《Heart & Lung》：Clinical significance of elevated body temperature without infection following removal of VA-ECMO
背景:既往研究已报道静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO)撤机后患者可出现体温升高现象。然而,VA-ECMO撤机后体温升高的临床意义尚不明确。目的:本研究旨在描述心源性休克(cardiogenic shock, CS)患者VA-ECMO撤机后体温升高的特征。方法:研究人员回顾性评估了163例接受VA-ECMO撤机的CS患者,所有患者均无任何感染证据。通过Swan-Ganz导管连续监测血液温度。体温升高定义为VA-ECMO撤机后24小时内最高体温≥38.0 °C。比较体温升高组与无体温升高组患者之间的全因死亡率。结果:58.9%(96/163)的研究对象出现体温升高。体温升高患者的C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平更高(11.1±8.6 vs. 8.5±6.1 mg/dL,p=0.027),同时伴有收缩压和体循环血管阻力降低,以及乳酸水平升高。CRP水平可独立预测体温升高(OR=1.050,95%CI=1.003–1.100,p=0.037)。两组间的全因死亡率无显著差异(30.2% vs. 29.9%,log-rank p=0.983)。然而,在体温升高患者中,体温升高的幅度,尤其是≥1.1 °C,与更高的全因死亡率相关(HR=1.968,95%CI=1.096–3.535,p=0.023)。结论:在需要VA-ECMO支持的CS患者中,58.9%的患者在VA-ECMO撤机后出现体温升高。在体温升高患者中,体温升高的幅度越大,死亡率越高,提示体温可作为无感染征象的CS患者死亡风险分层的潜在标志物。
**论文解读**
**一、研究背景与问题**
静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO)是一种强效的机械循环支持手段,能够稳定心源性休克(cardiogenic shock, CS)患者的血流动力学状态。尽管其临床疗效确切,但多项临床研究表明,VA-ECMO使用后可能激活炎症级联反应,其潜在机制可能与血液进入膜式氧合器有关。这些炎症反应可能削弱VA-ECMO稳定血流动力学的效能,最终可能恶化CS患者的心血管预后。然而,VA-ECMO启动后这些反应是否影响血流动力学指标及临床结局,迄今尚未完全阐明。体温升高是反映炎症反应激活的潜在体征之一。既往个案报告曾观察到1例患者在VA-ECMO撤机后出现显著体温升高,且该患者无明确感染征象,随后该患者因持续性休克而死亡。这一观察提示,VA-ECMO撤机后的体温变化可能与不良临床结局相关。然而,VA-ECMO撤机后体温升高的频率、临床特征及其对预后的影响尚缺乏系统性研究。因此,本研究旨在探讨CS患者VA-ECMO撤机后体温升高的发生率、临床特征及临床结局。
**二、研究设计与方法**
研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究,纳入了2019年1月1日至2024年12月31日期间因CS住院并接受VA-ECMO支持的380例患者。纳入标准为经心血管造影与介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI)SHOCK分期为C、D或E期的CS患者。排除标准包括:VA-ECMO撤机前存在明确感染特征的患者(n=14);未通过Swan-Ganz导管连续监测体温的患者(n=73);难以脱离VA-ECMO的患者(n=130)。最终纳入163例无感染证据的CS患者进行分析。需要说明的是,研究队列中包含22例右心室功能障碍患者。感染判定依据美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)诊断标准,结合体格检查及全身计算机断层扫描(computed tomography, CT)综合评估。VA-ECMO管理方面,撤机前采用目标体温管理,将血液温度调整至36–37 °C。撤机后通过Swan-Ganz导管连续监测血液温度超过24小时。体温升高定义为VA-ECMO撤机后24小时内最高血液温度≥38.0 °C。主要结局为住院后30天全因死亡率。次要结局包括寒战、致死性心律失常、重症监护病房(intensive care unit, ICU)住院时间、中枢神经系统(central nervous system, CNS)损伤及VA-ECMO撤机后新启动连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。
