基于心脏结构、功能及临床变量的心内科门诊患者肌少症筛查初步列线图

《International Journal of General Medicine》：A Preliminary Nomogram for Sarcopenia Screening in Cardiology Outpatients Incorporating Cardiac Structure, Function, and Clinical Variables

　　

目的：探讨常规心脏测量与心内科门诊患者肌少症患病之间的关联，并制定一个初步列线图以支持筛查。

设计与方法：这项单中心横断面研究纳入86名年龄≥50岁的成年人。参与者接受了心电图、经胸超声心动图以及采用2019年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS）标准的肌少症评估。多变量逻辑回归采用单变量筛选（p < 0.20）和向后消除法（保留标准 p < 0.10）。内部验证采用1000次bootstrap重采样，预测因子集固定。在探索性敏感性分析中检验了一个三变量模型。

结果：30名参与者（34.9%）存在肌少症。年龄≥65岁（比值比[odds ratio, OR] 6.58，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.83–23.62）、糖尿病（OR 4.68，95% CI 1.38–15.88）和左心室收缩末期内径（left ventricular internal diameter at end-systole, LVID_s；OR 5.36，95% CI 1.01–28.55）异常与肌少症显著相关。E/A比值异常和左心室后壁舒张末期厚度（left ventricular posterior wall thickness at end-diastole, LVPW_d）在p < 0.10标准下被保留，但未达到统计学显著性，仍属探索性发现。表观受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）为0.848，经乐观校正的AUC为0.816。校正后的校准截距和斜率分别为?0.124和0.679；斜率低于1表明存在过拟合。决策曲线分析显示在开发样本中具有正净获益，但未进行乐观校正。

结论：在这项小规模、单中心横断面研究中，年龄较大、糖尿病和LVID_s异常与普遍存在的肌少症相关。经内部评估的五变量列线图仍然是一个初步的筛查支持模型；E/A比值和LVPW_d的发现属于探索性结果。在常规使用前需进行外部验证和临床影响评估。

心血管代谢疾病（cardiometabolic diseases）包括高血压、糖尿病、心房颤动和慢性心力衰竭，随年龄增长日益常见，是老年人群发病和死亡的主要因素。肌少症（sarcopenia）是一种以肌肉质量、力量和身体功能进行性下降为特征的骨骼肌疾病，在心血管代谢疾病患者中患病率可高达20%–70%。尽管两者密切关联，但常规心内科实践中对肌少症的认识和筛查仍不足，常常漏诊。已有SARC-F问卷等筛查工具，但利用常规心电和超声心动图测量进行筛查的价值尚不明确。因此，研究人员开展这项单中心横断面研究，旨在探讨常规心脏测量（心电图和超声心动图）与肌少症患病之间的关系，并开发一个初步列线图（nomogram）以支持心内科门诊的筛查。

该研究在中国台湾南部义大医院（E-Da Hospital）心内科门诊进行，于2021年10月至2022年5月连续筛选年龄≥50岁的成人。排除装有起搏器等植入式设备、无法独立站立或行走以及肢体截肢者。初步筛查102人，因缺超声数据14人、临床资料不全2人，最终纳入86人。所有参与者均接受12导联心电图（electrocardiography）、经胸超声心动图（transthoracic echocardiography）和2019年亚洲肌少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS）标准评估。肌少症定义为低四肢骨骼肌质量（appendicular skeletal muscle mass, ASM）合并低握力或低身体功能。ASM采用多频生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis）测量，握力采用Jamar液压测力计，身体功能采用五次起坐试验（≥12秒为差）。心电图参数包括心率、PR间期、RR间期、QT间期和QRS时限，QT_c按Bazett公式计算。超声心动图参数包括左心室收缩末期内径（LVID_s）、舒张末期内径（LVID_d）、室间隔厚度（IVS_d）、左心室后壁舒张末期厚度（LVPW_d）、左心室射血分数和E/A比值。统计上，先进行单变量筛选（p<0.20），再进入多变量logistic回归，采用向后逐步消除保留p<0.10的变量。内部验证使用1000次bootstrap重采样，预测因子集固定，并评估区分度（AUC）、校准曲线和决策曲线。

**研究人群与肌少症患病率**
描述性分析显示，86名研究对象平均年龄64.6岁（标准差9.4），57.0%为男性。按AWGS 2019标准，肌少症患病率为34.9%（30/86），男性与女性分别为34.7%和35.1%，差异无统计学意义（p=0.966）。肌少症患者中83.3%年龄≥65岁，明显高于非肌少症组的37.5%。

**与肌少症相关的因素**
单变量分析筛选出11个p<0.20的变量。由于卒中零细胞未进入多变量模型。最终多变量模型保留5个变量：年龄≥65岁（OR=6.58，95%CI 1.83–23.62）、糖尿病（OR=4.68，95%CI 1.38–15.88）、LVID_s异常（OR=5.36，95%CI 1.01–28.55）显著增加肌少症风险；E/A比值异常（OR=4.35，95%CI 0.84–22.54）和LVPW_d异常（OR=0.15，95%CI 0.02–1.13）在p<0.10标准下保留，但未达p<0.05，视为探索性。LVID_s异常仅10人（11.6%），LVPW_d异常14人（16.3%），导致估计不精确。

**列线图的开发与内部评估**
基于五个保留变量构建列线图。表观AUC为0.848（95%CI 0.758–0.924），乐观校正AUC为0.816。校正校准截距和斜率分别为?0.124和0.679，斜率<1提示过拟合。探索性三变量模型（仅三个显著变量）的校正AUC为0.813，校正斜率0.882，表明额外两变量的判别增益有限。

**探索性决策曲线分析**
在阈值概率0.10–0.80范围内，列线图在开发样本中显示正净获益，但未经乐观校正，不能证明临床有效性。

讨论部分指出，本研究肌少症患病率与既往心血管人群报告相近，如SICA-HF研究约20%、住院心血管老年患者约29.7%、荟萃分析约35%。年龄增长和糖尿病与肌少症的关联支持已有证据，但本研究为横断面设计，不能确立因果。LVID_s异常与肌少症的正向关联可能与心室扩大和收缩功能受损导致骨骼肌灌注不足有关，但机制未直接评估。E/A比值异常和LVPW_d异常的发现不稳定，LVPW_d方向甚至与预期相反，可能为偶然。局限性包括样本量小、单中心、仅有30个事件、变量二值化、未进行外部验证、未调整营养、身体活动、心衰表型等混杂因素，以及排除部分患者可能造成选择偏倚。结论：在这项小规模、单中心横断面研究中，34.9%的心内科门诊患者存在肌少症。年龄≥65岁、糖尿病和LVID_s异常与肌少症患病显著相关；E/A比值和LVPW_d仍为探索性。该五变量列线图经内部评估，仅为初步筛查支持模型，不能替代正式AWGS评估，也不意味着预后预测或因果推断。常规使用前必须进行外部验证和临床影响评估。