免疫功能正常青年成人原发性水痘感染后急性小脑炎伴正常神经影像及脑脊液VZV PCR阳性：一例病例报告

《IDCases》：Acute Cerebellitis as a Post-Infectious Complication of Primary Varicella in an Immunocompetent Young Adult: A Case Report

　　

背景
急性小脑炎（acute cerebellitis）是原发性水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）感染的一种已充分记录的神经系统后遗症。尽管该并发症在儿童中频繁报道，但在成人中仍不常见，并且当神经影像学研究正常时可能造成诊断困难。
病例介绍
一名既往健康、免疫功能正常的20岁男性因进行性步态不稳和平衡障碍4天入院。入院前9天，他出现与原发性水痘一致的全身性水疱性皮疹，最初累及躯干，随后扩散至面部和四肢。他还报告枕部和额部头痛、皮疹活动期未记录发热，以及餐后恶心伴呕吐。神经系统检查显示意识完整、颅神经功能正常、躯干性共济失调、宽基步态、串联步态受损，以及即使在睁眼时Romberg试验（闭目难立试验）也不能维持平衡。未检测到肢体性共济失调。实验室检查显示全血细胞计数正常，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）为13 mm/hour。脑计算机断层扫描（computed tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）未显示急性病理发现。脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）对VZV呈阳性。开始静脉注射阿昔洛韦（acyclovir）（750 mg，每日三次），随后临床逐渐改善。
结论
在近期原发性水痘感染后出现急性躯干性共济失调的成人中，即使神经影像正常，也应将水痘后小脑炎纳入鉴别诊断。CSF VZV PCR是一种有价值的诊断辅助手段，早期抗病毒治疗可能与良好结局相关。

作者Farzaneh Mohammadzadeh Rostami、Alireza Davoudi Badabi、Shadi Shayestehazar和Bahar Najafi报告了一例免疫功能正常青年成人原发性水痘后急性小脑炎。水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）是一种嗜神经性α疱疹病毒（alphaherpesvirus），是原发性水痘感染（chickenpox）的病原体。原发性水痘在免疫功能正常儿童中通常为良性、自限性病程，但可伴多种神经系统并发症，包括脑炎、脑膜炎、血管病、脊髓炎和小脑炎。急性小脑炎（acute cerebellitis）是儿童中较常记录的神经系统表现之一，但在成人中相对不常见。水痘后小脑炎经典表现包括步态障碍、躯干性或肢体性共济失调、构音障碍、眼震和头痛，通常在特征性水疱性皮疹出现后数日至三周内出现。神经影像表现异质，可从完全正常到弥漫性小脑水肿或明显炎症。由于成人罕见且影像可无异常，诊断常需高度临床怀疑，并依赖靶向病毒学确认，如脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）。因此，研究人员描述一例免疫功能正常年轻成人原发性水痘后急性小脑炎，表现为进行性躯干性共济失调，CSF VZV PCR阳性，而脑影像完全无异常。

研究人员开展的是单例病例报告。患者为20岁免疫功能正常男性，无重要既往史，因4天前开始的进行性失衡和步态障碍入院。入院前9天出现全身水疱性皮疹，提示原发性水痘，初为躯干，后扩散至面部和四肢。入院时可见结痂性病变和炎症后色素沉着（post-inflammatory hyperpigmentation）。皮疹活动期有未记录发热。入院前4天出现进行性步态不稳，伴枕部和额部头痛，以及餐后恶心和呕吐，尤其在坐或站时。无意识改变、行为改变、癫痫、局灶无力、感觉缺损、视觉障碍或意识丧失。生命体征稳定，患者完全警觉定向，颅神经检查无异常。神经系统评估显示明显躯干性共济失调（truncal ataxia）、宽基步态、串联行走受损，以及即使在睁眼时Romberg试验（Romberg test，闭目难立试验）也不能维持平衡。肢体协调测试无肢体性共济失调。无运动或感觉缺损。实验室检查显示全血细胞计数正常、无白细胞增多，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）为13 mm/hour。脑计算机断层扫描（computed tomography, CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）无急性病理异常。CSF VZV PCR阳性，支持水痘后VZV小脑炎诊断。患者接受静脉阿昔洛韦750 mg每日三次治疗。治疗一周后，步态稳定性和神经症状逐渐改善。住院一周后，患者稳定出院，症状部分缓解。该病例提示，成人近期原发性水痘后出现急性躯干性共济失调时，即使神经影像正常，也应将水痘后小脑炎纳入鉴别诊断；CSF VZV PCR是有价值的诊断辅助手段，早期抗病毒治疗可能与良好结局相关。

