《JAC-Antimicrobial Resistance》：Impact of a multifaceted intervention programme on antibiotic prescribing in out-of-hours primary care in five European countries: secondary analyses of the HAPPY PATIENT project
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**背景** 抗菌药物耐药性是一项重大的全球健康威胁，其主要驱动因素为抗生素的过度使用与不合理使用。由于大多数抗生素在医院之外开具，初级保健中的干预措施对于减少抗生素使用至关重要。本研究旨在调查在多方面干预前后，非工作时间诊所收治的呼吸道感染（respirat
**背景** 抗菌药物耐药性是一项重大的全球健康威胁，其主要驱动因素为抗生素的过度使用与不合理使用。由于大多数抗生素在医院之外开具，初级保健中的干预措施对于减少抗生素使用至关重要。本研究旨在调查在多方面干预前后，非工作时间诊所收治的呼吸道感染（respiratory tract infection, RTI）和泌尿道感染（urinary tract infection, UTI）的诊断编码与抗生素处方情况。
**方法** 研究采用审计与反馈方法，对欧洲五家非工作时间诊所在多方面干预前后的处方数据进行分析。干预措施包括：向处方者提供审计报告与反馈、参与研讨会、沟通与电子学习课程，以及向患者发放信息材料。
**结果** 共有67名医生参与，第一阶段记录了1786个病例，第二阶段记录了1820个病例。普通感冒/流感是最常见的诊断，从第一阶段的19.4%（95% CI 18–21）上升至第二阶段的28.7%（95% CI 27–31）。COVID-19病例下降65.7%（P < 0.001），而咽扁桃体炎增加31.7%（P = 0.001）。干预未改变RTI的总体抗生素处方率（49.3%对48.7%，P = 0.748），超过四分之三的RTI处方被判定为不必要或不适当。对于UTI，一线抗生素的使用从70.0%显著增加至79.5%（P = 0.027）。
**结论** 尽管干预未使抗生素处方总量出现统计学显著性下降，但该研究为哪些RTI可能接受不适当的抗生素治疗提供了重要见解。积极的一面是，UTI一线抗生素的使用显著增加。
**研究背景与问题**
抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）已成为全球公共卫生领域的重大威胁，而抗生素的过度使用与不合理使用是驱动耐药性产生的主要因素。大量抗生素处方开具于医院之外的初级保健机构，因此初级保健中的抗生素管理（antimicrobial stewardship）措施对于遏制耐药性蔓延至关重要。非工作时间（out-of-hours, OOH）初级保健是医疗服务体系的重要组成部分，患者因急性呼吸道感染（respiratory tract infections, RTIs）和泌尿道感染（urinary tract infections, UTIs）就诊的频率很高。RTIs通常具有自限性，抗生素治疗获益有限，而UTIs虽需抗生素治疗，但应优先选用窄谱一线药物。既往研究表明，多方面干预措施比单一干预更有效，但针对OOH环境的多国干预研究仍较为匮乏。奥登塞审计项目（Audit Project Odense, APO）是一种基于审计与反馈的国际公认质量改进方法。健康联盟合理处方与以患者为中心的抗生素效益项目（Health Alliance for Prudent Prescribing and Yield of Antibiotics in a patient-centred Perspective, HAPPY PATIENT）首次在法国、希腊、立陶宛、波兰和西班牙五国的OOH初级保健中应用APO方法，评估其对RTIs和UTIs抗生素处方的影响。