术前肌少症对膀胱癌根治性膀胱切除术患者生存期及围手术期结局的影响

《Clinical Genitourinary Cancer》：Impact of Preoperative Sarcopenia on Survival and Perioperative Outcomes After Radical Cystectomy for Bladder Cancer

　　

肌少症（sarcopenia）被定义为一种进行性、全身性的骨骼肌疾病，主要通过低肌力识别，并以低肌量或低肌质确认，低体能表现提示重度肌少症。在肿瘤学领域，常规分期计算机断层扫描（CT）允许对肌量进行机会性评估，通常以第三腰椎（L3）水平的骨骼肌指数（SMI）表示，该指标与全身肌量相关。由于仅反映肌量，低SMI（即影像学肌少症）被视为生理储备的客观标志物。然而，CT衍生的肌量阈值尚未明确定义，且已发表的SMI阈值来源于不同的参考人群，其预后价值取决于所应用的阈值。在膀胱癌患者中，何种阈值最为可靠尚未确立。 本研究旨在评估术前CT影像学肌少症对接受根治性膀胱切除术（radical cystectomy）患者的独立预后及围手术期影响。研究于德国慕尼黑大学医院（LMU University Hospital Munich）开展，纳入了2018年9月至2022024年9月期间接受根治性膀胱切除术的320例膀胱尿路上皮癌患者。肌少症依据Prado等人提出的性别特异性阈值定义，即男性SMI <52.4 cm2/m2，女性SMI <38.5 cm2/m2。主要终点为总生存期（OS），次要终点包括主要术后并发症（Clavien-Dindo分级≥3）、重症监护室（ICU）入住、住院时间延长（LOS≥25天）等。 在中位随访33.5个月期间，共记录130例死亡（41%）。Kaplan-Meier分析显示，肌少症患者的总生存期显著较差（log-rank p=0.01），中位OS分别为34.2个月（95% CI 29.7–46.8）与64.7个月（95% CI 55.2–未达到），绝对差异约30个月。在多变量Cox回归模型中，肌少症仍与较差的OS独立相关（HR 1.52，95% CI 1.03–2.23，p=0.035）。然而，肌少症与主要术后并发症（OR 1.59，95% CI 0.87–2.95，p=0.1）、ICU入住（OR 1.27，95% CI 0.75–2.14，p=0.4）或住院时间延长（OR 1.10，95% CI 0.64–1.90，p=0.7）无独立关联。敏感性分析显示，当SMI作为连续变量建模时，每降低1 cm2/m2与HR 1.03（95% CI 1.00–1.06，p=0.037）相关；采用Martin等人提出的BMI调整阈值时，关联减弱（HR 1.26，95% CI 0.87–1.81，p=0.2）。 研究人员得出结论，术前CT影像学肌少症与根治性膀胱切除术后较差的总生存期独立相关，肌少症患者的中位生存期缩短约30个月，具有临床意义。这些发现支持在当代欧洲单中心队列中，肌少症在现代化围手术期管理和辅助全身治疗时代的预后相关性。CT-based身体成分评估提供了超越传统BMI等指标的患者脆弱性额外预后信息，但将其纳入常规临床评估能否改善个体风险预测，尚需在前瞻性、多维模型中验证。

论文解读：术前肌少症对膀胱癌根治性膀胱切除术患者生存及围手术期结局的影响

一、研究背景与目的

膀胱癌是全球十大常见恶性肿瘤之一，每年新发病例超过60万例，死亡约22万例。根治性膀胱切除术（radical cystectomy）伴盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性及极高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，但长期预后仍有限，5年总生存率（OS）约为50–60%。传统的预后参数，包括临床病理特征和合并症指数，虽能提供重要信息，但无法充分反映个体患者的身体组成和生理储备。

肌少症（sarcopenia）被定义为进行性、全身性的骨骼肌疾病，主要通过低肌力识别，并以低肌量或低肌质确认。在肿瘤学实践中，常规分期计算机断层扫描（CT）允许机会性评估肌量，通常以第三腰椎（L3）水平的骨骼肌指数（SMI）表示。然而，CT衍生肌量的截断值尚未明确定义，已发表的SMI阈值来源于不同参考人群，其预后价值取决于所应用的阈值。在膀胱癌患者中，何种阈值最可靠尚未确立。

尽管已有证据将肌少症与不良肿瘤结局相关联，但大多数数据来源于亚洲和北美人群，当代欧洲队列数据仍有限。此外，在单一现代队列中综合评估肌少症与长期生存及多种围手术期结局的关系尚未得到全面评估。因此，本研究旨在评估术前CT影像学肌少症对接受根治性膀胱切除术患者的独立预后及围手术期影响。