**三、主要研究结果**
**3.1 临床基线特征与体温升高发生率**
研究结果显示,58.9%(96/163)的研究对象在VA-ECMO撤机后出现体温升高。在病因构成方面,体温升高组中瓣膜性心脏病比例较低(12.5% vs. 29.9%,p=0.009),而室性心律失常比例较高(9.4% vs. 1.5%,p=0.048)。体温升高患者接受VA-ECMO支持的时间更长(94 [52–160] vs. 64 [31–128]小时,p=0.012),且联合使用Impella的比例更高(22.9% vs. 9.0%,p=0.021)。值得注意的是,体温升高组患者在VA-ECMO撤机前的C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平显著更高(11.1±8.6 vs. 8.5±6.1 mg/dL,p=0.027)。
**3.2 体温及血流动力学指标的动态变化**
体温升高组患者在VA-ECMO撤机前即表现出更高的基础体温(37.3±0.4 vs. 36.9±0.5 °C,p<0.001),其最高体温也显著更高(38.7±0.5 vs. 37.3±0.5 °C,p<0.001),相应的体温绝对升高幅度更大(1.4±0.6 vs. 0.4±0.5 °C,p<0.001)。值得注意的是,体温升高组中23.0%的患者最高体温超过39 °C,2.1%超过40 °C。在血流动力学方面,体温升高组患者表现出收缩压的显著降低(?4.3±2.0 vs. 5.7±2.9 mmHg,p=0.004),乳酸水平增加(0.1±0.1 vs. ?0.3±0.1 mmol/L,p=0.008),右心房压力升高(0.3±0.4 vs. ?1.1±0.5 mmHg,p=0.032),以及体循环血管阻力的显著降低(?243.7±46.4 vs. ?52.8±63.5 dyne·sec/cm??,p=0.014)。两组间心脏指数无显著差异(2.8±0.8 vs. 2.6±0.6 L/min/m2,p=0.295)。
**3.3 体温升高的相关因素分析**
单因素logistic回归分析显示,VA-ECMO使用时间(OR=1.004,95%CI=1.000–1.008,p=0.046)、VA-ECMO联合Impella使用(OR=3.023,95%CI=1.152–7.927,p=0.025)及CRP水平(OR=1.047,95%CI=1.002–1.093,p=0.040)与体温升高显著相关。多因素分析进一步证实,CRP水平是体温升高的独立相关因素(OR=1.050,95%CI=1.003–1.100,p=0.037)。
**3.4 体温升高与临床结局的关联**
体温升高与30天全因死亡率的关联未达到统计学意义(30.2% vs. 29.9%,log-rank p=0.983)。在次要结局方面,体温升高组寒战发生率更高(30.2% vs. 13.4%,p=0.014),而致死性心律失常(18.8% vs. 9.0%,p=0.115)、CNS损伤(6.3% vs. 4.5%,p=0.738)、CRRT新启动率(22.9% vs. 20.9%,p=0.760)及ICU住院时间(25.0±18.4 vs. 21.1±12.3天,p=0.111)均无显著差异。亚组分析显示,在体温升高患者中,体温升高幅度是30天全因死亡率的独立预测因子(HR=1.968,95%CI=1.096–3.535,p=0.023)。受试者工作特征曲线分析确定体温升高≥1.1 °C为预测体温升高患者死亡风险的最佳截断值。
**3.5 感染评估结果**
对96例体温升高患者均进行了血培养及全身CT检查。结果显示,77.1%(74/96)的患者无感染证据,11.5%(11/96)确诊感染,另有11.5%(11/96)为疑似感染。三组间30天全因死亡率无显著差异(log-rank p=0.254)。
**四、讨论与结论**
本研究发现,在无感染征象的CS患者中,VA-ECMO撤机后体温升高现象十分常见。CRP水平独立预测体温升高,提示炎症活动可能在其中发挥重要作用。现有机制研究表明,VA-ECMO启动后血液与体外循环管路接触可激活一系列凝血和炎症级联反应,释放肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等促炎细胞因子。本研究中撤机前较高的CRP水平提示,炎症活动可能在撤机前即已存在。体温升高伴随的血压下降、体循环血管阻力降低和乳酸水平升高,提示此类患者需要更精细的密集监护管理。更重要的是,在体温升高患者中,体温升高的幅度,尤其是≥1.1 °C,与30天全因死亡率独立相关。这一发现提示,体温变化的幅度可能反映炎症细胞因子爆发性释放的程度,可作为无感染征象CS患者死亡风险分层的潜在标志物。研究人员还指出,新型抗炎治疗如抗白细胞介素-6单克隆抗体Ziltivekimab,可能在调节VA-ECMO相关全身炎症反应方面具有潜在应用价值,未来需要进一步研究验证其临床获益。结论:在无任何明确感染征象的CS患者中,58.9%的患者在VA-ECMO撤机后出现体温升高。撤机后可观察到低血压、体循环血管阻力降低、乳酸及右心房压力升高等血流动力学改变。尽管体温升高本身与死亡率无关,但体温升高幅度较大,尤其是≥1.1 °C,是体温升高患者死亡率升高的相关因素。这些观察结果提示,即使在无活动性感染的情况下,VA-ECMO撤机后的体温变化可作为CS患者30天全因死亡风险分层的潜在标志物。
