在孕期针对情感认知进行干预以预防产后抑郁：一项具有分产次效应的随机对照试验

《European Neuropsychopharmacology》：Targeting affective cognition during pregnancy to prevent postpartum depression: a randomized controlled trial with parity-specific effects

　　**摘要**

产后抑郁症（PPD）全球范围内大约影响了17%的女性，其发生与先前的精神疾病和社会经济劣势有关。新出现的证据表明，在孕期对婴儿信号的处理中存在负面偏见以及对婴儿痛苦的过度反应会增加PPD的风险，因此这些可能是治疗的靶点。这项随机对照试验研究了产前情感认知训练（PACT）是否通过调节高风险孕妇的负面偏见来降低PPD的风险。在280名受试者中，147名高风险孕妇被随机分配到PACT组或常规护理组（CAU）。PACT包括在五周内进行的五次90分钟的个性化训练，结合了计算机化和虚拟现实任务，旨在针对婴儿刺激时的负面认知偏见、注意力偏见、情绪调节和工作记忆。在基线和干预后对情感认知进行了评估；情绪状况在基线、干预后以及产后六周内每周都进行了评定。产后六个月进行了诊断性访谈（Present State Examination）。主要结果是产后六个月内PPD的发生率；次要结果包括产后前六周的抑郁症状和情感认知的变化。有121名（83%）参与者提供了随访数据（PACT组n=54；CAU组n=67）。总体而言，PACT并未显著降低PPD的发生率（p=0.18）或抑郁症状（p=0.31），但提高了对婴儿情绪的积极解读能力（p=0.003）。探索性分析表明，接受PACT的多产妇女的PPD发生率低于接受CAU的妇女（5% vs 35%；OR=0.10，95% CI [0.01–0.92]，p=0.04），并且情感认知也发生了特定的变化。这些探索性发现需要在更大规模的试验中得到验证。

**试验注册**
该试验于2023年9月21日在ClinicalTrials.gov上注册，试验编号为NCT06046456：https://clinicaltrials.gov/study/NCT06046456。

**引言**
产后抑郁症（PPD）是一种严重的精神疾病，全球患病率为17%（Wang等人，2021年）。在有双相情感障碍和复发性抑郁症病史的女性中，这一比例显著更高，达到30–50%（Payne等人，2007年；Viguera等人，2011年）。其他PPD的风险因素包括较低的情感支持、较低的社会经济地位（Hutchens和Kearney，2020年）、对未出生孩子的依恋感较弱（Goecke等人，2012年；Petri等人，2018年）、首次生育以及在之前经历过PPD或分娩创伤的情况下再次生育（Iwata等人，2016年）以及情绪调节困难（Haga等人，2012年）。有PPD风险的孕妇通常会接受预防性药物治疗（Videbech，2021年），但由于可能对胎儿产生有害影响，她们可能会犹豫不决（Dimidjian和Goodman，2014年；Goodman，2009年）。心理干预已被证明可以减轻PPD症状（Bjertrup等人，2025年）。然而，这些干预措施更多侧重于PPD的检测和治疗，而不是预防（Bjertrup等人，2025年），这凸显了在症状出现之前需要采取心理预防策略的必要性。新出现的证据表明，对婴儿信号的负面认知偏见是导致PPD风险的关键机制。我们发现，无论孕期是否有抑郁症状，对婴儿哭声的负面评价越多，预测PPD的风险越高，比值比为3.75（Bjertrup等人，2021a）；我们在一项基于互联网的筛查研究中也得到了类似结果，即对婴儿痛苦的负面反应既预测了PPD的诊断，也预测了产后自报的抑郁症状（Bjertrup等人，2023b）。同样，与过去的心理病理状况无关，对婴儿积极情绪与消极情绪的额叶神经激活程度较低预示着15个月后的抑郁和焦虑症状（Finnegan等人，2021年）。这些发现与更广泛的证据一致，即负面认知偏见是抑郁症的风险和维持因素（Gotlib等人，2004年；Smith等人，2018年）。重要的是，这种负面偏见也会影响照顾行为：在抑郁症缓解的母亲中，对婴儿哭声表现出更多的负面面部表情、优先关注悲伤的婴儿面部以及避免强烈的婴儿情绪与较低的母体敏感性和较差的婴儿发展相关（Bjertrup等人，2021b）。此外，对婴儿刺激的负面认知反应还被证明介导了孕期抑郁症状与产后母亲不良行为（如侵扰性、情绪平淡和敌意）之间的联系（Romero等人，2020年），而这些行为又会影响婴儿的压力调节和情绪发展（Feldman，2007年，2012年；Field，2010年）。孕期的情感调节能力也被发现可以预测产后母亲和婴儿的结果（Leerkes等人，2016年；Sejer等人，2026年）。情绪调节包括对婴儿痛苦的主观反应和生理反应，这两者相互作用：只有在良好的调节下，高反应性才是适应性的，有助于保持警惕而不是不知所措（Joosen等人，2013年；Leerkes等人，2016年）。因此，针对孕期的认知偏见和情绪调节等情感认知过程可能有益于母亲的心理健康和照顾行为。

