《European Journal of Cancer》：Outcomes of CD20-targeting CAR T-cell therapy in patients with advanced melanoma: MB-CART20.1 Melanoma phase I trial
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MB-CART20.1表现出剂量依赖性的扩增，并在DL2剂量下出现了两次剂量限制性毒性（DLTs）。
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MB-CART20.1表现出剂量依赖性的扩增，并在DL2剂量下出现了两次剂量限制性毒性（DLTs）。
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由于风险-收益评估不利，试验提前终止。
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三名患者在6个月时出现疾病控制（SD）。
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最近的免疫检查点抑制剂（ICIs）使用以及CD8? T细胞上TIM3和PD1表达降低与疾病控制相关。
引言
黑色素瘤是一种异质性恶性肿瘤，包含生物学和临床上不同的亚型，如皮肤黑色素瘤（CM）、葡萄膜黑色素瘤（UM）和黏膜黑色素瘤，这些亚型在分子特征、转移模式、治疗选择和临床结果上存在差异。免疫检查点抑制剂（ICIs）彻底改变了晚期CM的治疗格局，使未经治疗患者的10年总生存率（OS）达到了约52% [1]。尽管取得了这些进展，但大多数患者在12-18个月内病情仍会进展，其中40-65%的患者对初始治疗产生耐药性，另有30-40%的患者最终会发展出获得性耐药性 [2]。
对于携带BRAF突变的患者，BRAF和MEK的联合抑制通常能迅速引发具有临床意义的响应。然而，只有35-50%的患者存在可靶向的BRAF改变，且治疗耐药性和复发仍然很常见。在ICIs和靶向治疗失败后，CM的治疗选择非常有限 [3]。
细胞毒性化疗在晚期黑色素瘤中的疗效有限，客观响应率仅为4-12% [4]。间歇性化疗后重新使用ICIs可能会克服初始的ICIs耐药性，使响应率达到19%，疾病控制率达到37% [5]。
在UM中，治疗情况同样具有挑战性，单药或双药ICIs治疗的响应率最高仅为18%，中位生存期仅为11.2个月 [6]。Tebentafusp在符合条件的UM患者中显示出9%的响应率，并将中位生存期从16个月延长至21.7个月 [7]。
因此，尽管黑色素瘤治疗取得了显著进展，但在现有系统治疗失败后，有效的治疗选择仍然有限。这凸显了需要寻找能够克服治疗耐药性的新方法。
一种潜在的治疗弱点可能存在于罕见的肿瘤细胞群体和肿瘤微环境（TME）的成分中。特别是CD20?癌干细胞样细胞（CSCs）以及CD20?肿瘤相关调节性B细胞（B?rg）与治疗耐药性、肿瘤复发和免疫调节有关 [8]。虽然CD20? CSC在黑色素瘤中的作用仍有争议，但大量研究支持肿瘤相关B细胞对包括黑色素瘤在内的实体瘤的生物学特性和治疗敏感性的影响。在这些细胞中，B细胞可能构成肿瘤浸润的重要部分，并促进肿瘤微环境的形成 [9, 10]。这些观察为针对黑色素瘤中的CD20?细胞提供了生物学依据。
早期临床研究表明，抗CD20抗体可能在化疗难治性黑色素瘤中具有抗肿瘤活性 [11, 12]。
嵌合抗原受体（CAR）T细胞通过结合抗原特异性细胞毒性和体内扩增能力及长期持久性，为实体瘤的治疗提供了新的方法 [13]。然而，其疗效受到肿瘤异质性和免疫抑制性TME等因素的限制 [14]。重要的是，临床前研究表明，即使肿瘤主要以抗原阴性为主，通过选择性靶向占肿瘤细胞比例不到2%的CD20?黑色素瘤细胞，过继转移的CD20导向CAR T细胞也能清除已建立的黑色素瘤病灶 [15, 16]。
基于这些发现，我们进行了一项I期试验，以研究MB-CART20.1在标准疗法无效的晚期黑色素瘤患者中的疗效。该试验主要评估了CD20导向CAR T细胞疗法（MB-CART20.1）的可行性、安全性和耐受性，同时将初步的抗肿瘤活性作为次要目标进行评估。
章节摘录
试验设计和纳入标准
这项前瞻性、开放标签、双中心I期试验（NCT03893019；EudraCT 2017-000120-10）研究了不可切除的III期或IV期黑色素瘤患者对MB-CART20.1剂量递增的治疗效果。采用3+3的剂量递增设计，目标剂量分别为1.0×10?（DL1）、1.0×10?（DL2）和1.0×10?（DL3）CAR T细胞/千克体重。
入选患者年龄≥18岁，根据AJCC第8版标准，组织学确诊为不可切除的III期或IV期黑色素瘤。
患者特征和分布
