健康素养（HL）及其他因素与COVID-19大流行期间墨西哥裔美国成年人近期牙科保健利用的关联：基于美墨边境地区的横断面研究

《International Dental Journal》：Health Literacy and Other Factors Associated With Recent Dental Care Utilization Among Mexican-American Adults

　　

引言与目标：健康素养（health literacy, HL）在决定患者能否成功导航牙科保健系统并获得所需保健方面发挥作用。本研究探讨在COVID-19大流行期间HL与墨西哥裔美国年轻成年人近期牙科保健利用的关联。

方法：研究人员分析了来自333名居住在美国-墨西哥边境附近、年龄21-40岁参与者的横断面调查数据，并以改编版安德森卫生服务利用行为模型（Andersen’s Behavioural Model for Health Services Utilization）为指导。近期牙科保健利用定义为过去12个月内进行牙科就诊，为主要结局。HL使用3条目筛查工具测量（范围：1-5，得分越高反映HL越好）。多变量logistic回归模型对倾向特征、使能因素、需求因素和环境因素进行调整。

结果：60%的参与者报告过去一年内进行牙科就诊。平均HL得分相对较高（3.9 ± 0.9）。较高HL与过去一年牙科就诊的更大比值比（odds ratio, OR）相关（OR=1.41，95%置信区间（confidence interval, CI）：1.02-1.97，p < .05）。具有常规牙科保健来源与过去一年就诊的更大比值比相关（OR=2.37，CI=1.42-3.97，p < .05），而报告当前牙科保健需求与过去一年就诊的更低比值比相关（OR=0.23，CI=0.13-0.41，p < .05）。

结论：较高的健康素养、具有常规牙科保健来源和当前牙科保健需求与年轻墨西哥裔美国成年人的牙科保健利用独立相关。牙科需求与利用之间的负向关联突出表明，在最高风险患者参与方面存在错失机会。

临床相关性：研究结果对社区牙科和公共卫生实践具有实际意义，尤其对改善面临牙科保健障碍人群的沟通策略、患者导航和牙科保健连续性具有意义。

研究背景：墨西哥裔美国成年人在美国持续面临常规牙科保健获取障碍，尽管其口腔健康需求较高。2009-2014年国家健康与营养调查（NHANES）数据显示，墨西哥裔美国成年人中，30岁及以上者牙周炎患病率在所有种族/族裔群体中最高，估计37%的墨西哥裔美国成年人有未治疗龋齿。2020年国家健康访谈调查（NHIS）数据显示，仅约55%的西班牙裔成年人报告过去一年看过牙，为所有成年种族/族裔群体中最低。年轻成年人阶段是建立牙科保健寻求模式和长期参与牙科保健系统的关键时期。美国实施《平价医疗法案》和2014年保险改革后，儿童可留在父母健康保险计划中至26岁，但年轻成年人需要自行参加健康保险，且成人牙科保险与医疗保险分开；成人牙科保险也是各州可选择是否纳入医疗补助计划（Medicaid）的可选福利。保险覆盖不足和提供者可用性有限等结构性障碍已被充分记录，但健康素养（HL）在患者能否成功导航牙科保健系统中的作用较少受到关注。功能性HL反映个体理解书面和口头健康信息、完成所需表格并与医疗提供者有效互动的能力，这些技能对预约、填写 intake 文书、理解治疗计划、遵循护理指令和返回随访均必不可少。有限HL对面临结构性障碍的群体影响尤为突出，包括种族/族裔少数群体、低收入者、英语熟练度有限者和教育程度有限者。许多自认墨西哥裔或墨西哥血统的美国成年人也属于这些较高风险群体，交叉身份可能增加其寻求牙科保健时面临的HL挑战。既往研究一致表明，较低HL与较差口腔健康结局、错过或延迟牙科就诊、预防性牙科保健参与有限和生活质量下降相关，但HL与牙科保健利用之间的证据尚不够一致，部分原因是研究人群和HL测量方式差异较大。在加州年轻墨西哥裔美国成年人中，双语、跨境保健选择和COVID-19大流行相关中断进一步使牙科服务获取复杂化，相关研究较少。基于此，研究人员以安德森卫生服务利用行为模型为指导，考察居住在南加州边境地区、年龄21-40岁墨西哥裔美国年轻成年人中HL与过去一年牙科保健利用的关联，并评估使能因素和需求相关因素，包括具有常规牙科保健来源和报告当前牙科保健需求。通过识别与过去一年牙科就诊相关的潜在可改变因素，研究旨在为改善牙科保健利用和减少加州口腔健康差异提供实用、基于临床的策略信息。