**方法**
情感认知训练方法显示出初步的改善负面认知和注意力偏见以及提高情绪调节的能力。一项研究发现，注意力偏见修正（ABM）可以减少抑郁症患者对情绪面孔的负面关注，尽管对症状没有影响（Woolridge等人，2021年）。另一项研究发现，认知偏见修正（CBM）可以降低健康母亲对快乐婴儿的感知阈值（Carnegie等人，2016年）。正念、痛苦耐受性和情绪调节训练已被证明可以提高母亲对自己和婴儿的平静、同理心和敏感行为（Potharst等人，2017年），并改善婴儿哭声暴露时大脑网络的功能连接性（Swain等人，2017年）。最后，基于正念的训练可以减少所有精神疾病诊断患者的生理压力反应（Docteur等人，2021年），而工作记忆训练已被证明可以改善情绪调节（Barkus，2020年）。基于这些证据，我们在有PPD风险的孕妇中开展了一项概念验证研究。结果显示，两周的情感认知训练减少了对婴儿痛苦的挫败感，并以更积极的方式改变了她们对婴儿面部的解读，这与较低的PPD症状相关（Bjertrup等人，2023a）。因此，这项RCT旨在研究五周的产前情感认知训练（PACT）是否能够在产后六个月内预防PPD，相比常规护理（CAU）（主要结果）。次要目标是探究该干预是否在孕期改变了情感认知，并减少了产后前六周的抑郁症状。探索性分析调查了该干预对父母对自己婴儿哭声的反应压力和挫败感的影响，以及情感认知变化是否可以预测PPD、产后抑郁症状、父母对婴儿哭声的反应压力和挫败感。我们假设PACT将：（i）降低产后六个月内PPD的发生率，（ii）改变孕期的情绪认知，（iii）减轻产后前六周抑郁症状的严重程度，（iv）情感认知的变化与产后心理健康相关。

**实验程序**
2.1. **研究设计**
该试验是一项平行组、结果评估者盲法的随机对照研究，分配比例为1:1，在丹麦首都地区进行。有PPD风险的孕妇被随机分配到产前情感认知训练组（PACT）或常规护理组（CAU），使用REDCap随机化模块进行。我们根据年龄（30岁以下/以上）和分娩次数（首次生育/多次生育）对随机化进行分层。主要结果是产后六个月内PPD的发生率。该研究符合《赫尔辛基宣言》（世界医学协会，2013年）的要求，并获得了丹麦数据保护机构（P-2022–227）和丹麦首都地区地方伦理委员会（H-22,007,428）的批准。所有参与者均提供了书面知情同意书。该试验在ClinicalTrials.gov上注册（NCT06046456）。

2.2. **参与者与招募**
参与者通过丹麦民事登记（CPR）系统识别，该系统可以识别居住在丹麦首都地区、处于妊娠第二或第三孕期的孕妇。潜在参与者通过安全的全国数字邮箱服务E-Boks接受邀请，96%的丹麦人使用该服务。邀请函中包含一个链接，感兴趣的潜在参与者可以通过该链接提供联系信息并注册信息会议。纳入标准包括妊娠处于第二或第三孕期、年龄≥18岁、能够阅读和说丹麦语，以及（i）对婴儿痛苦的情绪反应存在负面认知偏见（0–100分量表得分>96分）和/或（ii）符合PPD的风险标准（Antenatal Risk Questionnaire，ANRQ），定义为个人有严重精神疾病史、童年情感、身体或性虐待史，或ANRQ总分>23分（Austin等人，2013年）。排除标准包括精神分裂症、人格障碍、当前物质使用障碍，或汉密尔顿抑郁量表-6项（HDRS-6）得分≥9分，表明中度抑郁（Bech等人，2009年）。这一标准确保参与者没有活动性抑郁，符合研究的预防重点设计。

