《Multiple Sclerosis Journal》：Lymphocytosis as a biomarker for natalizumab treatment response in multiple sclerosis: The link with anti-drug antibodies
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**摘要**
**背景：** 那他珠单抗（natalizumab）是一种高效治疗多发性硬化（multiple sclerosis, MS）的药物，通过抑制淋巴细胞向中枢神经系统迁移，导致外周血淋巴细胞计数升高。抗药物抗体（anti-drug antibodi
**摘要**
**背景：** 那他珠单抗（natalizumab）是一种高效治疗多发性硬化（multiple sclerosis, MS）的药物，通过抑制淋巴细胞向中枢神经系统迁移，导致外周血淋巴细胞计数升高。抗药物抗体（anti-drug antibodies, ADA）反应可能限制药物疗效，但当前指南仅在出现“疗效降低”证据后才建议进行抗药物抗体检测。
**目的：** 评估缺乏相对性淋巴细胞增多作为抗药物抗体反应的生物标志物。
**方法：** 研究人员分析了关键性AFFIRM临床试验（那他珠单抗组n = 627，安慰剂组n = 315）的淋巴细胞计数和免疫原性数据，以及Cardiff MS登记处的真实世界数据（n = 185），以评估淋巴细胞计数、抗药物抗体反应、药物水平和疾病活动度之间的关系。
**结果：** 那他珠单抗治疗在第12周诱导淋巴细胞计数出现绝对变化（那他珠单抗组1.40 ± 0.92 × 10? cells/L vs 安慰剂组?0.05 ± 0.62 × 10? cells/L；p < 0.0001），而在持续性抗药物抗体组中该变化缺失（?0.12 ± 0.60 × 10? cells/L）。自基线起淋巴细胞计数增加≥ 0.8 × 10? cells/L能够以高灵敏度（≥ 84%）和高特异度（≥ 91%）区分无抗药物抗体反应的个体。
**结论：** 缺乏相对性淋巴细胞增多与抗药物抗体反应相关，可能作为一种简单的生物标志物，在疾病突破发生前提示进行抗药物抗体检测。
**论文解读：那他珠单抗治疗多发性硬化中淋巴细胞增多作为抗药物抗体反应的生物标志物**
**一、研究背景与问题**
多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是年轻成人非创伤性残疾的主要原因，其发病机制涉及外周免疫系统对中枢神经系统（central nervous system, CNS）的攻击。那他珠单抗（natalizumab）是一种人源化IgG4单克隆抗体，通过阻断α-4整合素（CD49d）与血管细胞黏附分子-1（VCAM-1；CD106）的结合，抑制淋巴细胞向CNS浸润，从而减少病灶形成和临床复发。该药物通常在输注后2小时内达到CD49d饱和所需的血药浓度（2–10 μg/mL），并在24小时内达到最大效应，因此治疗第一个月内即可抑制新发病灶。由于那他珠单抗同时阻断α-4/β-1与VCAM-1及α-4/β-7与黏膜地址素细胞黏附分子（MAdCAM）的结合，淋巴细胞无法从血液迁移至组织，导致外周血淋巴细胞蓄积，即出现相对性淋巴细胞增多（relative lymphocytosis），这是该药治疗的预期特征。
然而，抗药物抗体（anti-drug antibodies, ADA）的产生可能中和药物活性，导致治疗失败。关键性AFFIRM和SENTINEL试验的合并数据显示，92.1%产生功能性ADA的患者在治疗最初12周内出现ADA（n = 117/127）。ADA检测方法存在显著差异：参考那他珠单抗制造商开发的桥接酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）采用专利阈值500 ng/mL，而生物类似药制造商开发的电化学发光（electrochemiluminescence, ECL）免疫分析阈值仅为3.88 ng/mL。这导致不同研究中ADA阳性率差异巨大，从6%到超过70%不等。当前指南建议仅在输注反应或治疗6个月后出现“疗效降低”证据时才进行ADA检测，这可能延误识别具有临床意义的持续性ADA反应。由于那他珠单抗的作用机制是限制淋巴细胞向CNS迁移，治疗中必然出现相对性淋巴细胞增多。研究人员假设，ADA限制药物作用将导致相对性淋巴细胞增多的缺失，因此淋巴细胞增多的存在与否可作为ADA反应存在与否的生物标志物。
**二、研究目的与开展的研究**
本研究旨在评估缺乏相对性淋巴细胞增多作为ADA反应的生物标志物。研究人员利用Vivli数据共享平台获取了关键性III期AFFIRM临床试验（ClinicalTrials.gov: NCT00027300）的匿名个体数据（那他珠单抗组n = 627，安慰剂组n = 315），包括复发事件、T2病灶形成、ADA存在及滴度、绝对淋巴细胞计数和给药信息。同时，对Cardiff MS登记处2008年1月至2025年1月期间接受那他珠单抗治疗的185例患者进行了回顾性真实世界分析。研究还通过文献综述提取了参考那他珠单抗（Tysabri?）和生物类似药那他珠单抗-sztn（Tyruko?）的剂量、药代动力学、疗效和免疫原性信息。
**三、主要关键技术方法**
1. **临床试验数据再分析**：使用R软件对AFFIRM试验个体数据进行描述性统计和假设检验，包括Welch's t检验、Brown–Forsythe和Welch's方差分析（ANOVA）及Dunnett's T3事后两两比较。
