乳房切除术后接受与未接受乳房重建的心理健康结局：一项倾向评分匹配分析

《European Journal of Surgical Oncology》：Mental Health Outcomes Following Mastectomy with and without Breast Reconstruction: A Propensity-Matched Analysis

　　

背景：乳房切除术后乳房重建的心理影响仍不明确。研究人员旨在评估乳房重建、重建时机及重建类型与心理健康结局之间的关联。

方法：研究人员使用TriNetX研究网络进行了一项回顾性队列研究，纳入51,422例因乳腺癌接受乳房切除术的患者。患者被分为单纯乳房切除术、植入物重建或自体组织重建队列，并进一步分为即刻重建与延迟重建。心理健康结局通过ICD-10编码和处方记录进行评估。进行了倾向性评分匹配。结局以风险差、风险比和比值比及95%置信区间报告。

结果：匹配后，单纯乳房切除术与抑郁和抗抑郁药使用增加相关（p<0.05）。与植入物重建相比，自体组织重建在1年后抑郁风险降低（p<0.05）。亚组分析证实，即刻植入物重建是风险最高的队列，其抑郁、焦虑、心境障碍、抗抑郁药使用和心理治疗的比率显著升高。种族、婚姻状况和既往心理健康障碍等协变量被发现可显著增加重建后抑郁风险。

结论：延迟自体组织重建在心理健康诊断和医疗资源利用方面的风险最低。

**研究背景与问题**

乳腺癌是全球发病率最高的癌症之一，约每20名女性中就有1人患病。接受乳房切除术的女性虽总体满意度较高，但常面临性功能、女性气质及身体形象方面的困扰。已有研究表明，抑郁和焦虑等心理健康障碍对乳腺癌复发与死亡具有预后价值。既往研究提示，与选择乳房重建的女性相比，仅接受乳房切除术而不行重建的女性可能面临更高的抑郁及其他心理健康障碍风险。乳房重建可通过植入物或自体组织实现，也可分为即刻重建和延迟重建，不同方式各有优劣。然而，乳房重建对心理健康的影响、重建时机及重建类型之间的差异尚不明确。为此，研究人员依托TriNetX研究网络开展了一项回顾性队列研究，纳入51,422例因乳腺癌接受乳房切除术的患者，旨在评估乳房重建及其时机和类型与术后心理健康结局之间的关联，并假设乳房重建可降低术后心理健康诊断及资源使用，且不同重建类型影响不同。

**研究内容与结论**

研究人员将患者分为单纯乳房切除术、植入物重建和自体组织重建队列，并进一步分为即刻与延迟重建。通过倾向性评分匹配控制混杂因素，比较各组术后抑郁、焦虑、心境障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、酒精滥用、性障碍、抗抑郁药使用及心理治疗等结局。研究发现，与单纯乳房切除术相比，乳房重建总体可降低抑郁发生风险；延迟自体组织重建在心理健康诊断和医疗资源利用方面风险最低；即刻植入物重建则是风险最高的队列。该研究为乳房重建的心理获益提供了基于大样本真实世界数据的证据，并对临床重建时机与方式的选择具有指导意义。

**主要关键技术方法**

该研究使用TriNetX研究网络（覆盖30个国家、超过1亿患者的去标识化医疗数据，主要来自美国医疗机构）。通过当前操作术语（CPT）和国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）编码识别患者，并建立单纯乳房切除术、即刻/延迟植入物重建、即刻/延迟自体组织重建队列。采用1:1倾向性评分匹配（Propensity Score Matching）均衡基线特征，并使用逆概率处理加权（IPTW）作为抑郁结局的敏感性分析，由广义增强模型估计多分类倾向评分。同时应用Cox比例风险模型比较组间风险，效应量以风险差、风险比、比值比及95%置信区间报告。

**研究结果**

**重建技术对心理健康结局的影响**

匹配后，单纯乳房切除术组在术后6个月、1年和2年时，单次抑郁发作及复发性重度抑郁障碍的发生风险均显著升高，抗抑郁药使用也更多，心理治疗利用率更高。广泛性焦虑障碍和适应障碍同样显著增加，但创伤后应激障碍和酒精滥用未见显著差异。进一步匹配比较自体组织重建与植入物重建时，两组在抑郁、焦虑及抗抑郁药使用方面无显著差异。由于植入物组中接受即刻重建的比例更高，研究人员额外匹配比较了即刻自体组织重建与即刻植入物重建，发现自体组织重建在1年后与较低的抑郁风险相关。

**与重建后抑郁发展相关的协变量识别**

总体而言，重建可降低抑郁发生率，Cox比例风险模型证实了这一点。协变量分析显示，已婚状态和亚裔与重建后抑郁风险降低相关；既往心境障碍、焦虑障碍、离异状态、白人或黑人种族与抑郁风险增加相关，但已婚状态在所有重建类型中均为保护因素。黑人种族在自体组织重建中并未显著增加抑郁风险。体重指数（BMI）>40 kg/m²与重建后总体及植入物重建后抑郁风险增加相关，但在自体组织重建队列中未观察到该关联。

**重建时机对心理健康结局的影响**

即刻重建队列在术后6个月、1年和2年时抑郁发生率显著高于延迟重建队列，且抗抑郁药处方量更高；适应障碍风险也显著升高。心理治疗在2年时显著增加，广泛性焦虑障碍在1年时显著升高。针对植入物重建的亚组分析显示，即刻植入物重建在各时间点抑郁和适应障碍风险均显著更高，且抗抑郁药使用和心理治疗利用率更高。在自体组织重建亚组中，即刻与延迟队列的抑郁诊断无显著差异，但即刻组抗抑郁药处方量及适应障碍发生率更高。IPTW敏感性分析同样显示即刻重建的抑郁风险总体较高，但即刻自体组织重建与延迟植入物重建相比未呈现显著差异。

**讨论与结论**

术后心理健康障碍显著影响患者生活质量和满意度。本研究发现乳房重建总体可降低抑郁风险，支持重建对心理健康的益处。尽管患者报告结局未显示自体组织重建优于植入物重建，但本研究观察到自体组织重建在1年和2年后抑郁诊断率显著降低，提示其可能更有利于心理健康。既往心理健康疾病是术后抑郁的重要危险因素，这可能与潜在的心理脆弱性有关。黑人种族和肥胖在自体组织重建中未显著增加抑郁风险，而在植入物重建中肥胖与更高的抑郁风险相关，可能与植入物尺寸匹配及并发症率差异有关。即刻重建患者抑郁风险较高，可能源于手术过程更长、癌症诊断后短时间内接受广泛手术和恢复压力。本研究的局限性包括依赖真实世界编码数据、随访不完整及潜在残余混杂。结论认为，乳房重建与较低的术后心理健康诊断和精神药物使用相关；即刻植入物重建的心理健康风险最高，而延迟自体组织重建始终与最低的心理健康诊断和治疗率相关。