2.3. **程序**
在基线时，所有孕妇接受了关于婴儿刺激的情感认知处理和非情感认知的全面评估（2小时）、抑郁症状的临床评分，以及填写有关对未出生孩子的依恋、与伴侣的情感关系、人口统计信息、临床史和状态及特质焦虑的问卷。根据问卷回答和情感认知处理的结果，孕妇被分类为高风险或低风险组。高风险参与者在基线测试后立即被随机分配到PACT组或CAU组。干预组的参与者在大约五周内完成了总共三到五次个性化训练。干预后，即基线评估约六周后，所有参与者再次完成了情感认知测试，抑郁症状通过研究人员进行的访谈和自我报告重新评估。在预产期后大约一周，参与者收到了关于分娩、婴儿健康和母亲潜在抑郁症状的在线问卷链接。产后六周内，研究人员通过面对面或电话进行诊断性访谈，以评估PPD的存在与否。母亲还完成了关于婴儿哭声时情绪和父母压力的问卷。

2.4. **干预**
PACT干预是一个情感认知训练项目，结合了四个计算机化任务和虚拟现实（VR）练习，旨在针对对婴儿刺激的注意力、解释和情绪调节过程。这些任务旨在吸引并可能改变与母亲功能相关的不同但相互关联的情感神经认知机制。每次训练开始时，都会进行简短的基于VR的自然场景的正念练习，并以“充满爱的善良冥想”结束，在此期间，参与者被引导将温暖和爱的思绪和感觉传递给子宫中的婴儿。在这两个练习之间，参与者完成了五个训练部分：
- **注意力偏见修正（ABM）**旨在提高对婴儿面孔和情绪信号的适应性视觉注意力。眼动追踪提供了实时生物反馈：当参与者的视线偏离婴儿面孔时，屏幕会变红，提示重新定向。
- **认知偏见修正（CBM）**通过反复强化对婴儿表情的积极解释来针对解释偏见。
- **婴儿导向的面部表情训练**，参与者被指导以敏感和明确的方式模仿婴儿的表情。面部表情分析软件提供了关于表情准确性和质量的持续屏幕反馈。
- **情绪调节和基于正念的VR练习**旨在加强对外在婴儿刺激的情绪和生理反应的调节，目的是减少不适应性的过度反应，同时保持照顾相关的警觉性。
- **N-back任务**结合婴儿哭声的干扰因素，旨在培养认知控制和在情绪显著婴儿线索存在的情况下维持目标导向的注意力。
参与者通过在训练间期的指导性反思和家庭练习将这些技能应用到日常生活中。干预的详细信息可以在PACT协议文章中找到（Bjertrup等人，2024年）。对照组的参与者接受了常规护理（CAU），包括标准的孕期护理、定期检查和医疗专业人员的支持，必要时提供额外护理。

2.5. **数据分析与报告**材料：计算机化的测试和训练是在一台运行Windows 11操作系统的桌面PC（Intel Core i7–12700KF）上进行的，该PC配备了一台24英寸显示器以及iMotions软件版本9.0和集成生物感测硬件（iMotions A/S，丹麦哥本哈根）。这些硬件包括眼动追踪（Smart Eye AI-X）[55–57]、皮肤电反应（GSR）和面部表情分析功能（iMotions，2017年）。对于N-back任务，我们使用了一台配备E-prime版本2.0的Lenovo IdeaPad Gaming 15.6英寸笔记本电脑。VR训练和测试场景是与VR公司Khora合作开发的。具体来说，八名4至9个月大的婴儿被使用Insta Titan摄像机拍摄，录像在Premiere Pro中编辑，VR场景则在Unity软件中编程，并通过HTC Vive 2 Eye VR头盔进行基线测试，通过PICO VR头盔进行训练。

2.6. 临床评估、访谈和问卷调查：问卷包括ANRQ（Austin等人，2013年），用于评估产后抑郁（PPD）的风险因素；状态和特质焦虑问卷（STAI-S和-T）（Spielberger，1983年）；感知压力量表（Cohen等人，1983年）；母体产前依恋量表（MAAS）（Kelmanson，2021年；Maas等人，2016年）；亲密关系经历问卷（Brennan等人，1998年）；认知情绪调节问卷（Garnefski和Kraaij，2007年）以及爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）（Smith-Nielsen等人，2018年）。抑郁症状还通过HDRS-6（Bech等人，2009年）进行评估，人格障碍通过标准化人格评估简表（SAPAS）（Hesse和Moran，2010年）进行评估，非情绪认知通过精神病认知障碍筛查（SCIP）（Purdon，2005年）进行评估。六个月后的产后访谈使用了临床神经精神评估计划（SCAN）中的当前状态检查（PSE）部分（Organization，1994年），以评估出生以来的抑郁发作情况。进行诊断访谈的临床医生接受了项目领导的专门培训并得到了持续的监督，以确保评估的有效性和可靠性。母亲在婴儿哭泣时的压力和挫败感通过父母压力量表（Berry和Jones，1995年）和“挫败感”子量表（Leerkes和Qu，2020年）进行评估。