关键技术方法（不超过250字）：该研究为单例病例报告，无样本队列；伦理审查来自Mazandaran University of Medical Sciences（伦理号：IR.MAZUMS.REC.1405.138）。方法包括采集详细临床病史和神经系统查体；行全血细胞计数和ESR等实验室检查；行脑CT和MRI评估；行CSF分析及VZV PCR确认中枢神经系统感染；给予静脉阿昔洛韦750 mg每日三次并观察临床转归；同时依据赫尔辛基宣言获得患者书面知情同意并匿名化数据。

研究结果：
Introduction：通过文献回顾，研究人员指出VZV是原发性水痘病原，儿童原发水痘多为良性自限性，但可有脑炎、脑膜炎、血管病、脊髓炎和小脑炎等神经系统并发症；急性小脑炎在儿童中常见，成人少见；典型表现出现于皮疹后数日至三周；影像异质，CSF PCR对诊断重要。
Case Presentation：通过单例病例的病史、查体、实验室、脑CT/MRI和CSF检测，研究人员得出该20岁免疫功能正常男性在原发性水痘后发生急性小脑炎，表现为躯干性共济失调和步态障碍，CT/MRI正常，CSF VZV PCR阳性；静脉阿昔洛韦治疗后一周逐渐改善，住院一周稳定出院，症状部分缓解；T₂轴位和冠状位脑MRI显示小脑无异常。
Discussion：通过将本病例与既往报道结合，研究人员讨论成人急性小脑炎罕见且鉴别诊断广，包括卒中、副肿瘤综合征、多发性硬化、中毒代谢原因；本患者皮疹与症状的时间关系与既往报告一致；主要发现为躯干性共济失调，提示小脑蚓部（cerebellar vermis）优先受累；影像正常不排除诊断；CSF VZV PCR提供中枢神经系统受累的确定性证据，是诊断基石；无并发症VZV小脑炎通常自限，2–4周缓解，无论抗病毒治疗；严重小脑水肿和颅压升高者可能需糖皮质激素（glucocorticoid）和偶尔减压；该患者接受6天静脉阿昔洛韦，住院一周逐渐改善，讨论称出院无残留神经功能缺损；需进一步研究成人最佳抗病毒疗程和辅助糖皮质激素作用。
Conclusion：通过本病例报告，研究人员认为即使脑影像正常，免疫功能正常成人急性共济失调的鉴别诊断也应包括急性小脑炎；PCR检测CSF中VZV DNA可快速可靠确认病因；及时抗病毒治疗似乎与无并发症水痘后小脑炎的良好神经恢复相关；提高认识对成人及时诊断和最佳管理至关重要。
Ethical Considerations：通过伦理审查和知情同意程序，研究人员说明研究遵循赫尔辛基宣言，方案经Mazandaran University of Medical Sciences伦理委员会审查批准，并获得患者书面知情同意，患者数据匿名化。
CRediT authorship contribution statement：通过作者贡献声明，Farzaneh Mohammadzadeh Rostami参与写作—审阅和编辑、写作—原稿、调查、资金获取；Alireza Davoudi Badabi参与验证、监督、资金获取、概念化；Shadi Shayestehazar参与可视化、验证、项目管理、数据管理、概念化；Bahar Najafi参与写作—审阅和编辑、写作—原稿、调查、数据管理。

讨论总结：急性小脑炎是VZV感染后公认的神经系统并发症；多数发生于儿童，成人罕见且诊断困难，因急性起病共济失调鉴别广。本患者皮疹与症状时间关系符合既往报道，主要表现躯干性共济失调提示小脑蚓部受累。影像正常不排除诊断，CSF VZV PCR是诊断基石。无并发症者多自限，2–4周缓解；严重者可能需糖皮质激素或减压。该患者经6天静脉阿昔洛韦后逐渐改善，讨论称出院无残留神经功能缺损。需进一步研究最佳抗病毒疗程和辅助糖皮质激素作用。

研究结论翻译：本报告强调，即使脑影像正常，免疫功能正常成人急性共济失调的鉴别诊断中也应包括急性小脑炎。通过PCR检测脑脊液中VZV DNA可快速、可靠地确认病因。及时抗病毒治疗似乎与无并发症水痘后小脑炎的良好神经恢复相关。提高对该疾病的认识对于成人患者及时诊断和最佳管理至关重要。