《Therapeutic Advances in Urology》：Decompression and drainage for upper urinary tract stone obstruction complicated by infection prior to endoscopic lithotripsy: A review
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与上尿路结石梗阻相关的感染对患者的病情和治疗具有显著影响，重症病例可发展为尿源性脓毒症（urosepsis）甚至危及生命。减压引流（decompression and drainage）是上尿路结石梗阻合并感染患者在接受内镜碎石术前的重要治疗手段，可作为二期碎
与上尿路结石梗阻相关的感染对患者的病情和治疗具有显著影响，重症病例可发展为尿源性脓毒症（urosepsis）甚至危及生命。减压引流（decompression and drainage）是上尿路结石梗阻合并感染患者在接受内镜碎石术前的重要治疗手段，可作为二期碎石术的术前准备。目前，关于减压或紧急减压的预测因素、适应证、时机、方法选择、并发症特殊性，以及减压与二次手术之间的最佳间隔时间尚未得到充分研究，且缺乏明确统一的观点。上述问题具有重要临床意义，近年来已开展了大量相关研究。本文就这些内容进行综述。
**减压引流的重要性**
减压引流作为感染源控制措施，对治疗上尿路结石梗阻合并感染具有显著效果。研究显示，手术减压可显著降低输尿管结石合并尿源性脓毒症患者的死亡率。减压延迟≥2天会使死亡风险增加29%。从病理生理机制看，病情严重程度主要源于结石梗阻和感染两方面：梗阻导致肾积水及输尿管扩张，造成病原体和毒素局部积聚；肾盂及输尿管压力升高引起尿液反流，促进细菌和毒素进入血液；同时肾盂内高压降低抗生素在肾脏的摄取，影响药效。梗阻和感染均可损害肾功能。减压引流可解除梗阻、有效引流感染尿液、降低集合系统压力并保护肾功能。减压引流还可作为二期内镜碎石术的术前准备：术前输尿管支架置入可提高二期输尿管镜碎石术（URSL）的结石清除率，并增加输尿管通道鞘置入成功率；经皮肾造瘘术（PCN）可提高二期软性输尿管镜碎石术（F-URSL）及中上段输尿管结石URSL的成功率。然而，即使减压成功，患者仍可能出现脓毒性休克甚至死亡；减压联合抗感染治疗尚未完全消除二期内镜碎石术后感染风险升高的问题。
**减压引流的时机**
对于符合适应证的患者，减压引流应尽早实施。系统评价显示，输尿管结石所致梗阻性尿源性脓毒症的任何减压延迟均导致更差结局。入院2天内置入输尿管支架可显著缩短住院时间；对于结石梗阻合并梗阻性肾盂肾炎的患者，入院2天内引流是降低死亡率的独立因素，延迟引流可能以时间依赖方式增加死亡率；对于梗阻性输尿管结石所致尿路感染，6小时内行PCN减压较6–24小时或>24小时具有更佳的感染及临床结局。通过多学科协作可缩短从泌尿科会诊到减压的时间，更快减压与住院时间缩短独立相关。然而，关于最佳减压时机仍存争议。以入院后12小时作为急诊与延期输尿管支架引流的分界，仅缩短了体温恢复正常时间，不影响引流后住院时间；一项日本研究显示早期引流不影响死亡率但缩短住院时间；在经选择的患者中，短暂延迟减压并不增加脓毒症风险；一项前瞻性研究发现延迟减压与减压后脓毒性休克无显著关联。研究差异可能源于目标人群、结局指标及延迟定义不同，提示最佳减压时机可能处于一个可接受的时间窗内，部分患者可适度延迟而非紧急减压。此外，周末入院、少数族裔及较低社会经济地位与减压延迟相关。