2.7. 样本量：为了确定检测产后抑郁（PPD）临床显著减少所需的样本量，进行了先验功效计算。在我们小组之前的一项研究中，大约50%的高风险孕妇参与者发展为PPD（Bjertrup等人，2021a）。基于这一发生率，试验的设计能够检测到PPD发生率从50%降低到25%。假设双侧α值为0.05和80%的功效，每组需要58名具有完整数据的参与者。考虑到到六个月随访时预计会有高达20%的流失率，计划样本量为每组73名参与者（N=146）。

2.8. 统计分析：使用重复测量方差分析（ANOVAs）检查PACT组和CAU组之间的基线差异（对于连续变量）以及卡方检验（对于分类变量）。对于主要结果，使用逻辑回归分析干预对PPD发病率的影响，以组别作为预测因子。对于缺失的PPD结果，进行了包含50次替代的多重插补分析和两种极端情况分析，将缺失结果分配到相反的组别中。使用线性回归分析了干预对产后抑郁症状（次要结果）、对婴儿哭泣的挫败感和父母压力的影响，以产后EPDS、挫败感和父母压力得分作为因变量（在单独的模型中），并将干预组作为预测因子。为了研究干预对孕期情感认知的影响（次要结果），我们使用线性混合模型（LMM）分析了组别×时间以及组别×时间×情绪水平的交互作用，这些交互作用反映了PACT干预期间针对的四个情感认知方面的具体内容：1）对图像和VR场景中婴儿脸部的视觉注意；2）对婴儿情绪的解读；3）对痛苦婴儿刺激的情绪反应；4）对中性和积极婴儿刺激的积极面部表情。通过平均每个领域内的标准化单项得分来计算领域综合得分（详见补充材料中的各领域变量概述）。LMM包括所有主要效应和交互作用作为固定效应，并为参与者ID设置了随机截距。参数使用受限最大似然（REML）方法估计，LMM分析假设随机缺失数据并使用了所有可用的重复测量数据。通过比较每个随机组别中有和没有产后随访数据的参与者的基线特征来检验这一假设的合理性。对于主要和次要结果，亚组分析检查了干预效果是否在初产妇和经产妇参与者之间存在差异。作为探索性分析，使用线性回归研究了干预对产后抑郁症状的影响，以产后HDRS-6和EPDS作为因变量，组别作为预测因子，并将相应的基线得分作为协变量。最后，出于探索目的，我们研究了干预相关的情感认知变化是否预测了产后抑郁症状、PPD诊断和父母压力。为了减少多重检验并专注于合理的干预机制，这些预测分析仅限于在主要LMM中显示从基线到干预后有变化的情感认知领域、情绪水平和分娩次数组别。具体来说，我们测试了干预后情感认知×组别交互作用是否预测了产后结果，同时调整了相应的基线情感认知领域得分。对于对婴儿痛苦的情绪反应领域，我们还在回归模型中增加了GSR作为调节变量，以捕捉与产后心理健康相关的情绪调节的主观和生理方面。

对于那些在干预后或产后评估中缺失数据的参与者，如果适用，则提供了可用的基线数据。干预效果分析包括了至少接受了三次干预会议的PACT参与者以及CAU参与者（足照暴露分析人群）。模型根据参与者在基线时的临床和社会人口统计变量进行了调整。为了控制LMM主要领域水平分析中的多重检验，使用Benjamini–Hochberg（B-H）假发现率（FDR）程序纠正了组别×时间交互项的p值。在探索性亚组和预测分析中没有应用额外的多重检验校正；这些分析被认为是假设生成的，因此相应地进行了解释。统计分析使用IBM SPSS统计学软件（版本28；IBM公司，纽约阿蒙克）进行。统计显著性设置为α=0.05（双尾）。