关键技术方法：研究人员使用2021年1月至12月在南加州美国-墨西哥边境地区收集的横断面调查数据，进行二次分析。样本来自一项开发并验证口腔健康行为社会支持量表的更大研究队列，最终纳入333名年龄21-40岁、自认墨西哥裔美国人或墨西哥血统、居住在加州圣地亚哥县或帝国县的参与者。招募通过社交媒体、与2家服务低收入和移民群体的大型诊所合作进行电话和短信联系，以及社区活动印刷传单等便利抽样渠道完成，并按出生性别、婚姻状况和调查语言偏好进行交叉分类平衡抽样。HL采用Basic Research Factors Questionnaire（BRFQ）改编的3条目筛查工具测量；结局为过去一年牙科就诊；分析使用STATA v14.2，采用多重插补链式方程（MICE）处理缺失数据，并构建多变量logistic回归模型，模型校准和区分度分别用Hosmer–Lemeshow检验和受试者工作特征（ROC）曲线下面积评估。

研究结果：
样本特征：在333名参与者中，60%报告过去一年内看过牙。约一半样本为女性（57%）、偏好以西班牙语完成调查（53%）、出生于美国（55%）。平均年龄29.6岁，平均受教育年限13.2年。平均HL得分为3.9，提示较高识字水平；平均西班牙裔简式文化适应量表（SASH）得分为24.6，提示较低文化适应水平。58%有牙科保险，51%有常规保健来源，61%表示当前需要牙科保健，近三分之二报告COVID-19 shelter-in-place订单影响了其牙科保健利用。
单因素差异：过去12个月内看过牙的参与者平均更年轻（28.9岁 vs 30.3岁，p = .02），HL得分更高（3.8 vs 3.5，p = .01），更可能报告具有常规牙科保健来源（p < .001），也更可能报告当前牙科保健需求（p < .001）。
多变量logistic回归：在完全调整模型中，平均HL得分每增加1分，过去一年牙科就诊的比值增加41%（OR=1.41，95% CI：1.02-1.97）。具有常规牙科保健来源与过去一年牙科保健利用正相关（OR=2.37，95% CI：1.42-3.97）。相反，报告当前牙科保健需求的参与者过去一年接受牙科保健的比值显著更低（OR=0.23，95% CI：0.13-0.41）。较高文化适应与过去一年牙科就诊的略低比值相关（OR=0.95，95% CI：0.91-1.00）。最终模型拟合可接受，Hosmer–Lemeshow检验无证据显示拟合不佳（χ²=7.66，p = .468），ROC曲线下面积为0.74，提示对过去一年有无牙科就诊的区分度可接受。

