《Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes》：Suspected Functional Adrenal Insufficiency and Unmasking of Hashimoto’s Thyroiditis: A Case for Diagnostic and Therapeutic Restraint
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专业术语翻译论文摘要
一位30多岁男性患者在国际迁移并转为夜班工作后数周内出现进行性体重下降、乏力、厌食和情绪低落，这些变化扰乱了他的睡眠-觉醒周期和昼夜节律。清晨8点血清皮质醇水平偏低（2.9 mcg/dL），伴促肾上腺皮质激素（ACTH）处于临界低值（7.
专业术语翻译论文摘要
一位30多岁男性患者在国际迁移并转为夜班工作后数周内出现进行性体重下降、乏力、厌食和情绪低落，这些变化扰乱了他的睡眠-觉醒周期和昼夜节律。清晨8点血清皮质醇水平偏低（2.9 mcg/dL），伴促肾上腺皮质激素（ACTH）处于临界低值（7.4 pg/mL），抗肾上腺抗体阴性，电解质正常，肾上腺影像学无异常，提示为继发性肾上腺皮质功能不全。鉴于其血流动力学稳定，研究人员刻意推迟经验性糖皮质激素治疗，转而采取停止夜班工作、恢复睡眠和营养康复干预，数周内临床症状和生化指标完全缓解。在6个月随访时，促甲状腺激素（TSH）水平升高、甲状腺过氧化物酶抗体强阳性及甲状腺超声显示不均质回声，揭示了此前未被识别的桥本甲状腺炎，这一发现与肾上腺抑制期间皮质醇对TSH分泌的抑制作用一致。本病例说明，夜班工作和迁移所致的昼夜节律紊乱可产生可逆的功能性继发性肾上腺皮质功能不全，且无需糖皮质激素替代治疗即可自行缓解。该病例强调了在表现为不明原因全身症状的患者中详细采集职业和睡眠史的价值，并揭示了皮质醇-TSH交互作用可暂时掩盖并存的自身免疫性甲状腺疾病。临床医生在考虑对血流动力学稳定的患者进行长期糖皮质激素治疗之前，应先进行一段时间的临床再评估，并在肾上腺功能恢复正常后重新评估甲状腺功能。
论文解读文章
研究背景与问题
肾上腺皮质功能不全（adrenal insufficiency, AI）可导致疲劳、厌食、显著体重下降、恶心、呕吐、腹泻、嗜盐、低血压、体位性头晕及肌肉关节疼痛等非特异性症状。其诊断依据为清晨8点血清皮质醇、ACTH及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）水平，ACTH兴奋试验是确诊的金标准。皮质醇的分泌受下丘脑视交叉上核（suprachiasmatic nucleus, SCN）调控，严格遵循昼夜节律。慢性应激和社会心理因素已被证实可在功能层面抑制下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA）轴，且这种抑制可能是可逆的，这一概念在理论上已确立，但临床报道极少。此外，皮质醇还通过与甲状腺轴的交互作用调节TSH分泌。由于确诊的肾上腺皮质功能不全需要长期糖皮质激素替代治疗，而长期使用伴随心血管和骨骼风险，因此准确诊断和谨慎选择患者至关重要。本研究报道一例由夜班工作和国际迁移诱发的疑似功能性、可逆性继发性AI，在单纯生活方式干预后完全缓解，HPA轴恢复后进而揭示了此前被掩盖的桥本甲状腺炎。
研究内容与结论
研究人员报道了一例30多岁男性患者，在国际迁移至不同时区并开始夜班工作数周后出现渐进性体重下降、乏力、头晕、食欲减退、恶心和情绪低落，3个月内体重下降达18 kg，下肢消瘦最为明显。患者既往有3年继发性红细胞增多症病史，每日服用小剂量阿司匹林（81 mg）并按需接受放血治疗。迁移前约1年的基线检查均无异常，包括糖化血红蛋白、血常规、血钙及颈胸腹盆增强CT均正常。
患者连续夜班工作数日后，清晨8点血清皮质醇为2.9 mcg/dL，ACTH为7.4 pg/mL（临界低值），肾上腺抗体阴性，电解质和肾功能正常，腹盆腔CT无异常，这些结果共同指向继发性AI而非原发性AI。考虑到流行病学背景和体重下降，结核病也被纳入鉴别诊断，但胸片无异常且无发热咳嗽，不支持该诊断。JAK2突变检测阴性、铁蛋白正常，排除了骨髓增殖性疾病。血清蛋白电泳显示多克隆丙种球蛋白病模式，γ球蛋白分数升高（31.7%，2.3 g/dL），白蛋白分数降低（46.1%，3.4 g/dL），尿液免疫固定未见单克隆蛋白，腰骶椎MRI仅见退行性改变，排除了多发性骨髓瘤。乙型肝炎和丙型肝炎检测阴性。精神科评估排除了抑郁症作为体重下降的主要原因。残留的多克隆高丙种球蛋白血症被归因于慢性炎症和自身免疫过程，后来被随访中发现的自身免疫性甲状腺炎所解释。