3. 结果：
3.1. 基线样本特征：共有147名参与者被随机分为PACT组（N=72）或CAU组（N=75）。足照暴露分析人群包括138名参与者（PACT n=63；CAU n=75）。九名被随机分配到PACT组的参与者在完成至少三次干预会议之前退出，留下63名接受了预定义的最少三次干预会议的参与者。退出的原因包括与怀孕相关的身体或医疗并发症、实际出席障碍以及未提供原因的失访。与完成PACT的参与者相比，提前退出的参与者报告的依恋焦虑和回避行为较低（p值≤0.04），并且对婴儿痛苦视频的反应倾向较低（p=0.07）。在其他人口统计、临床、与怀孕相关、认知或情感认知的基线测量方面没有差异（所有p值>0.10）。在随机组内进行的流失分析显示，有产后随访数据的参与者与没有产后随访数据的参与者之间没有显著的基线差异（PACT p值>0.07；CAU p值>0.15）。138名参与者中有121名（88.3%）提供了主要结果数据：PACT组54名（85.7%），CAU组67名（89.3%）。41名PACT参与者（56.9%）和55名CAU参与者（73.3%）提供了干预后的情感认知数据，56名PACT参与者（77.8%）和56名CAU参与者（74.7%）提供了产后问卷数据，54名PACT参与者（75.0%）和67名CAU参与者（89.3%）提供了六个月后的产后诊断访谈数据（见图1的CONSORT流程图）。

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图1. 数据可用性按时间点显示，而不是严格按照顺序的流失情况，因为一些参与者错过了某个评估，但在 later 时间点提供了数据。未完成的原因按阶段进行了总结。两组的基线特征总体相当。在社会人口统计特征方面，包括年龄、教育年限、就业状况、收入水平和教育程度等方面没有显著的组间差异（所有p值≥0.10）。然而，PACT组中有较少的参与者表示与孩子的父亲同住（90.1% vs. 98.7%，p=0.02）。与怀孕相关的特征也相当，包括纳入时的妊娠周数、分娩次数和生育治疗（所有p值≥0.10）。同样，临床或心理测量方面也没有显著的组间差异（所有p值≥0.13）（见表1）。在情感认知方面，对婴儿痛苦视频的情绪反应、注视、GSR或面部表情方面也没有基线组间差异（所有p值≥0.16）（见表2）。同样，在VR婴儿场景中对婴儿图像或声音的评分、面部表情或对自己的感受的评分，以及对VR婴儿的注视时间方面也没有基线差异（所有p值≥0.10）。在孕期干预后，调整基线后，PACT组参与者的临床评分抑郁症状低于CAU组（HDRS-6：B=0.82，SE=0.36，β=0.22，t(97)=2.28，p=0.025）。对于自我评分症状，没有相应的组间差异（EPDS：B=0.53，SE=0.64，β=0.08，t(78)=0.83，p=0.41）。

表1. 基线时的社会人口统计和临床特征。

表2. 怀孕期间基线T0和随访T1的情感认知领域。对于婴儿痛苦的情绪反应没有显著影响（p = 0.14），或者对快乐婴儿刺激的积极面部表情也没有显著影响（p值 ≥ 0.90）。组别分配并不能显著预测产后抑郁症状（次要结果）（B = 0.72，SE = 0.71，β = 0.11，p = 0.31；R2 = 0.01）（图2B）。然而，在产后六个月时，PACT组对婴儿哭声的沮丧反应趋势较低（PACT组M = 7.3 vs CAU组M = 8.4；B = 0.98，SE = 0.50，β = 0.20，t(93) = 1.96，p = 0.053）。父母的压力在各组之间没有差异（p = 0.56）。下载：下载高分辨率图片（343KB）下载：下载全尺寸图片。图2。条形图显示了（A）产后六个月内产后抑郁症（PPD）的累积发生率，按干预组别和生育次数划分。PACT与多次生育女性的PPD发生率降低有关（5.3% vs 34.6%，OR = 0.10，95% CI [0.01–0.92]，p = 0.04）。（B）产后前六周的平均爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）得分，按干预组别和生育次数划分。误差条代表平均值的标准误差。缩写：PACT = 产前情感认知训练；CAU = 常规护理。下载：下载高分辨率图片（78KB）下载：下载全尺寸图片。图3。图表显示了从基线T0到干预后T1整个样本中PACT对婴儿情绪解读的变化。值为标准化（z）综合得分。误差条代表平均值的标准误差。缩写：PACT = 产前情感认知训练；CAU = 常规护理。

