）和两家社区医院（445张和234张床位），共计1095张床位。干预措施于2024年2月1日实施，形成了13个月的干预期前阶段和11个月的干预期后阶段。因缺乏未受影响的对照抗生素作为对照序列，故采用了非对照ITS设计。汇总的住院患者口服及静脉甲硝唑使用数据来源于2023年1月1日至2024年12月31日的药房配药系统。住院日（DP）数据提取自国家医疗安全网络抗生素使用与耐药数据库，用于标准化抗菌药物使用量并校正住院人数的变化。
塑料废物估算采用EcoRxChoice工具，该工具是一个由美国感染病药师学会资助的公开网络计算器。研究人员输入研究期间配发的口服和静脉甲硝唑方案，获得每剂塑料废物量，再乘以月度配发量以估算月度总塑料废物量。模拟了设施特定的处置过程，包括在距设施约668英里外的外部焚烧厂进行焚烧，以及通过汽油动力车辆进行运输，排放因子采用2025年美国环境保护局排放因子中心的数据。
研究结果
2.1 甲硝唑使用量的变化：在干预实施前，TID使用量显著上升（每月增加1.77配发剂量/1000 DP；p < 0.001），而BID使用量保持稳定（每月增加0.36配发剂量/1000 DP；p = 0.227）。干预实施后，TID使用量出现了即时的水平下降，降幅为25.83配发剂量/1000 DP（95% CI，?36.96至?14.69；p < 0.0001）。此外，TID使用量的月度趋势较基线趋势下降了4.41配发剂量/1000 DP每月（95% CI，?6.02至?2.80；p < 0.0001）。相应地，BID使用量出现了即时水平增加，增幅为20.06配发剂量/1000 DP（95% CI，13.49至26.62；p < 0.0001）。月度趋势随后较基线趋势额外增加了1.32配发剂量/1000 DP每月（95% CI，0.37至2.27；p = 0.007）。
2.2 塑料废物结局与环境影响：甲硝唑相关的平均塑料废物从干预前的约200 kg/月（标准差51.6）降至干预后的约164 kg/月（标准差24.7）。在干预实施前，塑料废物产生量以每月9.00 kg的速度增加（95% CI，4.83至13.18；p < 0.0001）。ITS分析显示，干预后塑料废物产生量出现了显著的即时减少，降幅为51.03 kg（95% CI，?97.88至?4.17；p = 0.033）。月度趋势随后下降了?14.62 kg/月（95% CI，?21.42至?7.83；p < 0.0001）。独立于ITS分析，基于配药的环境计算显示，在干预后11个月期间，模拟的甲硝唑相关塑料废物累计减少了约130 kg。基于模拟的运输和处置过程，这一减少对应着每年估计351.3 kg CO2e的处置相关温室气体排放削减。在探索性病历审查中，对干预后接受BID甲硝唑治疗的50例患者进行了回顾，在随访期内未发现记录到的感染复发或从BID升级为TID给药的情况。鉴于样本量较小且该评估仅为描述性，这些发现不应被解读为临床安全性或非劣效性的证据。
讨论与结论
讨论总结：实施给药频次干预后，向BID甲硝唑配药的转变与较低的模拟甲硝唑相关塑料废物相关联。甲硝唑总使用量保持相对相似，而给药频次转向BID方案。这些发现丰富了日益增长的文献证据，表明抗菌药物处方和给药方面的相对适度改变可产生有意义的环境效益。虽然本研究仅关注处置废物，但其他研究评估了更广泛的碳足迹估算。本研究的发现突显了抗菌药物管理的一个常被忽视的额外益处——即在已有临床效果之外，还具有减少医疗相关废物和碳排放的潜力。该干预措施的显著特点在于其简单性和可扩展性。在全系统范围内实施计算机医嘱录入系统（CPOE）默认设置变更后，总体配药模式转向BID给药，并与较低的塑料废物相关，且未限制或改变抗生素的选择。这种减少与更少的计划给药和配发剂量相一致，而这预计会减少给药所需的一次性耗材。从“同一健康”视角来审视抗菌药物使用，将环境结局与以患者为中心和经济学的结局相结合，可为抗菌药物管理干预措施提供更全面的评估。抗菌药物管理项目具备独特优势，能够识别出既能维持临床有效性又能降低资源消耗和环境影响的处方干预措施。
研究结论翻译：基于循证证据的抗生素给药频次优化可作为一项潜在的实用、低成本且可扩展的抗菌药物管理策略。在这项非对照间断时间序列分析中，实施BID甲硝唑默认设置与模拟的医疗相关塑料废物及模拟处置相关CO2e排放的减少相关联，同时利用了现有支持BID甲硝唑给药具有可比临床有效性的证据。