2019年3月至2023年1月期间，共有9名患者在这两个德国站点（科隆大学医院和慕尼黑LMU大学医院）入组（见补充图S1）。其中3名患者接受了DL1剂量（1.0×10? MB-CART20.1细胞/千克体重），4名患者接受了DL2剂量（1.0×10?细胞/千克体重），组成了安全性人群（n=7）。另有2名患者在DL2剂量下接受了不符合规格的产品（0.7×10?和1.1×10?细胞/千克体重），原因是生产偏差。
剂量限制性毒性
在接受DL1剂量的3名患者中未出现DLTs。在DL2剂量下，4名患者中有2名出现了DLTs（见补充表S1）。患者03_DL2因mUM出现4级肝毒性，表现为输注后第16天ALT升高至722 U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高至1402 U/L。该事件被归类为严重不良事件（SAE），并认为与MB-CART20.1有关，但在7天内得到缓解。
第二例DLT发生在患者04_DL2（MUP），表现为3级免疫相关神经毒性综合征（ICANS）。
MB-CART20.1细胞的免疫监测和动力学
鉴于MB-CART20.1在晚期黑色素瘤患者中的剂量依赖性毒性以及CRS和ICANS患者中升高的细胞因子水平，我们评估了MB-CART20.1的细胞动力学（见补充图S2B和S2C）。总体而言，MB-CART20.1的持久性最长可达8周（其中一名患者在DL1剂量下持续了12个月）。为了研究毒性是否与MB-CART20.1的扩增有关，我们比较了不同患者之间的细胞扩增峰值（Cmax）。
临床响应和试验结果
在两个剂量水平下，各有3名患者（02_DL1、01_DL2和04_DL2）病情稳定（SD），其余4名患者的病情进展（PD）。疾病控制并未持久，所有SD患者在MB-CART20.1治疗前的6个月内都接受了双免疫检查点抑制剂（ICI）治疗（见图2B）。
在比较SD和PD患者的MB-CART20.1扩增情况时，我们未观察到差异。
讨论
I期MB-CART20.1黑色素瘤试验证明了MB-CART20.1在晚期黑色素瘤患者中的可行性和体内扩增能力。然而，在DL2剂量下出现的安全性问题（包括两次DLTs和一名患者的复杂事件）以及缺乏持久的临床益处，导致试验提前终止。两次DLTs分别为3级ICANS和4级肝毒性，且发生在MB-CART20.1显著扩增的情况下。
结论
MB-CART20.1黑色素瘤试验显示了CD20导向CAR T细胞在黑色素瘤患者中的显著体内扩增。然而，严重的毒性和缺乏持久的抗肿瘤活性导致了不利的风险-收益比，使得进一步增加剂量和继续试验成为不可能。这些安全问题突显了将CAR T疗法应用于实体瘤所面临的固有挑战，因为实体瘤中肿瘤特异性抗原有限，微环境具有免疫抑制性。
作者贡献
HBW、ST、PG、NKr、SB、PB、DZ、LW、KD、VB、MS、DT、LMH、TH、MSc、NK和MBB共同开展了这项临床研究。HBW、ST、PG、NKr、SB、PB、DZ、LW、KD、VB、MS、DT、LMH、FPA、CS、BN、MSc、NK和MBB参与了项目管理。HBW、SB、FPA、CS、LH、LG、HH、AW、TH和BN负责数据整理、分析和/或可视化。HBW、ST、PG、SB、PB、LH、LG、AW、BN、NK和MBB监督了试验和手稿的准备工作。PB、LH、MA、BN和MBB提供了关键资源。
声明
作者Marion Subklewe是《EJC》的编辑，未参与本文的编辑审查或出版决策。
资助
HBW获得了德国研究基金会（资助编号：555464052）、科隆癌症研究基金会（Stiftung K?lner Krebsforschung）、科隆分子医学中心（CAP36）以及北莱茵-威斯特法伦州文化与科学部（德国）的资助（资助编号005-1901-0038，作为科隆埃森癌症中心的一部分）。该试验由Miltenyi Biomedicine GmbH赞助。
资助方包括Miltenyi Biomedicine GmbH、Miltenyi Biotec B.V. & Co. KG和德国联邦研究部。
CRediT作者贡献声明
Hyatt Balke-Want： 写作 – 初始草稿。 Christine Schubert： 编写 – 审稿与编辑。 Anders Wennborg： 数据整理。 Linda Hanssens： 数据整理。 Sebastian Theurich： 写作 – 初始草稿。 Liang Gao： 数据整理。 Lucie Heinzerling： 研究。 Marion Subklewe： 研究。 Michael von Bergwelt-Baildon： 写作 – 初始草稿。 Dirk Tomsitz： 研究。 Florentine Pia Altefrohne： 写作 – 审稿与编辑。 Nicole Kreuzberg： 研究。 Philipp G?del： 写作 – 初始草稿。
利益冲突声明
作者是该期刊的编辑委员会成员/主编/副主编/客座编辑，未参与本文的编辑审查或出版决策。
致谢
我们感谢患者的参与和支持他们的家人，以及独立数据监测委员会提供的监督和指导。