3.3. 探索性亚组分析在多次生育的参与者中，PACT组发生PPD的概率低于CAU组（OR = 0.10，95% CI [0.01–0.92]，p = 0.04）。在初产妇中，PACT对PPD没有显著影响（p = 0.95）。此外，在多次生育的参与者中，对婴儿面部的注视存在显著的组别×时间交互效应（F(1, 370.44) = 6.65，p = 0.01，B-H调整后的p = 0.01）。估计的边际均值表明，CAU组的注视从基线到干预后减少（p = 0.005），但在PACT组中增加但不显著（p = 0.31）（见图4A）。在控制了从基线到干预后的抑郁症状变化后，组别×时间交互效应减弱为趋势水平（F(1, 267.29) = 3.08，p = 0.08），尽管HDRS-6的变化本身并不能预测注视（p = 0.38）。在初产妇中，组别对时间的变化没有显著影响（p值 ≥ 0.54）。在多次生育的参与者中，对婴儿情绪的评分存在显著的组别×时间交互效应（F(1, 401.67) = 7.44，p = 0.01，B-H调整后的p = 0.01），但在初产妇中则没有（p = 0.07）。这种交互效应是由于PACT组在干预后对婴儿情绪的评分更积极所致（p < 0.001）。即使控制了抑郁症状的变化，这种交互效应仍然显著（F(1, 284.02) = 6.22，p = 0.01）。抑郁症状的变化并不是评分的显著预测因子（p = 0.09）。对于对婴儿痛苦的情绪反应，存在显著的组别×时间×生育次数的交互效应（F(1101.51) = 9.71，p = 0.002，B-H调整后的p = 0.01），表明从基线到干预后对婴儿痛苦的情绪反应变化在PACT组和CAU组之间因生育次数而异（见图4B）。后续的边际均值比较显示，在PACT组中，初产妇从基线到干预后的负面情绪反应显著减少（p = 0.02），而在多次生育的参与者或CAU组中未观察到显著变化（p值 ≥ 0.06）。即使控制了抑郁症状的变化，组别×时间×生育次数的交互效应对情绪反应的影响仍然显著（F(1, 94.03) = 12.72，p < 0.001），且抑郁症状的变化本身并不是一个显著的预测因子（p = 0.12）。没有证据表明PACT对对快乐婴儿刺激的积极面部表情有影响（p值 ≥ 0.75）。最后，PACT对多次生育母亲的产后抑郁症状没有影响（p = 0.70）。下载：下载高分辨率图片（292KB）下载：下载全尺寸图片。图4。图表显示了从基线（T0）到干预后（T1）三个情感认知领域的变化。（A）多次生育女性对婴儿面部的视觉注意。（B）初产妇对婴儿痛苦的负面内部情绪反应。值为标准化（z）综合得分。误差条代表平均值的标准误差。缩写：PACT = 产前情感认知训练；CAU = 常规护理。

3.4. 从情感认知变化预测产后抑郁、父母压力和沮丧在多次生育的参与者中，干预后的注意×组别的交互作用显著预测了产后六个月对自己婴儿哭声的沮丧反应（B = ?2.88，SE = 1.34，β = ?0.39，p = 0.04），控制了基线时对婴儿刺激的注意。PACT干预后更多的婴儿导向注意与对自己婴儿哭声的较低沮丧反应相关。从基线到干预后，多次生育参与者对婴儿刺激的注意变化并未显著预测PPD、产后抑郁症状或父母压力（所有p值 ≥ 0.12）。在多次生育的参与者中，从基线到干预后对婴儿刺激的评价变化显示了产后父母压力的趋势水平预测（β = 0.66，p = 0.095），但并未显著预测PPD、产后抑郁症状或沮丧（p值 ≥ 0.53）。对于初产妇，干预后对婴儿痛苦的情绪反应、GSR（皮肤电反应）和干预组的交互作用显著预测了PPD（OR = 34.07，95% CI [1.22, 949.52]，p = 0.04）（见补充图1a）和父母压力（B = 8.02，SE = 3.37，p = 0.02）（见补充图1b），但并未预测产后抑郁症状或沮丧（p值 ≥ 0.64）。模型预测的概率的视觉检查表明，在PACT组中，更负面的情绪反应加上较低的GSR与较低的PPD风险和较低的父母压力相关。相反，在CAU组中，更负面的情绪反应结合低和高的GSR与更高的PPD风险和更高的父母压力相关。

4. 讨论这项随机对照试验（RCT）研究了为期五周的产前情感认知训练（PACT）干预是否能够预防147名没有当前抑郁风险的孕妇的PPD。PACT并未降低产后六个月的PPD发病率（主要结果），或在出生后六周内的产后抑郁症状。情感认知（次要结果）显示，干预对更积极解读婴儿情绪有影响。按生育次数分层的探索性分析表明，干预反应存在特定于生育次数的差异。具体而言，PACT组的多次生育参与者发生PPD的概率显著低于CAU对照组，这些参与者还表现出PACT相关的婴儿导向感知和解释过程的变化。相比之下，初产妇在干预后对婴儿痛苦的情绪反应以及情绪反应与生理唤醒（GSR）的交互作用对PPD和父母压力的后续影响在PACT组和CAU组中有所不同。然而，观察到的多次生育参与者较低的PPD发病率基于一个相对较小的亚组，并且置信区间较宽，且并未伴随着EPDS测量的产后抑郁症状的相应影响。因此，这一发现应被视为提出假设的依据，需要在更大规模、统计功效足够的试验中复制验证。值得注意的是，PACT减少了孕期 clinician 评估的抑郁症状。尽管控制症状变化后，对婴儿导向注意的影响减弱为趋势水平，但对婴儿情绪的解读和对婴儿痛苦的情绪反应的影响仍然显著，表明PACT影响了情感认知，而不仅仅是同时发生的情绪变化。此外，与CAU组相比，PACT组对参与者自己婴儿哭声的沮丧反应趋势较低。

