局灶性不可逆电穿孔治疗局限性前列腺癌的长期预后：一项扩展随访的前瞻性初步研究结果

《Clinical Genitourinary Cancer》：Long-term outcomes of focal irreversible electroporation for localized prostate cancer: results of a prospective pilot study with extended follow-up

　　

背景：由于诊断技术的进步，前列腺癌（PCa）常在局限性阶段被检出，五年生存率高达99%。根据国际公认的临床指南，根治性前列腺切除术（RP）、放射治疗（RT）、主动监测（AS）和局灶治疗（FT）是中等风险PCa的可行选择。然而，RP和RT后患者可能出现性功能、排尿和肠道功能受损；高达27%的中等风险患者因压力和焦虑而拒绝AS并选择干预。在此背景下，FT为不愿接受AS的选定低风险和中等风险PCa患者提供了一种并发症较少的替代策略。 不可逆电穿孔（IRE）是一种FT类型，通过经会阴电极向前列腺施加超短高压电流脉冲，影响细胞膜离子通透性，破坏渗透稳态并导致细胞凋亡，从而消除靶病灶而无热损伤。IRE的主要优势在于排尿和性功能障碍发生率较低。然而，该方法缺乏强有力的证据基础，少有具有长期肿瘤学结果的前瞻性研究。 本研究旨在前瞻性评估IRE在选定局限性PCa患者中的长期疗效和安全性。研究为一项前瞻性干预性单中心研究，在Sechenov大学泌尿与生殖健康研究所进行，于2018年1月4日至2022年2月3日期间连续纳入23例局限性PCa患者。纳入标准为T1c-T2aN0M0期、前列腺特异性抗原（PSA）<15 ng/ml；排除标准包括ISUP分级>2、前列腺体积>80 cm3、神经源性膀胱、术前尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈硬化或前列腺手术史。低风险PCa患者选自拒绝或不适合AS者。 治疗采用NanoKnife?系统（AngioDynamics Inc.），标准设置，5 mm安全边缘，最多置入六根电极，施加90个连续高压脉冲（1500 V/cm），直流电20至50 A。所有手术由一名具有15年以上前列腺手术经验并接受过局灶IRE专门培训的泌尿外科医生独立完成。术后2天拔除尿道导管，患者于术后2天出院。 随访按方案在术后3、6和12个月进行。3和6个月时患者完成IPSS、QoL和IIEF-5问卷。12个月时安排前列腺MRI（Pi-RADS评估）和前列腺活检。一年后建议每3个月进行PSA检测。五年后通过电话联系患者，评估需要挽救性治疗的进展情况和不良事件。 主要终点为长期随访中的挽救性治疗率。次要终点包括肿瘤学疗效（野内、野外及两种类型复发率以及12个月PSA动态）和功能结局。复发定义为随访活检中检出的任何持续性PCa，分为临床不显著癌（ISUP 1级）和临床显著癌（ISUP 2级及以上）。治疗成功定义为随访活检在消融区内未检出PCa。 研究结果：23例患者平均年龄64±8岁，中位PSA 7 ng/ml（IQR 5.3–7.5），中位前列腺体积41 cm3（IQR 33–59.5）。18/23例为ISUP 1级，5/23例为ISUP 2级。所有手术均顺利，4例患者出现短暂血尿和血精（Clavien-Dindo 1级），无需额外治疗。 23例中19例（82.6%）完成1年随访；15例同时接受MRI和活检，其中3/15无组织学复发且MRI无可疑病灶；6/15有临床不显著癌（ISUP 1），其中3例野内、3例野外；6/15有临床显著复发（3例ISUP 2、1例ISUP 3、2例ISUP 4），其中2例同时野内和野外、4例野外。1年时治疗成功率为10/15（66.7%）。19/23例患者术后3个月中位PSA为4.2 ng/ml，6个月为4.1 ng/ml；10/23例30个月时中位PSA为2.6 ng/ml。 功能结局方面，术后6个月中位Qmax为15 ml/s，IIEF-5评分在3和6个月均保持18，中位IPSS为8，中位QoL在3个月为3、6个月为2。除1例患者出现需每日1片垫的中度压力性尿失禁外，未观察到功能参数变化。 长期随访阶段为2025年8月至10月的电话调查，中位随访期58.5个月（IQR 44.5–76）。与16/23例患者取得电话联系，其中6例（37.5%）未接受额外治疗，10例（62.5%）需要挽救性治疗：1例接受RT，8例接受机器人RP，1例接受RP+RT。中位至挽救性治疗时间为24个月（IQR 17.8–34.5）。挽救性治疗的原因为7例组织学进展和3例PSA升高合并患者意愿。6例RP后组织学显示5例消融区内无复发，1例为ISUP 2级PCa（野内和野外）伴神经周围浸润。随访期间癌症特异性和总生存率为100%。 讨论部分指出，12个月时40%（6/15）的临床显著复发率和长期随访中62.5%（10/16）的挽救性治疗率不应直接等同，因为两者基于不同的评估方法。复发率略高于系统综述报告的范围（2020年0-39%，2025年0-33%），差异可能源于复发定义的方法学差异和随访时间更长。5 mm安全边缘可能促成较高的野内残留或局部复发率。野外复发通常不是“治疗失败”而是“患者选择失败”的结果，即初始治疗时已存在未被检出的同步肿瘤病灶。MRI阴性预测值（NPV）在消融区为88–90%，野外区为80–90%，但MRI敏感性低（最高43%），阳性预测值中等（最高33%），任何可疑发现均需活检证实。研究优势包括前瞻性设计、连续入组、使用验证过的功能结局指标（IPSS、QoL和IIEF-5）以及超过大多数已发表系列的扩展随访（中位58.5个月）。局限性包括样本量小（n=23）、单中心单术者、长期数据通过电话收集、7/23例（30.4%）缺乏长期随访、超过6个月缺乏系统验证的功能评估以及单臂设计。 研究结论：IRE是一种安全的手术，第一年对排尿和性功能无显著影响，后续长期随访（中位58.5个月）未发现患者报告的不良反应或功能恶化。尽管功能预后良好，该队列的肿瘤学控制仍具挑战性，这对本可考虑AS的患者尤为重要。长期随访、基于高分辨率多参数MRI和系统活检的严格患者选择以及消融边缘的优化可能有助于改善结局。

