《Clinical Imaging》：Contrast-enhanced mammography (CEM)-guided biopsies: Initial experience at a tertiary cancer center
编辑推荐：
目的：对比增强乳腺X线摄影（contrast-enhanced mammography, CEM）引导下活检是一种新兴技术，可用数据较少。研究人员旨在确定CEM引导下活检的影像特征及恶性病变的预测因素。方法：经机构审查委员会（IRB）批准并符合《健康保险携带和
目的：对比增强乳腺X线摄影（contrast-enhanced mammography, CEM）引导下活检是一种新兴技术，可用数据较少。研究人员旨在确定CEM引导下活检的影像特征及恶性病变的预测因素。方法：经机构审查委员会（IRB）批准并符合《健康保险携带和责任法案》（HIPAA）的数据库检索确定了2023年1月1日至2024年10月4日期间实施的CEM引导下活检。研究人员回顾了电子病历、影像、手术及病理报告，收集患者人口统计学特征、活检靶标特征及可获得的病理结果，并进行描述性统计分析。结果：研究期间共实施53例CEM引导下活检。患者活检时中位年龄为50岁（范围34–87岁）。活检靶标中位大小为1.2 cm（范围0.4–9.3 cm）。活检靶标包括非肿块强化（non-mass enhancement, NME）（36/53, 67.9%；平均大小1.8 cm，范围0.4–7.0 cm）、肿块（14/53, 26.4%；平均大小1.2 cm，范围0.4–4.3 cm）、不对称（2/53, 3.8%；平均大小2.2 cm，范围0.5–3.8 cm）和结构扭曲（1/53, 1.9%；大小9.3 cm）。15/53（28.3%，95% CI 17.6–41.9%）活检靶标为恶性，4/53（7.5%）为高危病变，34/53（64.2%）为良性。1例高危病变和1例良性不一致活检部位在切除后证实为恶性。术后血肿发生于2例患者，均无需干预。未发现具有统计学意义的恶性预测因素。结论：在本单机构研究中，CEM引导下活检是取样可疑强化乳腺病变的有效技术，约四分之一的病例检出恶性。
**研究背景与问题**
对比增强乳腺X线摄影（CEM）是一种基于双能量成像技术评估肿瘤新生血管的较新影像学方法。既往研究显示，CEM对乳腺癌检出的敏感性与乳腺MRI相当，且具有成本较低、可及性更好、采集速度快、患者接受度高等优势，尤其适用于有MRI禁忌证的患者。CEM的临床应用指征不断扩展，包括评估病变范围、监测新辅助化疗反应、保乳治疗后随访以及高危女性（特别是致密型乳腺）的筛查。尽管CEM的诊断应用已较成熟，但关于CEM引导下活检的操作结局和恶性预测因素的文献仍十分有限。CEM引导下活检是一种新兴技术，用于取样仅在重组碘图像上可见而超声或低能钼靶图像无对应可疑病灶的强化病变。与MRI引导下活检相比，其操作时间更短（平均约15分钟对30–40分钟）、成本更低。目前该技术尚未广泛推广，相关数据稀缺。本研究旨在描述CEM引导下活检的靶标特征（包括病变类型和大小），并评估乳腺密度、诊断性CEM上的背景实质强化（BPE）、近两年乳腺癌病史、既往活检史及绝经状态等因素与恶性结果的关系，同时确定与恶性结果相关的影像特征。
**研究方法概要**
这是一项经IRB批准、符合HIPAA的回顾性队列研究，于某三级癌症中心开展。研究人员通过机构数据库检索，纳入2023年1月1日至2024年10月4日期间连续实施的53次CEM引导下活检（52例患者，其中1例对两个不同靶标间隔15个月行两次活检）。所有CEM图像由经乳腺影像专科培训的放射科医师复核，病变按ACR BI-RADS第5版2022年增补的CEM词典分类。采用9号真空辅助活检装置，患者取坐位，均采用水平进针路径。病理结果来自核心活检及后续手术切除。统计分析使用R软件（4.4.2版）进行单变量逻辑回归，确定各变量与恶性概率的关联，显著性水准设为α=0.05。
**主要研究结果**
**患者与检查特征**：研究期间共完成5311次CEM检查，其中CEM引导下活检占比约1.0%。患者中位年龄50岁（范围34–87岁）。83.0%（44/53）的CEM检查用于高危人群监测。25%（13/53）的患者在近两年内有乳腺癌诊断。90.6%（48/53）有既往活检史。
**靶标特征**：活检靶标中位大小为1.2 cm（范围0.4–9.3 cm）。靶标类型分布为非肿块强化（67.9%）、肿块（26.4%）、不对称（3.8%）和结构扭曲（1.9%）。96%（51/53）靶标在两个投照位上可见，4%仅单投照位可见。乳腺密度分布：几乎全脂肪0%，散在纤维腺体17%，不均质纤维腺体64%，极度致密19%。BPE分布：最小34%，轻度30%，中度32%，显著4%。BPE与绝经状态无显著关联（p=0.08）。
**病理与恶性率**：核心活检病理显示，15/53（28.3%，95% CI 17.6–41.9%）为恶性，4/53（7.5%）为高危病变（包括非典型导管增生、非典型小叶增生及经典型小叶原位癌），34/53（64.2%）为良性。1例高危病变和1例良性不一致病变在手术切除后升级为恶性，最终手术切除恶性率为32.0%（17/53）。单变量逻辑回归分析显示，年龄、靶标中位大小、靶标类型（NME vs. 肿块/不对称/结构扭曲）、既往病理（良性 vs. 恶性）、近两年乳腺癌诊断、乳腺密度及CEM引导下活检前CEM检查次数均非恶性的显著预测因素（p值分别为0.2、0.4、0.7、0.8、0.6、0.7、0.2）。
**并发症与操作相关事件**：术后血肿发生2例（4%），均无需干预。发生夹子移位6例（中位移位10 mm，范围7–50 mm）。无其他并发症（如过敏反应、血管迷走神经反应）。
**讨论与意义**
本研究的恶性检出率（28.3%）与既往文献报道的CEM引导下活检恶性率（22%–66.7%）及本单位MRI引导下活检的25%恶性率相近。该结果对CEM引导下活检的临床咨询具有参考价值。研究支持CEM引导下活检是一种安全、有效的技术，可用于取样无可疑超声或低能钼靶对应的强化病灶。其操作原则与标准立体定向活检相似，包括定位、发射前/后成像、取样及夹子放置。本研究的局限包括单中心回顾性设计、样本量较小、患者群体为三级转诊中心的高危人群（25%近两年内有乳腺癌病史），可能限制结论的推广。此外，操作医师经验不一也需考虑。未来需更大规模、多中心的前瞻性研究验证。
**研究结论**
CEM引导下活检是取样仅在CEM上检出的强化乳腺病变的有效技术。本单中心回顾性研究显示，恶性检出率为28.3%（15/53）。靶标类型、乳腺癌状态和乳腺密度等变量与恶性无显著相关性。随着CEM及CEM引导下活检在临床中的广泛应用，评估影像特征和恶性检出率对于优化诊断准确性和操作效率至关重要。