探索性差异在初产妇和多次生育的参与者中表明，PACT可能涉及不同类型的母亲适应机制，这取决于之前的生育经验。在多次生育的参与者中，干预的效果集中在婴儿导向的过程上：干预后对婴儿面部的持续注意和对婴儿情绪表达的更积极解读。在初产妇中，干预似乎影响了他们对婴儿痛苦的内部情绪和生理调节，这两种因素的结合预测了后续的心理健康结果。一种可能的、未经测试的神经生物学解释是，神经影像学证据表明，与怀孕相关的可塑性涉及重叠但不同的社会认知、注意和调节网络（Hoekzema等人，2017，2020；Orchard等人，2023），并且这些适应在不同怀孕间的轨迹不同（Straathof等人，2026）。由于本试验未测量神经机制，这种解释仍然是理论上的，需要在结合行为和神经影像学方法的未来研究中直接验证。特定于生育次数的发现与精准精神病学的议程一致，即根据个体差异匹配干预措施，针对最有可能受益的人群，在机制最可改变的发展窗口进行预防，并针对特定的风险因素进行定制。需要更大的样本系统地检查调节因素（例如生育次数）和中介因素（例如情感认知的变化）对干预反应的影响。当前样本的异质性风险特征可能是干预反应差异的另一个重要来源。参与者是根据精神病学、心理社会和/或情感认知风险因素纳入的，PACT可能对某些风险特征更有效。实际上，我们最近关于PPD心理预防的系统评价表明，在没有严重精神疾病史且社会经济地位中等到高的孕妇中，PACT的预防效果更显著（Bjertrup等人，2025）。当前的样本不足以检查不同风险特征下的效果，但识别这些调节因素可能有助于确定哪些个体最有可能从有针对性的预防中受益。对多次生育参与者选择性临床效果的一种解释是，之前的照顾经验可能使PACT所针对的情感认知变化更容易整合到已经存在的母亲模式中。尽管先前PPD在当前样本中不常见，但这并未解释探索性发现中的特定于生育次数的差异，尽管由于先前PPD的参与者数量较少，无法进行有意义的亚组分析。更大规模的研究应检查先前的围产期心理健康和治疗史是否影响干预反应的不同。初产妇可能在怀孕期间经历了更根本的神经认知和身份层面的适应（Orchard等人，2023），使得针对首次成为母亲的大规模干预更难以检测。初产妇中的机制发现表明，情绪反应与生理唤醒的结合预测了后来的PPD和父母压力，这与理论模型一致，这些模型提出首次成为母亲的过程对情感调节和应激反应提出了特别高的要求（Leerkes等人，2016，2015）。值得注意的是，这与更广泛的文献一致，即母亲的敏感性不取决于对婴儿痛苦的生理反应性的缺失，而取决于唤醒与有效情绪调节的整合（Joosen等人，2013；Leerkes等人，2016）。几个因素可能导致了总体上没有显著效果的观察结果。首先，试验的统计功效不足以检测观察到的效应大小。先验功效计算假设对照组中有50%的PPD发病率，基于我们之前在情感障碍患者中的研究（Bjertrup等人，2021a），并能够检测到从50%降至25%的减少（50%的减少）。CAU对照组观察到的PPD发病率显著低于最初的估计（31.3%），而PACT组的发病率是20.4%，这相当于绝对减少了10.9%（相对减少了大约三分之一），但需要更大的样本才能达到统计显著性。低于预期的基线率可能反映了当前样本中的更广泛风险特征，该样本是通过结合心理社会风险（ANRQ）和负面认知偏见筛选方法招募的，而不是仅限于被诊断为情感障碍的参与者。其次，尽管我们进行了分层随机化，但PACT组的参与者中与孩子父亲共同生活的比例低于CAU组。控制这一点并未改变结论，但确实说明了达到完美平衡组的挑战。第三，干预效果在不同生育次数亚组之间的异质性表明，总体平均治疗效果可能不是PACT潜力的最佳总结。将通过不同机制且可能以不同幅度起作用的参与者合并计算，可能会稀释明显的总体效果。在多次生育的参与者中，干预后更多的婴儿导向注意预测了产后对自己婴儿哭声的较低沮丧反应，将怀孕期间的目标情感认知过程与出生后的育儿相关情绪结果联系起来。在PACT组的初产妇中，对婴儿痛苦的更负面反应结合较低的GSR与降低的PPD风险和较低的父母压力相关，而在CAU组中，更负面的反应与较差的结果相关，无论GSR如何，这与未缓冲的反应一致。这可能反映了PACT参与者中的一个子群体的能力，他们能够主观地感知到婴儿的痛苦，并将其视为令人不快的体验，同时不会因此出现生理上的压倒性反应。然而，PACT并未降低所有初产妇参与者患产后抑郁症（PPD）的发病率，这表明其益处可能主要集中在那些存在情绪调节失调的子群体中，而已经能够适应情绪调节的母亲从中获益较少。鉴于这些结果的置信区间较宽且具有探索性质，它们仍然属于假设生成阶段，需要进一步的验证。总体而言，这些发现仅提供了关于情感认知变化的临床相关性的初步证据。尽管一些干预后的认知指标与随后母亲的结果有关联，但这些关联具有选择性且属于探索性研究，目前尚不清楚情感认知变化达到何种程度才能构成具有临床意义的改善。

