《Heart Rhythm》：Practical Approaches to Coronary Venous Ethanol Ablation for Refractory Ventricular Arrhythmias: Technique Selection and Clinical Outcomes
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背景：冠状动脉静脉乙醇消融（coronary venous ethanol ablation，CVEA）是难治性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）的一种有前景的替代疗法；然而，其可及性有限、缺乏指南支持，且操作技术存在异质性
背景：冠状动脉静脉乙醇消融（coronary venous ethanol ablation，CVEA）是难治性室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）的一种有前景的替代疗法；然而，其可及性有限、缺乏指南支持，且操作技术存在异质性。
目的：评估CVEA治疗难治性VAs的急性疗效、安全性及长期结局，并概述CVEA的实用技术。
方法：筛查2017年12月至2025年12月期间在本中心连续接受VA消融的患者；在内膜射频消融（radiofrequency ablation，RFA）失败后实施CVEA。研究人员根据静脉解剖学特征，采用尖端注射、常规双球囊或改良双球囊技术实施CVEA。
结果：在204例连续接受VA消融的患者中，55例对内膜RFA无效。其中，42例冠状静脉电图早于VA起始>20 ms的患者接受了CVEA，包括33例室性早搏（premature ventricular contraction，PVC）和9例室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）。33例PVC患者中32例（97.0%）获得急性成功，所有VT患者均获得急性成功。中位随访1024天期间，22例PVC患者和5例VT患者获得长期成功。未观察到术中发现与长期复发之间存在关联。13例患者发生CVEA相关操作并发症，未报告致死性事件。探索性分析提示，在解剖学选择的病例中，改良双球囊技术结局更佳，且较高乙醇剂量与乙醇相关并发症相关。
结论：在对内膜RFA无效的VAs患者中，CVEA与良好的急性和长期结局相关，且无致死性并发症。技术选择应根据静脉解剖学特征个体化调整，并审慎调整乙醇剂量。
论文解读
一、研究背景与目的
常规内膜射频消融（RFA）对室性心律失常（VAs）的治疗常显不足，尤其当异位灶位于解剖结构复杂的区域时。心外膜途径在存在致密心包粘连、靶点邻近冠状动脉或心外膜脂肪较厚（如左心室（LV）顶部区域）的患者中可能不可行。因此，冠状动脉静脉乙醇消融（CVEA）应运而生，成为一种替代策略。然而，CVEA的可及性有限，缺乏指南支持，且操作流程尚未标准化。本研究旨在评估CVEA在RFA失败的难治性VAs患者中的急性疗效、安全性及长期结局，探索临床与操作变量与长期成功之间的关联，并为尖端注射、常规双球囊及改良双球囊三种技术提供实践指导。
二、研究设计与方法概述
这是一项回顾性单中心队列研究，纳入2017年12月至2025年12月期间在日本名古屋德洲会综合医院连续接受导管消融的VA患者。纳入标准为：内膜RFA无效，且存在早于VA起始>20 ms的合适冠状静脉电图。研究排除了未发现合适冠状静脉分支的患者。研究人员采用尖端注射、常规双球囊或改良双球囊技术实施CVEA，技术选择依据冠状静脉造影、远端激活特征（死端）及靶静脉直径制定算法。主要评估指标包括急性成功率、长期成功率、并发症及术中发现。随访间隔为1–3个月。研究经名古屋德洲会综合医院机构审查委员会批准（TGE02752-016），遵循《赫尔辛基宣言》，所有患者均签署书面知情同意书。
三、主要关键技术方法