2. **真实世界队列分析**：对Cardiff MS登记处185例患者的淋巴细胞计数进行回顾性分析，比较治疗前、治疗期间和治疗停止后的变化。
3. **受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）曲线分析**：确定区分无ADA与持续性ADA或安慰剂组的最佳淋巴细胞计数变化阈值，采用Youden指数（J = 灵敏度 + 特异度 ? 1）确定最优阈值，并用DeLong方法计算曲线下面积（area under the curve, AUC）的95%置信区间。
4. **文献综述**：检索那他珠单抗相关试验、监管文件（FDA Purple Book、EMA SmPC、MHRA）中的免疫原性数据。
**四、研究结果**
**（一）ADA反应与那他珠单抗治疗下的疾病活动度**
来自ANTELOPE试验的已发表数据显示，生物类似药和参考那他珠单抗均能有效控制临床和MRI活动，但在第8周出现一过性的钆增强（gadolinium, Gd+）T1病灶和新发/增大T2病灶信号，这与高ADA频率时期重合，且这些ADA通常具有中和性。第8周后，ADA率和MRI活动均下降。对AFFIRM试验数据的二次分析显示，在2年期间，持续性ADA的存在消除了那他珠单抗减少新发和新增大T2病灶的显著效应，并减弱了其减少复发的作用。
**（二）相对性淋巴细胞增多作为ADA反应的生物标志物**
AFFIRM试验数据按ADA状态分层：无ADA（no-ADA）、一过性ADA（transient-ADA）和持续性ADA（persistent-ADA）。群体水平上，无ADA个体的那他珠单抗血药浓度高于受体饱和水平，而ADA的存在延迟或阻止了治疗性药物水平的维持。第12周时，那他珠单抗组绝对淋巴细胞计数变化（1.40 ± 0.92 × 10? cells/L）显著高于安慰剂组（?0.05 ± 0.62 × 10? cells/L；p < 0.0001），但三组比较（安慰剂、一过性ADA、持续性ADA）显示第12周时组间无差异（p = 0.11）。到第24周，组间差异出现（p < 0.0001）：一过性ADA组淋巴细胞计数增幅（1.40 ± 0.56 × 10? cells/L）显著高于安慰剂组（0.02 ± 0.64 × 10? cells/L）和持续性ADA组（?0.43 ± 0.87 × 10? cells/L），而安慰剂组与持续性ADA组无显著差异。这一效应随时间维持，表明ADA反应背景下淋巴细胞增多缺失，且与低循环药物水平一致。
ROC曲线分析确定最佳阈值为0.8 × 10? cells/L（在12、24、36周时Youden's J分别对应0.61、0.80、0.79 × 10? cells/L，为临床实用选取固定值0.8）。基于该阈值，无ADA组的淋巴细胞增多持续存在，而持续性ADA组随时间呈现淋巴细胞增多频率增加，反映部分个体ADA反应减弱。仅纳入那他珠单抗治疗患者的ROC分析（ADA阴性 vs ADA持续性）仍显示强区分能力（AUC 0.96–0.99；灵敏度0.84–0.91；特异度0.91–1.00），但受持续性ADA患者样本量小（第12、24、36周分别n = 22、21、18）的限制，这些估计值应视为指示性而非确定性。
**（三）淋巴细胞增多缺失与疾病活动度**
将ADA“持续性”定义镜像应用于淋巴细胞增多（两次或以上评估未达0.8 × 10? cells/L阈值，或仅一次评估时未达阈值则定义为持续性缺乏淋巴细胞增多），AFFIRM试验中持续性缺乏淋巴细胞增多的参与者（n = 152）相比无此情况者（n = 441）具有更高的复发次数（均值0.49 vs 0.38；Wilcoxon检验p = 0.049）和新的T2病灶数（均值1.93 vs 1.19；p = 0.018）。新增大T2病灶也呈类似趋势（均值0.13 vs 0.07），但未达统计学显著（p = 0.065）。
**（四）临床中的淋巴细胞监测**
Cardiff MS登记处回顾性分析（n = 185，2008–2025年治疗）显示，那他珠单抗治疗前平均淋巴细胞计数为1.8 × 10? cells/L，治疗期间升至3.0 × 10? cells/L（采样时间不一；平均治疗38个月；范围1–190个月），停药至少1个月后降至1.9 × 10? cells/L（平均12.8个月；范围1–51个月）。配对分析显示，最终停用那他珠单抗的患者（n = 68）在治疗期间（尤其是早期）出现相对性淋巴细胞增多（增幅≥ 0.8 × 10? cells/L）的可能性低于继续治疗者（n = 67）。该效应在全部停药人群中一致，与停药原因无关。
**五、讨论与结论**
研究人员指出，当前指南下检测并应对持续性ADA反应至少需要6–9个月，改进ADA检测和监测策略可实现更个性化的决策。本研究提出的方法是一种临时性方案，需前瞻性验证。研究局限性包括ADA持续性组样本量小、检测阈值依赖ADA检测方法、单次低淋巴细胞读数可能受生理波动影响等。此外，ADA阴性个体中药物清除率增快等其他因素也可能导致药物暴露不足，淋巴细胞监测或可捕捉此类情况。
**研究结论：** 本研究数据表明，在常规标准护理中定期进行的淋巴细胞计数监测，可能有助于指导接受那他珠单抗治疗的MS患者进行ADA检测。连续输注期间持续性缺乏淋巴细胞增多，可能作为候选生物标志物，在疾病突破发生前提示ADA检测，从而降低当前指南相关的不必要发病风险。在反映当前那他珠单抗使用实践（如延长给药间隔、皮下制剂）的额外队列中对该生物标志物进行前瞻性验证，将有助于明确其在ADA反应及临床和MRI结局方面的临床应用价值。