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项前瞻性、非随机、多方面干预研究，旨在深入分析基于APO方法的干预措施如何影响五个欧洲国家OOH医疗环境中常见感染的诊断编码和抗生素治疗。研究共纳入67名在两个登记期均参与的医生，第一阶段（2022年2月至4月）登记1786例，第二阶段（2023年2月至4月）登记1820例。主要结局为是否开具抗生素处方，并依据各国指南将抗生素分为一线和二线药物。研究采用广义估计方程（generalized estimating equations, GEEs）进行统计分析，以医生为聚类变量，调整患者年龄和诊断构成。结果显示，干预未显著降低RTIs的总体抗生素处方率（49.3%对48.7%，P = 0.748），但UTIs的一线抗生素使用率从70.0%显著增至79.5%（P = 0.027）。研究表明，OOH环境中RTIs的抗生素处方仍存在大量不必要或不合理用药，未来干预应更加明确地界定可安全无需抗生素处理的临床情景。
**关键技术与方法**
本研究采用的主要技术方法包括：①基于APO方法的标准化纸质登记表，记录患者年龄、性别、症状持续时间、临床发现、床旁检测（point-of-care tests, POCTs）使用、诊断、抗生素处方类型及住院转归；②审计与反馈干预，包括个体化处方报告、同行反馈和小组讨论；③研讨会、沟通技能培训、电子学习平台及患者教育材料发放；④采用GEEs进行统计分析，以医生为聚类变量，调整年龄和诊断因素；⑤不必要抗生素处方的判定采用研究专属算法，依据各国指南将二线抗生素定义为不适当。研究样本来自法国、希腊、立陶宛、波兰和西班牙五国的OOH诊所。
**研究结果与结论**
**参与者特征与诊断分布变化**
两个登记期共纳入3606例患者。最常见的诊断均为普通感冒/流感，其比例从19.4%显著升至28.7%（P < 0.001）。COVID-19病例显著减少65.7%（P < 0.001），而急性咽扁桃体炎增加31.7%（P = 0.001）。住院率在第二阶段显著降低30.1%（P < 0.001），其中肺炎住院率从71.9%降至56.4%（P = 0.003），COVID-19住院率从40.7%降至18.0%（P < 0.001）。
**呼吸道感染抗生素处方分析**
共2499例患者被诊断为RTIs。校正年龄和诊断后，干预前后RTIs抗生素处方率无显著差异（OR = 1.06；95% CI 0.74–1.55；P = 0.764）。诊断是处方行为的强预测因素，与普通感冒/流感相比，所有其他诊断的处方概率均显著升高。分诊断分析显示，COVID-19的处方率在干预后显著下降（OR = 6.80；95% CI 2.35–19.65；P < 0.001），而肺炎的处方率显著上升（OR = 0.21；95% CI 0.10–0.46；P < 0.001）。总体上，88%的RTI抗生素处方被判定为可能不必要或不适当。在急性咽扁桃体炎患者中，接受处方者的CENTOR标准评分总和从2.58升至2.82（P = 0.024），但仍有19.2%的患者仅满足0或1项标准。急性中耳炎和鼻窦炎患者中，症状持续时间过短和症状负担轻是处方被判定为不必要的的主要原因。
**泌尿道感染抗生素处方分析**
共592例患者被诊断为膀胱炎或肾盂肾炎。干预后，接受尿试纸检测的患者比例从66.2%显著增至80.0%（P = 0.002），膀胱炎患者的一线抗生素使用率从70.0%显著增至79.5%（P = 0.027）。肾盂肾炎患者的一线抗生素使用率从2.2%升至7.7%，但差异未达统计学显著性（P = 0.081）。
**讨论与结论**
研究发现，多方面干预未能显著降低RTIs的总体抗生素处方率，但显著提高了膀胱炎的一线抗生素使用率。干预后诊断分布的变化受到COVID-19疫情消退及A族链球菌感染上升等外部流行病学因素影响。OOH环境中医生构成复杂、轮换频繁，干预效果可能受到常规工作场所处方文化的制约。研究人员指出，OOH环境中抗生素处方的改善需要持续努力，且全科医疗中取得的改进可能逐步影响OOH处方行为。研究结论强调，未来干预应更清晰地界定可安全免除抗生素的临床情景，并加强与当地文化和组织情境的契合。