**减压引流的适应证**
作为上尿路结石梗阻合并感染的标准治疗，国际权威指南普遍推荐减压引流以控制感染源。欧洲泌尿外科学会（EAU）指南强烈推荐对尿源性脓毒症行紧急减压；对于感染性肾积水常常需要紧急减压；临床显著感染合并梗阻应在碎石前引流数日。美国泌尿外科学会（AUA）指南推荐对梗阻性肾和/或输尿管结石疑似感染的患者启动紧急肾脏引流。中国泌尿外科学会（CUA）等指南建议重度梗阻合并感染者需立即解除梗阻，难治性尿路感染需行减压引流并将碎石推迟至感染控制。然而，指南对“难治性”“显著的”“经常”“疑似”等术语界定模糊，缺乏明确的风险分层或预测模型。对于早中期或轻症患者，决策仍主要依赖医生判断。有低级别证据表明并非所有上尿路结石梗阻合并感染患者均需减压：部分发热患者可仅经抗生素及补液保守治疗成功，少数急性梗阻性肾盂肾炎患者在未先行减压的情况下经抗生素控制感染后直接行URSL。数项小样本研究探索了未先行减压的急诊碎石术（包括急诊URSL和经皮肾镜取石术（PCNL））在选择性患者中的可行性，但患者均经过筛选、感染程度较轻、术前接受有效抗生素且需有经验的外科医生。对于术中偶然发现的结石性脓肾，使用负压吸引鞘行一期PCNL可能获得良好结局，但尚缺乏高质量证据。总体而言，对于难以准确判定是否需要减压的患者，统一采取积极引流仍是最安全最审慎的做法；在感染未控制情况下行一期内镜碎石仍不被推荐。
**减压引流的预测因素**
基于预测因素可尽早识别需要减压的患者，有助于在严重感染发生前进行干预。目前直接研究此类患者减压预测因素的回顾性研究仅4项。Wymer等发现仅50%因疑似感染接受减压的急性梗阻性结石患者最终确诊为显著尿路感染，体温>38°C和外周血白细胞（WBC）计数不是显著尿路感染的独立因素。Yoshimura等发现年龄≥75岁、女性和较差的功能状态是上尿路结石合并尿源性脓毒症患者接受紧急减压的独立预测因素。另一项集中于PCN引流的研究显示女性、高龄及急诊到达时较高血清肌酐与非即时PCN相关，到达时脓毒性休克与即时引流相关。Kayano等发现高C反应蛋白（CRP）与入院后12小时及6小时内紧急引流相关，低血小板（PLT）计数和教学医院入院与6小时内紧急减压相关。减压后管理方面，WBC升高与减压后脓毒性休克显著相关；入院时CRP水平与住院时间显著相关；女性是紧急减压后未能早期恢复的独立预测因素，糖尿病和输尿管近端结石位置是早期恢复的独立预测因素。此外，针对急诊上尿路结石（无论有无感染）患者引流预测因素的研究显示，全身炎症反应综合征（SIRS）、较大结石、脓毒症、WBC升高、体温升高、心动过速、血肌酐升高、中性粒细胞计数增加、白种人、女性、糖尿病及尿亚硝酸盐阳性等是紧急减压的危险因素。Wymer等建立了预测显著尿路感染的评分模型（包括尿革兰染色、CRP>21.95 mg/L、降钙素原（PCT）>0.36 ng/ml和CT肾周脂肪条纹征），风险评分0、1、2、3–4分对应确诊感染概率为8%、11%、68%和100%。介入前心血管序贯器官衰竭评估（SOFA）评分是减压后尿源性脓毒症和脓毒性休克的独立预后因素。然而，直接相关研究仍少且异质性大，建立更高质量的风险分层或预测模型仍具挑战。