研究人员采用带腔的多电极导管（EPstar Fix AIV，日本生命线，东京，日本）进行冠状静脉内标测、导丝导航、对比剂注射及远端静脉通路建立。术中采用三维电解剖标测系统（CARTO或EnSite）配合多极导管进行心内标测。RFA采用灌注尖端消融导管，功率30–40 W，持续60–180 s。CVEA乙醇输注速率<1 mL/min，每次注射间隔1–3分钟。尖端注射技术用于靶点位于末端死端血管的情况；常规双球囊技术用于靶血管直径约≤3 mm的非死端节段；改良双球囊技术采用四腔封堵球囊导管（Selecon MP导管II，泰尔茂，东京，日本），适用于直径>3 mm的较大血管或较长非死端节段。急性成功定义为操作结束时靶VA不可诱导，包括高剂量异丙肾上腺素后快速起搏至250次/分及三磷酸腺苷给药。长期成功定义为靶VT无复发且随访Holter监测或设备程控显示PVC负荷<5%。
四、研究结果
4.1 患者队列与总体疗效
研究期间共204例连续接受VA消融的患者，其中155例为PVC，49例为VT。55例对内膜RFA无效，其中13例因未识别早于VA起始的冠状静脉电图而未行CVEA。42例（PVC 33例，VT 9例）因冠状静脉电位早于体表ECG VA起始>20 ms而接受CVEA。急性成功率为：PVC患者32/33（97.0%），VT患者全部9例（100%）。中位随访1024天（四分位距：404.5–1680天）期间，长期成功率为：PVC患者22/33（66.7%），VT患者5/9（55.6%）。PVC队列平均PVC负荷降低94.1%（95%置信区间，89.2–98.9），17/33例（51.5%）患者PVC负荷降至<1%。未观察到患者背景因素（包括年龄和术前心功能）与长期成功率的确定关联。
4.2 技术选择与操作特征
乙醇剂量在三种技术间差异显著（p=0.001），尖端注射中位4.5 mL，常规双球囊中位8.5 mL，改良双球囊中位10.0 mL，所有两两比较均显著（p=0.0060–0.0364）。长期成功组与失败组间，冠状静脉分支最早激活时间无显著差异（33.9±12.0 ms vs. 31.0±7.6 ms，p=0.406）。18例尖端注射患者中12例（66.7%）需要球囊封堵。改良双球囊技术用于较大血管且乙醇剂量更高，其与较好长期结局的关联为探索性发现，因技术选择完全由患者解剖学驱动，不应解读为内在优越性。该技术引入较晚，随访时间较短（中位309天），但引入前后长期结局无显著差异（p=0.695）。
4.3 并发症与安全性
13例患者发生CVEA相关操作并发症，按主要并发症分类：心包炎（n=2）、心脏压塞（n=1）、心包积液（n=1）、新发右束支传导阻滞（RBBB）（n=8）、一过性ST段偏移（n=1）。无一例致死。心脏压塞和心包积液分别由常规双球囊技术中非顺应性球囊充气导致的冠状窦损伤和导丝穿孔所致。8例RBBB中1例为一过性，7例持续存在，均未发生完全性房室传导阻滞或左束支传导阻滞。ST段偏移在给予硝酸甘油后立即缓解，冠状动脉造影未见异常。排除球囊或导丝相关机械性并发症后，较高乙醇剂量与乙醇相关并发症显著相关（p=0.0002）。探索性ROC分析确定9 mL为数据衍生的截断值，但该估计不稳定，应视为假设生成而非验证性结果。并发症发生率在三种乙醇输注方法间无显著差异（p=0.5227）。两例心包炎病例均缺乏对比剂染色，提示乙醇通过长而细小的静脉分支外溢，可能引发广泛心包炎症。
五、讨论与结论
讨论部分指出，CVEA依赖乙醇经小静脉和毛细血管输送，既往静脉内RFA可能破坏这一微血管床，因此研究未在冠状静脉系统内实施RFA。带腔多电极导管的应用实现了整合标测、导丝导航、对比剂注射及远端静脉通路，可能有助于解剖学复杂病例的CVEA实施。对比剂染色虽在数值上与较高成功率相关（16例染色中12例成功 vs. 26例无染色中15例成功），但差异未达统计学显著，提示CVEA在无染色情况下也可能达到治疗疗效。乙醇注入Marshall静脉后损伤随时间扩大，但延迟损伤成熟可能部分解释CVEA后辅助RFA的获益，该分析超出研究范围。研究局限性包括回顾性单中心设计、样本量适中、复发评估依赖Holter或7天连续ECG监测、对比剂染色仅经透视评估且未常规行术后心脏磁共振、未使用心内超声且未常规进行起搏标测。结论为：在对内膜RFA无效的VAs患者中，CVEA与良好的急性和长期结局相关且无致死性并发症。CVEA技术应根据冠状静脉解剖学个体化选择。鉴于样本量小且技术选择由解剖学驱动，乙醇输注方法间的比较及操作变量与结局的关联均为探索性。较高乙醇剂量可能增加乙醇相关并发症，建议审慎使用乙醇。
