药物涂层球囊（DCB）与药物洗脱支架（DES）治疗de novo冠状动脉疾病：10项随机对照试验、7832例患者的系统评价与荟萃分析

《eClinicalMedicine》：Drug coated balloons versus drug eluting stents for de novo coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials

　　

背景：药物涂层球囊（DCB）单纯经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在小血管de novo病变中已有确立的证据基础，但近期随机研究已探讨其在更广泛冠状动脉疾病谱中的应用。研究人员系统评价了比较DCB与药物洗脱支架（DES）PCI治疗de novo冠状动脉疾病的随机证据。
方法：本系统评价与荟萃分析按照PRISMA声明进行。检索PubMed、Scopus和Embase，自建库至2026年5月30日，寻找比较DCB与DES PCI治疗de novo冠状动脉疾病的随机试验。主要结局为心血管死亡、心肌梗死（MI）和血运重建。随机效应模型生成比值比（OR）及95%置信区间（CI）。异质性用I²评估，发表偏倚通过漏斗图目视检查评估。偏倚风险用Cochrane RoB2评估。本研究前瞻性注册于PROSPERO（CRD420251167202）。
结果：共识别10项随机对照试验（RCT），包括7832例患者。DCB与DES在心血管死亡[OR 1.06（0.75–1.49），p = 0.76，I² = 0%]或MI[OR 1.02（0.76–1.36），p = 0.91，I² = 0%]方面无显著差异。排除仅小血管试验后，这些发现仍一致。血运重建在所有试验中无差异[OR 1.39（0.88–2.20），p = 0.16，I² = 57%]，但排除仅小血管试验后DCB较高[OR 1.84（1.06–3.19），p = 0.03，I² = 54%]。该发现对排除REC-CAGEFREE I敏感。漏斗图目视检查未提示显著发表偏倚。
解释：DCB和DES策略在所研究的de novo冠状动脉人群中具有可比的心血管死亡和MI发生率。排除仅小血管试验后观察到的较高血运重建率，鉴于研究间异质性和对一项试验的敏感性，需要谨慎解释。需要进一步有足够把握度的RCT并延长随访，以确定DCB策略在大血管和更复杂冠状动脉病变中的疗效。
资助：本研究未获得资助。

研究背景。药物涂层球囊（drug coated balloon, DCB）单纯经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）已在支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）中成为指南推荐策略，但在de novo冠状动脉疾病（原发/新生冠状动脉病变）中的角色仍在探索。小血管de novo病变中，DCB已有随机证据支持其非劣效性，患者水平荟萃分析显示小血管疾病中DCB较药物洗脱支架（drug eluting stent, DES）减少主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE），预期影响未来介入指南。然而，近期之前尚缺乏覆盖全人群de novo冠状动脉疾病的随机数据。注册研究提示DCB在分叉病变、ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）和多支病变等场景有效安全，并有证据支持DCB后生理性血管舒缩功能恢复，但缺少与DES的大型头对头试验。随着两项大型临床试验发表，研究人员开展最新荟萃分析，评估DCB与DES在de novo冠状动脉疾病中的安全性和有效性，关注硬临床终点。该研究发表于《eClinicalMedicine》。

研究人员按PRISMA声明进行系统评价与荟萃分析，检索PubMed、Scopus和Embase自建库至2026年5月30日，纳入比较DCB-only PCI与DES-only PCI治疗de novo冠状动脉疾病的随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）。主要结局为心血管死亡、心肌梗死（myocardial infarction, MI）和血运重建。最终纳入10项RCT、7832例患者。结论显示，DCB与DES策略的心血管死亡和MI发生率相当，排除仅小血管试验后仍一致；血运重建总体无差异，但排除仅小血管试验后DCB较高，且该发现对排除REC-CAGEFREE I敏感。该研究的意义在于提供当代随机证据的综合，提示所研究de novo人群中DCB策略的心血管死亡和MI安全性，同时强调大血管和复杂病变中疗效仍不确定，需更多把握度充足的RCT和更长随访。

技术方法：研究人员采用系统评价与荟萃分析设计，检索PubMed、Scopus和Embase至2026年5月30日；纳入RCT、de novo冠状动脉疾病、DCB-only vs DES-only、第二代及以上DES、任何血管大小、≥12个月随访；排除ISR、hybrid策略和非随机设计。两名研究人员独立筛选和提取数据，第三人解决分歧。采用随机效应模型和逆方差加权，效应量为OR及95%CI；用I²评估异质性，漏斗图评估发表偏倚，Cochrane RoB2评估偏倚风险，GRADE评估证据确定性，并前瞻性注册于PROSPERO（CRD420251167202）。样本队列来源为10项已发表RCT共7832例患者，包括BASKET-SMALL-2、RESTORE-SVD、REVELATION、PICCOLETO II、Yu et al.、Hao et al.、Wang et al.、DISSOLVE SVD、REC-CAGEFREE I和SELUTION De Novo。

