前交叉韧带重建术后KNEES-ACL问卷患者可接受症状状态阈值的建立

《Orthopaedic Journal of Sports Medicine》：Establishing PASS Thresholds for the Knee Numeric-Entity Evaluation Scale (KNEES-ACL) Questionnaire Following ACL Reconstruction

　　

背景：膝关节数值实体评估量表（Knee Numeric-Entity Evaluation Score, KNEES-ACL）是一种专为前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤或重建（ACL reconstruction, ACLR）患者设计的患者报告结局指标（patient-reported outcome measure, PROM）。目前尚未建立KNEES-ACL各领域（日常活动问题、心理影响、稳定性、力量与控制、疼痛、运动与体力活动）的临床有意义阈值。 目的：计算ACLR术后术前和术后恢复时间点各KNEES-ACL领域的患者可接受症状状态（Patient Acceptable Symptom State, PASS）阈值。 研究设计：横断面研究；证据等级，3级。 方法：这项前瞻性单中心研究纳入过去2年内发生过ACL断裂的患者。患者在以下至少一个时间点完成英文版KNEES-ACL、膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）、国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）及PASS问卷：术前、术后2周、6周、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月和24个月。将KNEES-ACL评分随时间绘制并与KOOS和IKDC评分进行比较。使用PASS锚定问题将患者分为可接受症状状态（PASS (+)）或不可接受症状状态（PASS (–)）。采用3种方法计算每个时间点各KNEES-ACL领域评分的PASS阈值：（1）报告PASS (+)患者的平均分；（2）PASS (+)患者的第75百分位数评分（Tubach法）；（3）使用约登指数（Youden index）的受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。报告曲线下面积（area under the curve, AUC）及其95%置信区间，以评估PASS评分区分PASS (+)与PASS (–)患者的判别能力。 结果：共纳入253例患者（年龄27.1±11.8岁；47%女性）。KNEES-ACL、KOOS和IKDC评分随时间呈现相似的改善轨迹。总体而言，每个KNEES-ACL领域的PASS阈值在术后较晚时间点升高。AUC值范围为0.51至0.89，所有领域在术后6至12个月达到可接受的判别能力（AUC≥0.70）。 结论：推荐在临床实践和研究中采用术后6至24个月具有可接受判别能力的ROC衍生KNEES-ACL领域PASS阈值。PASS阈值应与患者报告的目标、功能测试和心理评估结合使用。

论文解读：前交叉韧带重建术后KNEES-ACL问卷患者可接受症状状态阈值的建立

一、研究背景与问题

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤或前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR）患者的康复评估常依赖于患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs），这些工具能够捕捉患者对功能、疼痛、心理与身体健康、生活质量及参与重要活动能力的感知。临床上最常用的PROMs包括膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score, KOOS）和国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）主观量表。然而，由于KOOS和IKDC是针对多种膝关节疾病（如骨关节炎、半月板损伤、ACL损伤）开发的，其在针对高功能ACL特异性人群的内容效度方面存在争议。为解决这一局限，Comins等丹麦研究者开发了膝关节数值实体评估量表（Knee Numeric-Entity Evaluation Score, KNEES-ACL），该量表通过严格的患者中心化流程确保了其对ACL功能不全及ACLR后患者的相关性，并已展现出优于KOOS和IKDC的内容效度和反应性。

尽管KNEES-ACL可用于评估个体或群体随时间的变化，但在临床实践中难以判断PROM评分是否反映了患者视角下的可接受症状状态。患者可接受症状状态（Patient Acceptable Symptom State, PASS）提供了一种让患者表明其当前状态是否可接受的方法，是临床实践和研究中的重要指标。与最小临床重要差异不同，PASS阈值是横断面的可接受症状状态估计，可能随时间变化。此前已为KOOS和IKDC在某些时间点建立了ACL损伤患者的PASS阈值，但KNEES-ACL的PASS阈值尚未被计算。因此，本研究旨在计算ACLR患者从术前到术后2年各KNEES-ACL领域的PASS阈值，并探索IKDC、KOOS与KNEES-ACL评分随时间的趋势。

二、研究方法与技术

本研究为前瞻性单中心研究，纳入来自加拿大Fowler Kennedy运动医学诊所的253例ACL断裂患者。研究人员采用三种方法计算PASS阈值：PASS (+)患者的平均分、PASS (+)患者的第75百分位数评分（Tubach法）以及基于约登指数的受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。通过曲线下面积（area under the curve, AUC）评估判别能力，AUC≥0.70视为可接受。数据收集时间点包括术前及术后2周、6周、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月和24个月，其中18个月和24个月合并为一个晚期时间点进行分析。

三、研究结果

参与者特征：共纳入253例患者，平均年龄27.1±11.8岁，女性占47%，88.5%的ACL损伤发生在体育活动中。119例患者贡献单一时间点数据，134例贡献多个时间点数据。

评分轨迹：KNEES-ACL、KOOS和IKDC评分均随时间增加，KNEES-ACL的趋势与KOOS和IKDC相似。疼痛领域评分在早期恢复阶段改善更快，而运动与体力活动领域评分则逐渐增加。KNEES-ACL在运动与体力活动领域表现出更渐进的恢复模式，相较于KOOS和IKDC在6个月后的平台期，KNEES-ACL持续捕捉至24个月的改善。

PASS阳性比例：术前22%、术后2周52%、6周67%、3个月61%、6个月70%、9个月63%、12个月80%、18-24个月79%。

PASS阈值比较：三种计算方法中，平均分法通常产生最高阈值（77%的评分），而约登指数/ROC法和第75百分位法分别产生44%和56%的最低阈值。术后6个月起，三种方法的PASS阈值趋于一致。

判别能力：AUC值范围为0.51至0.89。稳定性、力量与控制、疼痛领域从术后6个月起达到可接受判别能力（AUC≥0.70）；日常活动问题和心理影响领域从9个月起；运动与体力活动领域从12个月起。推荐使用的PASS阈值（基于ROC法且AUC≥0.70）以原始分数和0-100分制呈现于表4。

四、讨论与结论

讨论部分指出，本研究首次为KNEES-ACL六个领域确定了代表PASS的阈值，推荐在临床实践和研究中采用术后6至24个月具有可接受判别能力的ROC衍生阈值。ROC法因能优化敏感性和特异性而被推荐。PASS阈值随恢复进展而升高，反映了患者期望的变化（即反应转移现象），强调了根据恢复阶段解读阈值的重要性。KNEES-ACL与传统PROMs的比较验证了其良好的构念效度，且在运动与体力活动领域可能具有更低的天花板效应。研究优势包括较大的样本量、多时间点数据及多种计算方法的直接比较。局限性包括横断面设计、非所有患者贡献全部时间点数据、单中心来源限制普适性，以及PASS阈值仅为群体水平估计，需结合患者个体情况解读。

研究结论：推荐使用ROC法计算的、具有可接受判别能力的PASS阈值来区分ACLR术后处于可接受与不可接受症状状态的患者。具有可接受AUC值的阈值适用于术后6个月至24个月的中后期康复阶段。PASS阈值应与患者报告的目标、功能测试和心理评估结合使用，以全面评估恢复情况。