讨论总结：本研究发现，功能性HL、具有常规保健来源和当前牙科保健需求共同影响墨西哥裔美国年轻成年人过去一年是否利用牙科保健。该样本HL水平相对较高；调整社会人口学特征、获取相关变量和大流行相关中断后，较高HL仍与过去一年更可能看牙相关。在所有因素中，具有常规牙科保健来源是利用率最强的决定因素，而报告当前牙科保健需求与显著更低的利用比值相关，提示牙科保健系统在接触既需要保健又面临可改变获取障碍的患者方面存在错失机会。既往研究一致显示，较低HL与较差口腔健康结局和牙科服务参与减少相关，即使关联并非总达统计学显著。若干研究未检测到显著关联，但提示较低HL者牙科保健利用较低；其他研究则发现显著关联，例如在内城急诊科成年人中，较低HL者过去一年报告牙科就诊的可能性更低；在洛杉矶难民中，较低口腔健康素养与较少牙科保健使用相关；定性研究也发现有限HL是导航牙科保健系统和获得服务的中心障碍。本研究将类似模式扩展至加州边境地区年轻墨西哥裔美国成年人，并提示HL功能是牙科保健利用的实用决定因素，而不仅是口腔健康知识的关联因素。HL测量在临床情境中值得关注，现有工具评估域差异较大；本研究使用的BRFQ简短验证筛查工具捕捉与牙科保健获取直接相关的功能性HL技能，如理解书面材料和完成医疗表格，其与牙科保健利用的关联支持在真实牙科环境中使用可行简短筛查工具。既往使用BRFQ HL条目的研究与本研究一致，并强调低HL对服务不足人群口腔健康差异的贡献。例如，Brega and colleagues显示，有限HL的美国原住民父母口腔健康知识较低、口腔健康态度和行为更消极，其子女口腔健康结局更差。本研究中近四分之三参与者为双语者，但超过一半偏好以西班牙语完成调查，提示对语言适宜沟通策略的高需求，包括口译服务、西班牙语患者教育材料以及前台协助理解和填写牙科表格。尽管牙科提供者曾提及时间限制和培训有限是实施HL策略的障碍，但一致使用BRFQ HL筛查等简短工具可支持全诊所沟通实践，更好适应有限HL和其他获取障碍患者。本研究最有趣的发现之一是报告当前牙科保健需求与过去一年接受保健之间的负相关。既往研究也报告类似模式，包括2020年西班牙裔社区健康研究/拉丁裔研究数据分析。这并非表示需求更低，而可能反映延迟或间歇性寻求保健行为以及结构性获取障碍，这些障碍可能因COVID-19大流行而加剧。研究数据收集于加州shelter-in-place订单之后，许多牙科诊所关闭或仅限急诊治疗；有未满足牙科需求者可能因服务可用性降低、经济困难或担心COVID-19暴露而进一步延迟获得保健。行为和文化因素也可能起作用，约四分之一有当前牙科需求的参与者报告仅在经历疼痛或不适时寻求保健，这种反应性寻求保健方式在墨西哥裔美国人中已有记录并与文化规范相关。许多墨西哥裔美国青年和成年人将紧急牙科治疗视为常规且不可避免，对预防性保健强调较少。尽管较高文化适应与过去一年牙科就诊略低比值相关，但既往证据提示文化信念塑造双语和美国出生个体的口腔健康行为。第二种解释涉及牙科服务获取障碍：报告当前牙科需求者中有一半没有常规牙科保健来源，而具有常规提供者使过去一年利用比值增加一倍以上，这强化了持续患者-提供者关系对促进及时牙科保健的重要性。除牙科实践内干预外，社区组织和非营利组织也可能在解决牙科保健利用障碍中发挥作用；近期范围综述发现，非政府组织常通过健康教育、护理导航、倡导和外展支持服务不足人群口腔健康促进。这些社区方法可与临床策略互补，以改善功能性素养并建立常规牙科保健来源。在边境地区情境中，跨境寻求保健可能影响利用模式。本研究还评估了牙科保健地点（美国 vs 墨西哥），在报告有常规保健来源的参与者中，84%在美国接受保健，与此前证据一致，即具有稳定保健获取的移民较少跨境寻求服务。未来研究需进一步解析居住在美国-墨西哥边境地区移民的牙科保健寻求路径。研究局限包括：参与者通过便利抽样从加州2个边境县招募，可能引入选择偏倚，并可能过度纳入已与牙科保健或社会服务系统连接、更多使用社交媒体、更有动力参与健康研究或与牙科保健联系更紧密者，因此样本可能不能代表所有墨西哥裔美国年轻成年人，尤其非边境地区、农村社区或与医疗服务/技术接触有限者。横断面设计无法进行因果推断。评估限于功能性HL，未评估可能影响牙科保健利用的其他HL维度，包括与提供者沟通、共同决策、健康信息评价或更广泛医疗导航技能。研究结果应解释为反映功能性HL与牙科保健利用之间的关联，而非HL作为多维构念。依赖自我报告调查数据可能引入报告偏倚，包括回忆偏倚和社会赞许偏倚，尤其考虑到调查在2021年COVID-19大流行期间实施。研究用单一二分变量评估COVID-19影响，未收集大流行相关障碍的具体类型或严重程度，因此无法区分诊所关闭、感染担忧、经济限制或其他因素造成的干扰。尽管如此，研究具有若干优势：结果有助于理解居住在加州边境地区文化多样墨西哥裔美国年轻成年人的牙科保健寻求行为；抽样策略在性别、语言偏好和婚姻状况方面实现平衡；据研究人员所知，尚无先前研究调查BRFQ功能性HL条目评估的素养与牙科利用之间的关联；分析明确考虑了加州大流行stay-at-home订单的影响，期间许多牙科诊所关闭或仅限急诊服务，限制了常规牙科保健获取。

研究结论部分翻译：健康素养与墨西哥裔美国年轻成年人近期牙科保健利用正相关，同时具有常规牙科保健来源和较低未满足牙科保健需求也与之相关。这些发现提示，改善健康素养、改善保健连续性和减少结构性获取障碍可能是增加牙科保健利用的互补策略。