鉴于患者血流动力学稳定且电解质正常，研究人员建议其停止夜班工作、采用均衡饮食并补充多种维生素，而非立即进行糖皮质激素替代治疗。这一决策也反映了类固醇治疗的长期心血管和骨骼风险。1个月内，患者的体重下降、厌食和乏力开始改善。6个月随访时，疲劳、厌食、头晕和情绪低落完全缓解，体重、食欲和精力恢复正常，家庭血压和血糖读数均在正常范围内。皮质醇恢复正常（16.3 mcg/dL），ACTH反应适当（16 pg/mL），全程未使用任何糖皮质激素。
在肾上腺抑制恢复期间，TSH升高至8.75 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体显著升高（>9,000 IU/mL），甲状腺超声显示腺体回声不均、血管分布正常、无离散结节，符合桥本甲状腺炎。总T4偏低但游离T4正常，T3摄取轻度升高，反映甲状腺激素结合改变，可能与甲状腺素结合球蛋白减少有关，但不影响甲状腺炎诊断。患者被转诊至内分泌科并开始服用左甲状腺素75 mcg/日。
关键技术与方法
本病例研究未涉及实验技术方法，主要基于临床检验和影像学评估。患者样本来源于单一临床病例。采用的关键诊断方法包括：清晨8点血清皮质醇和ACTH检测以评估HPA轴功能；肾上腺抗体检测以区分原发性和继发性AI；电解质和肾功能检测以排除原发性肾上腺疾病；腹盆腔CT以排除肾上腺和肾脏病理；胸部X线以排除结核；JAK2突变检测和铁蛋白检测以排除骨髓增殖性疾病；血清蛋白电泳和尿液免疫固定以排除浆细胞疾病；乙型和丙型肝炎病毒检测以排除慢性感染；精神科评估以排除抑郁症；甲状腺功能检测（TSH、游离T4、总T4、T3摄取）和甲状腺过氧化物酶抗体检测以评估甲状腺轴；甲状腺超声以评估甲状腺形态学改变。
研究结果
临床表现与生化特征：患者呈现低清晨皮质醇（2.9 mcg/dL）和临界低ACTH（7.4 pg/mL），结合阴性肾上腺抗体、正常电解质和无异常的肾上腺影像学，符合继发性AI而非原发性AI。
生活方式干预的效果：在未使用糖皮质激素的情况下，仅通过停止夜班工作、恢复睡眠和营养康复，患者症状在1个月内开始改善，6个月时完全缓解，皮质醇恢复正常（16.3 mcg/dL），ACTH回升至16 pg/mL。
甲状腺疾病的显现：肾上腺功能恢复后，TSH升高至8.75 mIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体>9,000 IU/mL，甲状腺超声显示不均质回声，确诊为桥本甲状腺炎，提示皮质醇对TSH的抑制作用在肾上腺抑制期间掩盖了潜在的自身免疫性甲状腺疾病。
多克隆高丙种球蛋白血症的归因：患者存在多克隆高丙种球蛋白血症，经全面排查排除了骨髓瘤、慢性感染等病因后，最终被归因于慢性炎症和自身免疫过程，与后续确诊的自身免疫性甲状腺炎相符。
讨论与结论
讨论部分指出，昼夜节律紊乱结合迁移应激可能抑制了患者的HPA轴。虽然确诊的AI通常需要长期糖皮质激素替代治疗，但本病例在去除应激源后完全恢复，未使用任何糖皮质激素，这种可逆性在COVID-19恢复期和去除慢性应激源的动物模型中也有类似描述。研究人员使用“功能性”一词来描述可归因于可识别的生理和心理应激源、且不存在结构性垂体或肾上腺疾病的可逆性HPA轴抑制。诊断依据包括：低清晨皮质醇和ACTH模式符合中枢性而非原发性AI；腹部影像无异常且症状发作与SCN驱动的皮质醇节律和HPA轴调控之间存在明确时间关系；去除应激源后临床和生化特征完全缓解，符合功能性和可逆性过程而非结构性病理。
皮质醇在下丘脑和垂体水平均抑制TSH分泌。患者初期临界偏高的TSH可能反映了早期亚临床桥本甲状腺炎被HPA轴抑制所掩盖，待皮质醇正常化后完全显现。本报告存在若干局限性：未进行动态内分泌检测（包括ACTH兴奋试验和甲吡酮试验），因此无法通过标准功能检测确认可逆性继发性AI；未进行垂体MRI和全面的前叶垂体激素评估，未能完全排除隐匿性垂体病理；作为单例观察，国际迁移、夜班工作、昼夜节律紊乱与HPA轴抑制之间的时间关联不应被解释为因果关系；未进行抗核抗体检测以进一步明确多克隆高丙种球蛋白血症的性质；单一皮质醇值缺乏个体基线难以独立解读。
研究结论指出，疑似由昼夜节律紊乱导致的功能性继发性肾上腺皮质功能不全，在经仔细筛选的血流动力学稳定患者中，可能通过纠正生活方式因素而逆转。本病例强调了在启动终身糖皮质激素治疗之前进行诊断性克制的重要性，并强调了肾上腺功能恢复后重新评估甲状腺功能的必要性，因为HPA轴正常化可能显现潜在的自身免疫性甲状腺疾病。