需要注意的是几个局限性。首先，该研究缺乏对照组，因此我们无法确定观察到的与分娩次数相关的效应是由计算机化及虚拟现实（VR）为基础的情感认知训练本身引起的，还是由治疗师接触等非特异性因素造成的，或是由于训练任务与日常生活之间的联系所导致的。然而，PACT在特定情感认知领域引起的变化表明，这种效应并非纯粹由非特异性因素引起。其次，样本量较小，限制了我们确定PACT对哪些人、在何时以及通过何种机制最有效的统计能力。与分娩次数相关的发现应被视为假设生成性的，而非确认性的。此外，由于进行了大量探索性分析且未对这些分析进行多重性校正，因此无法排除I型错误的可能性。因此，这些发现需要在独立且样本量足够的研究中进行重复验证。第三，干预中断和随访数据缺失可能引入了偏差。主要分析排除了那些未接受足够干预时间的参与者，因此无法准确估计干预的真正效果；不过，多重插补方法得出的主要结果估计值与基于实际数据的研究结果相似。虽然“随机缺失”假设无法得到验证，也无法排除因数据缺失的参与者之间存在未被观察到的差异而产生的偏差。第四，样本来自丹麦的一个地区，所有参与者都讲丹麦语，并且在社会经济地位上相对优越，这限制了研究结果的普遍性，因为不同人群中PPD的风险和保护因素可能存在差异。第五，本研究并未专门针对有既往或严重精神疾病史的个体进行预防效果评估，因此其结论不能直接应用于这些群体。需要更大规模的研究，并包含根据精神疾病史定义的足够大的亚组，以确定这些群体中的干预反应是否存在差异，并专门探讨产后复发的预防措施。

总之，PACT并未显著降低所有高风险孕妇的PPD发病率。然而，该干预确实改变了某些特定的情感认知过程，包括对婴儿情绪的解读。探索性的、与分娩次数相关的发现表明，初产妇和多产妇在干预反应上可能存在差异，但这些发现仍属于假设生成阶段，需要在更大规模、样本量足够的研究中得到验证。这些发现支持将孕期作为预防干预的合适时机，同时也表明干预效果在不同参与者之间可能并不均匀。进一步研究可能影响干预反应的个体特征，有助于开发更精确的PPD预防方法。

作者声明：
本研究得到了丹麦哥本哈根首都地区心理健康服务研究基金（授权号A182）、首都地区研究基金会（授权号A7164 2021）、Ivan Nielsen基金会和King Christian X基金会的博士后奖学金支持。资助方未参与研究设计、数据收集与分析、报告撰写或论文发表的决定。

作者贡献：
AB是该研究的博士后研究员兼项目负责人，负责研究构思、设计、方案制定、资金申请、数据分析及手稿初稿的撰写。KWM是主要研究者，负责研究设计、监督及结果解释。KR和ST参与了参与者评估和数据收集工作。所有作者对遗址进行了严格审阅和修改，并最终批准了手稿的最终版本。

Anne Bjertrup | Karoline HE Rasmussen | Sille T?rring | Kamilla W Miskowiak
丹麦哥本哈根Frederiksberg医院精神病中心，神经认知与情绪障碍研究组（NEAD Centre）