局灶性不可逆电穿孔治疗局限性前列腺癌的长期预后：一项扩展随访的前瞻性初步研究解读

一、研究背景与目的

前列腺癌（PCa）常因诊断技术进步而在局限性阶段被检出，五年生存率高达99%。根据国际指南，根治性前列腺切除术（RP）、放射治疗（RT）、主动监测（AS）和局灶治疗（FT）均为中等风险PCa的可行选择。然而，RP和RT后患者可能出现性功能、排尿和肠道功能受损；AS虽为低风险PCa的首选管理策略，但高达27%的中等风险患者因压力和焦虑拒绝AS，且许多接受AS的患者最终仍转向根治性治疗。在此背景下，FT为不愿接受AS的选定低风险和中等风险PCa患者提供了并发症较少的替代策略。

不可逆电穿孔（IRE）是一种FT类型，通过经会阴电极向前列腺施加超短高压电流脉冲，影响细胞膜离子通透性，破坏渗透稳态并诱导细胞凋亡，从而消除靶病灶而无热损伤。IRE的主要优势在于排尿和性功能障碍发生率较低。然而，该方法缺乏强有力的证据基础，少有具有长期肿瘤学结果的前瞻性研究。本研究旨在前瞻性评估IRE在选定局限性PCa患者中的长期疗效和安全性。

二、研究设计与方法

研究为一项前瞻性干预性单中心研究，在Sechenov大学泌尿与生殖健康研究所进行，于2018年1月4日至2022年2月3日期间连续纳入23例局限性PCa患者。纳入标准为T1c-T2aN0M0期、前列腺特异性抗原（PSA）<15 ng/ml；排除标准包括ISUP分级>2、前列腺体积>80 cm3、神经源性膀胱、术前尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈硬化或前列腺手术史。低风险PCa患者选自拒绝或不适合AS者。所有患者术前接受多参数MRI（mpMRI）联合MRI靶向（融合）和系统前列腺活检。IRE治疗采用NanoKnife?系统（AngioDynamics Inc.），标准设置，5 mm安全边缘，最多置入六根电极，施加90个连续高压脉冲（1500 V/cm），直流电20至50 A。所有手术由一名具有15年以上前列腺手术经验并接受过局灶IRE专门培训的泌尿外科医生独立完成，并有一名技术人员参与验证针位、消融区域和电流。随访按方案在术后3、6和12个月进行，包括IPSS、QoL和IIEF-5问卷、MRI和活检；一年后每3个月进行PSA检测；五年后电话随访评估进展和不良事件。