二、主要技术方法

本研究为回顾性单中心队列研究，在德国慕尼黑大学医院开展，遵循STROBE指南。纳入2018年9月至2024年9月期间接受根治性膀胱切除术的320例膀胱尿路上皮癌患者。肌少症评估采用Horos软件（版本3.3.6）在L3水平测量骨骼肌面积（SMA），取椎体上、下三分之一处两次测量的平均值，计算SMI（cm2/m2）。肌少症依据Prado等人提出的性别特异性阈值定义（男性SMI <52.4 cm2/m2，女性SMI <38.5 cm2/m2）。统计分析包括Kaplan-Meier法、log-rank检验、Cox比例风险回归及logistic回归，并进行了多种敏感性分析。

三、研究结果

研究人群与基线特征： 320例患者中159例（50%）被分类为肌少症。肌少症患者年龄更大（中位75岁 vs. 68岁，p<0.001）、男性比例更高（87% vs. 66%，p<0.001）、BMI更低（中位24.3 vs. 26.9 kg/m2，p<0.001），且身高更高（中位1.77 vs. 1.71 m，p<0.001）。肌少症患者术前血红蛋白水平较低（12.4 vs. 13.3 g/dL，p=0.01），更常接受回肠通道术（78% vs. 61%，p=0.003）和辅助化疗（25% vs. 13%，p=0.007）。两组在肿瘤分期、淋巴结状态、淋巴血管侵犯、切缘状态等方面无显著差异。

总生存期： 中位随访33.5个月，130例死亡（41%）。Kaplan-Meier分析显示肌少症患者OS显著较差（log-rank p=0.01），中位OS分别为34.2个月与64.7个月，绝对差异约30个月。单变量Cox回归中，肌少症与较差OS相关（HR 1.57，95% CI 1.11–2.23，p=0.01）。在多变量模型中，肌少症仍独立相关（HR 1.52，95% CI 1.03–2.23，p=0.035）。其他独立预测因素包括ECOG PS≥2（HR 2.27）、病理T3期（HR 2.32）和T4期（HR 3.12），而较高血红蛋白与改善的OS相关（HR 0.84）。

敏感性分析： 额外调整CRP后，肌少症与OS的关联基本不变（HR 1.56，p=0.026）。SMI作为连续变量时，每降低1 cm2/m2与HR 1.03相关（p=0.037）。采用Martin等人提出的BMI调整阈值时，关联减弱（HR 1.26，p=0.2）。加入肌少症未显著改善模型区分度（C-index 0.766 vs. 0.764）。

围手术期结局： 任何术后并发症发生率为37%，主要并发症（Clavien-Dindo≥3）为23%，两组间无显著差异。ICU入住率在肌少症患者中数值较高（39% vs. 29%，p=0.064），但非肌少症患者中ICU停留>2晚的比例反而更高（27% vs. 8.2%，p=0.02）。中位住院时间为20.0天，两组无显著差异。30天和90天死亡率分别为1.6%和5.0%，无组间差异。

围手术期结局的预测因素： 多变量模型中，肌少症与主要并发症（OR 1.59，p=0.1）、ICU入住（OR 1.27，p=0.4）或住院时间延长（OR 1.10，p=0.7）无独立关联。较高BMI（OR 1.12）和切缘阳性（OR 2.04）是主要并发症的独立预测因素。ICU入住与年龄（OR 1.03）和肌酐（OR 1.94）独立相关，而较高血红蛋白与较低的ICU入住（OR 0.80）和住院时间延长（OR 0.87）风险相关。

四、讨论与结论

本研究发现肌少症患病率（50%）与近期荟萃分析报告的汇总患病率（49%）一致。肌少症与较差OS的独立关联与既往文献一致，中位生存差异约30个月凸显了其临床相关性。然而，肌少症与围手术期并发症无独立关联，提示其预后价值可能主要限于长期生存而非短期结局。较高BMI和切缘阳性与主要并发症相关，表明这些因素与肌少症可能反映不同维度的风险。

研究优势包括当代欧洲队列、标准化CT测量方案及单中心设计减少变异。局限性包括回顾性设计、单一研究者测量无观察者间变异评估、仅基于CT肌量定义肌少症而无功能指标、肌少症性肥胖评估受限、阈值未在膀胱癌患者中验证、随访期相对较短及新辅助化疗比例较低等。

研究人员得出结论：术前CT影像学肌少症与根治性膀胱切除术后较差的总生存期独立相关，肌少症患者中位生存期缩短约30个月，具有临床意义。CT-based身体成分评估提供了超越传统BMI等指标的患者脆弱性额外预后信息，但其在个体风险预测中的价值尚需前瞻性、多维模型验证。