研究结果：
研究选择与特征：检索共2948条，去重438条，2510条摘要筛选，29项全文评估，最终10项RCT、7832例患者纳入。4项仅小血管疾病，3项仅急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS），另3项有ACS亚组数据；REC-CAGEFREE I和SELUTION De Novo为大型全人群试验。所有对照均为第二代或更新DES；DCB平台差异大，仅SeQuent Please用于超过1项RCT，SELUTION De Novo是唯一使用sirolimus药物球囊的试验。
偏倚风险与证据确定性：RoB2显示7项研究各域低风险，3项在1–2个域有部分担忧，1项在超过2个域有部分担忧；GRADE对心血管死亡和MI为中等确定性，对靶病变/靶血管血运重建为低确定性；漏斗图目视检查未提示明显不对称。
心血管死亡：所有研究中DCB与DES无显著差异[OR 1.06（0.75–1.49），p=0.76，I²=0%]；排除仅小血管研究仍无差异[OR 1.01（0.68–1.51），p=0.95，I²=0%]；ACS-only分析或排除ACS研究也无差异。
心肌梗死：所有研究无显著差异[OR 1.02（0.76–1.36），p=0.91，I²=0%]；排除仅小血管研究仍无差异[OR 1.06（0.76–1.49），p=0.71，I²=0%]；留一法排除REC-CAGEFREE I或SELUTION De Novo不改变心血管死亡和MI的合并估计。
血运重建：所有研究中靶病变血运重建（target lesion revascularisation, TLR）或靶血管血运重建（target vessel revascularisation, TVR）无显著差异[OR 1.39（0.88–2.20），p=0.16，I²=57%]；排除仅小血管研究后，DCB组显著增加[OR 1.84（1.06–3.19），p=0.03，I²=54%]；但留一法排除REC-CAGEFREE I后差异无显著性。限制于报告TLR的研究结果与主要血运重建分析一致。血管大小亚组交互不显著（p-interaction=0.36）。按随访进行的敏感性分析显示，随访至12个月时DCB的TLR/TVR显著增加，而随访≥24个月时该效应未再观察到。
MACE与ACS人群：在仅设计ACS患者的研究或报告ACS亚组分析的研究中进行探索性分析，MACE无显著差异[OR 1.07（0.79–1.46），p=0.66，I²=0%]。
靶病变血栓：6项研究、7326例患者报告该结局，无统计学差异，但数值上倾向DCB[OR 0.54（0.25–1.17），p=0.12，I²=0%]。
敏感性与质量：排除任一单项研究、唯一sirolimus洗脱球囊试验或偏倚风险有担忧的研究，结果与主要分析大体一致；非小血管研究再血管化点估计数值较高，但正式交互检验不显著。

讨论指出，这是纳入10项RCT、7832例患者的最新综合。主要发现为：无论血管大小，心血管死亡、MI或治疗病变血栓无差异；所有研究血运重建无差异，但排除仅小血管试验后DCB再血管化更高；ACS探索分析中安全性结果也较有利。DCB在de novo冠状动脉疾病中的作用持续演变。小血管中支架金属-动脉比较高，DCB避免永久金属植入，可能保留血管生理、减少慢性炎症刺激、消除机械支架失败风险、便于未来血运重建，并可能缩短双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）时间；大血管则面临不同操作挑战、较低基线再狭窄率和较少DCB证据。REC-CAGEFREE I因DCB组TVR较高未达非劣效，而SELUTION De Novo显示sirolimus洗脱球囊相对当代DES非劣效；两试验设计不同，前者为器械试验并在预扩张和病变准备后随机，后者为策略试验并在病变准备前随机，随访分别为3年和1年。SELUTION De Novo意向治疗分析达非劣效，但符合方案分析未达，需谨慎。DCB技术间不存在类别效应，药物、涂层、药代和临床证据不同。再血管化结局需谨慎解释，因其受临床判断、患者偏好和局部实践影响；限制于TLR的研究结果不变。正在进行的TRANSFORM II、CAGE-FREE III、Reverse等试验将进一步定义DCB-only PCI的作用。局限包括聚合数据、临床和方法学异质性、DCB技术差异、设计差异、12至60个月随访差异、发表偏倚评估受限，以及排除左主干和慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）病变，结果外推受限。
研究结论翻译：对于de novo冠状动脉疾病，DCB与DES-only PCI在心血管死亡、心肌梗死和治疗病变血栓方面事件率相当；在排除仅小血管试验后，基于7832例患者和10项RCT、比较DCB与第二代或更新DES、随访12至60个月，该发现仍然成立。这可能支持DCB在研究病变亚组和所有临床表现中任何血管大小的安全使用。虽然所有研究中TLR无差异，但排除仅小血管试验后靶病变血运重建率较高，支持在选定de novo冠状动脉病变中继续评估DCB-only PCI，但应在DCB技术之间和试验设计存在重要异质性的背景下解释。