三、主要研究结果

基线特征与围手术期结果：23例患者平均年龄64±8岁，中位PSA 7 ng/ml（IQR 5.3–7.5），中位前列腺体积41 cm3（IQR 33–59.5）。18/23例为ISUP 1级，5/23例为ISUP 2级。所有手术均顺利，4例患者出现短暂血尿和血精（Clavien-Dindo 1级），无需额外治疗。

1年随访结果：23例中19例（82.6%）完成1年随访；15例同时接受MRI和活检。其中3/15无组织学复发且MRI无可疑病灶；6/15有临床不显著癌（ISUP 1），其中3例野内、3例野外；6/15有临床显著复发（3例ISUP 2、1例ISUP 3、2例ISUP 4），其中2例同时野内和野外、4例野外。值得注意的是，1例患者MRI Pi-RADS评分为2但活检显示ISUP 4，凸显活检的重要性。1年时治疗成功率为10/15（66.7%）。

PSA动态与功能结局：19/23例患者术后3个月中位PSA为4.2 ng/ml（IQR 2.1–6.4），6个月为4.1 ng/ml（IQR 1.8–6.4）；10/23例30个月时中位PSA为2.6 ng/ml（IQR 0.05–5.5），较初始中位PSA 7.3 ng/ml下降。功能方面，术后6个月中位Qmax为15 ml/s（IQR 12.9–17.2），IIEF-5评分在3和6个月均保持18（IQR 13–20），中位IPSS为8（IQR 4–13），中位QoL在3个月为3（IQR 1.5–3）、6个月为2（IQR 2–4）。除1例患者出现需每日1片垫的中度压力性尿失禁外，未观察到功能参数变化。

长期随访结果：第二阶段为2025年8月至10月的电话调查，中位随访期58.5个月（IQR 44.5–76）。与16/23例患者取得联系，其中6例（37.5%）未接受额外治疗，10例（62.5%）需要挽救性治疗：1例接受RT，8例接受机器人RP，1例接受RP+RT。中位至挽救性治疗时间为24个月（IQR 17.8–34.5）。挽救性治疗原因为7例组织学进展（Gleason评分或阳性活检核心比例增加）和3例PSA升高合并患者意愿。6例RP后组织学显示5例消融区内无复发，1例为ISUP 2级PCa（野内和野外）伴神经周围浸润。随访期间癌症特异性和总生存率为100%。

四、讨论与结论

研究显示，12个月时40%（6/15）的临床显著复发率和长期随访中62.5%（10/16）的挽救性治疗率不应直接等同，因为前者基于方案驱动的MRI和活检，后者主要基于电话随访，且部分患者仅因PSA升高和偏好接受挽救治疗。复发率略高于系统综述报告的范围（2020年0-39%，2025年0-33%），差异可能源于复发定义的方法学差异和更长的随访时间。5 mm安全边缘可能促成较高的野内残留或局部复发率；研究假设扩大安全边缘可能改善结果。野外复发通常不是“治疗失败”而是“患者选择失败”的结果，即初始治疗时已存在未被mpMRI检出的同步病灶，这对术前诊断提出了更高要求。MRI阴性预测值（NPV）在消融区为88–90%，野外区为80–90%，但敏感性低（最高43%），阳性预测值中等（最高33%），任何可疑发现均需活检证实。

研究优势包括前瞻性设计、连续入组、使用验证过的功能结局指标（IPSS、QoL和IIEF-5）以及超过大多数已发表系列的扩展随访（中位58.5个月）。局限性包括样本量小（n=23）、单中心单术者、长期数据通过电话收集、7/23例（30.4%）缺乏长期随访、超过6个月缺乏系统验证的功能评估以及单臂设计。

研究结论：IRE是一种安全的手术，第一年对排尿和性功能无显著影响，后续长期随访（中位58.5个月）未发现患者报告的不良反应或功能恶化。尽管功能预后良好，该队列的肿瘤学控制仍具挑战性，这对本可考虑AS的患者尤为重要。长期随访、基于高分辨率mpMRI和系统活检的严格患者选择以及消融边缘的优化可能有助于改善结局。