**何种减压引流方法更优？**
当前主要减压方法为逆行输尿管支架置入术（RUS）和PCN，两者均安全有效。荟萃分析显示两者在住院时间、体温恢复时间、WBC恢复正常时间及手术成功率方面无统计学差异。回顾性队列研究亦显示两者在体温及感染标志物恢复时间、脓毒症事件至确定性治疗时间、自发排石率方面无显著差异；两者早期恢复率相当，尿源性脓毒症、脓毒性休克和死亡风险总体相似。对后续URSL或F-URSL的影响也一致。但部分研究显示接受PCN的患者往往年龄更大、病情更重、住院及ICU时间更长、ICU入住率更高、结石更大、术前功能状态更差、缺血性心脏病患病率更高，且术前血尿培养阳性率更高；倾向评分匹配分析发现PCN患者脓毒症、严重脓毒症和死亡率更高，住院时间更长、费用更高。PCN后WBC一过性升高但肌酐恢复更早；小样本随机对照试验显示PCN后CRP较RUS更低。重症脓肾、大结石（≥10 mm）、石街、RUS失败、合并症多及重度肾积水患者可能更适合PCN；小结石（≤10 mm）及轻度肾积水患者可能更适合RUS。RUS失败率稍高，多发性或大结石是RUS引流失败的预测因素。临床实践中RUS偶可用于PCN失败的挽救，但PCN失败后RUS的研究很少。引流后RUS患者泌尿系不适主诉更多，而PCN患者活动及个人卫生相关症状更重；随时间推移PCN患者生活质量改善，RUS患者症状持续。两种方法可能影响后续确定性手术方式：初始PCN患者倾向行PCNL，RUS患者倾向行URSL。PCN可采用超声引导穿刺、透视下扩张，RUS在透视下置入，操作时间及透视时间RUS更短；PCN和RUS均可在局麻下进行，但RUS在多数情况下需更高麻醉级别，脓毒症状态下麻醉风险增加；超声引导PCN可在病房床旁进行，而X线或CT引导操作不适合普通病房。大管径与小管径输尿管支架引流脓肾的体外研究显示引流效果相同；微型PCN（使用12–16F造瘘管）、微通道经皮肾造瘘（MicroPCN，使用6/8F猪尾导管）与RUS均安全有效，MicroPCN可能对一般状况差、危重、合并症多、凝血功能差需多通道解除梗阻的患者有优势。总体缺乏高质量证据表明哪种方法更优，应根据感染控制、二期碎石计划、医院资源、技术难度、患者状况、生活质量、外科医生经验及患者偏好综合选择，必要时可联合使用。
**减压引流的并发症**
与因其他原因行引流的患者相比，上尿路结石梗阻合并感染患者的并发症类型并无显著差异。其特殊性在于感染可增加血管脆性、导致血小板减少、加重凝血障碍甚至弥散性血管内凝血，从而增加出血风险；结石患者尿液成分利于矿物盐沉积，细菌可定植并形成生物膜，促进结壳。减压引流本身可引发或加重感染：部分患者减压后发生尿源性脓毒症或脓毒性休克，减压后新发脓毒性休克发生率为6%–15%。术中操作可能是原因之一，但主要可能为感染自然进展。脓肾和较高PCT是减压后发生尿源性脓毒症的危险因素；WBC升高、干预前1小时内体温升高及干预前心血管SOFA评分为1与减压后脓毒性休克风险增加相关。理论上术前或术中应用抗生素可降低操作相关风险。目前经验性抗生素在尿路感染诊断后即开始，应选择耐β-内酰胺酶抗生素覆盖革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，并根据细菌培养及药敏调整。引流管移位、脱出或堵塞也可导致严重感染；引流管提供细菌进入通路并成为定植底物。碎石前输尿管支架留置超过1个月可显著增加术前尿路感染比例；支架置入后超过60天行PCNL较30天内增加术后感染并发症。输尿管支架定植菌的耐药性显著强于尿液分离病原体；细菌定植可形成生物膜导致尿路感染甚至脓毒症。其他主要并发症包括邻近器官损伤、尿漏或尿性囊肿、腰痛、穿孔、异位等；RUS还可引起泌尿系刺激症状和耻骨上不适。一项回顾性队列研究显示RUS组术后并发症发生率较高，但以轻微并发症为主。专门针对此类患者减压并发症特征的研究仍缺乏。
**二期碎石术前引流管留置时间**
目前最佳留置时间尚无共识。一项研究发现抗生素治疗超过7天可降低URSL后发热率；另一研究建议URSL前抗生素至少使用14天。尚无证据表明抗生素治疗时长应与引流管留置时间一致。减压时机影响留置时间：及时行紧急PCN有利于较早行确定性URSL。输尿管结石合并尿源性脓毒症行PCN的患者，适度延长引流时间是URSL后发热的保护因素；一项研究中81.8%接受紧急PCN的患者在一周内行结石手术且无严重并发症，平均动脉压<60 mmHg是影响间隔时间的唯一显著参数。对于RUS，一项前瞻性非随机对照研究显示输尿管支架留置7天可有效控制感染，与留置>7天相比结石清除率和术后并发症无显著差异。结石继发梗阻性肾盂肾炎患者，引流至URSL间隔>21天（另一研究为>1个月）被认为是术后尿路感染的独立危险因素。然而一项回顾性研究认为间隔时间和抗生素暴露时间不影响紧急减压患者术后尿源性脓毒症发生率。一项随机对照试验显示紧急RUS后条件稳定直接手术与出院后择期再入院手术同样安全。综合文献，RUS至后续URSL的推荐间隔为7–21天；基于抗生素疗程及文献报道，及时PCN至URSL的推荐间隔为7天至1个月。目前缺乏PCN与RUS最佳间隔的比较研究，也缺乏减压至PCNL和F-URSL最佳时机的证据，间隔时间主要依赖医生临床判断。
**孕妇和儿童中的证据**
现有证据表明RUS和PCN对孕妇和儿童上尿路结石梗阻的引流均安全有效。与育龄非孕妇相比，妊娠合并输尿管结石梗阻感染患者减压几率较低、延迟减压几率较高，住院时间更长，可能与手术、麻醉剂和X线暴露对胎儿的影响及诊断延迟有关。但孕妇延迟减压与剖宫产率、早产或先兆早产、胎儿窘迫及脐带并发症发生率升高相关。因此，符合适应证且条件允许时应尽早减压。妊娠期肾结石治疗中，PCN与输尿管支架置入在不良妊娠事件发生率方面无显著差异，可能需要泌尿外科与产科协作个体化决策。例如早孕期超声引导局麻PCN可避免麻醉剂和X线影响。针对儿童上尿路结石梗阻合并感染的减压证据非常有限，现有研究多关注因其他适应证行引流的结石梗阻患儿。
**局限性与未来展望**
上尿路结石梗阻合并感染可快速从无症状进展为严重脓毒症或脓毒性休克，常使临床处于被动状态。现有研究多侧重内镜碎石术后感染或从内科学角度关注所有尿路感染患者，专门针对碎石术前结石合并感染的研究仍不足。未来需明确减压预测因素和适应证、减压与二期手术的最佳间隔、不同减压技术的优缺点，以利于识别急症并主动管理，实现分层处理、避免过度治疗。随着负压吸引系统、术中压力控制、碎石技术和设备进步，部分禁忌证可能被克服。需要开展大样本随机对照试验以提供高质量证据，并在此基础上进行荟萃分析。本综述纳入的研究存在异质性，未进行系统评价或荟萃分析，抗生素相关问题未详细讨论，这些构成了局限和潜在偏倚。
**结论**
减压引流对上尿路结石梗阻合并感染患者的治疗具有重要意义，但并不能完全消除二期内镜碎石术后感染风险升高的问题。有指征时应尽早实施减压引流；严重感染是减压引流的明确适应证。对于其他患者群体，预测因素和风险模型有待进一步研究。减压与内镜碎石术的最佳间隔尚待确定。PCN与RUS疗效相当，各有更适合的患者群体。此类患者并发症的特殊性需密切关注，减压引流本身存在诱发或加重感染的风险。针对孕妇和儿童的研究有待开展。
