《Global Spine Journal》：Impact of Preoperative Chronic Opioid Use on Postoperative Outcomes Following Lumbar Fusion: A Nationwide Analysis
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研究设计：回顾性队列研究。目的：慢性阿片类使用在腰椎融合患者中常见，术前使用与更差的术后结局相关。然而，大部分证据来自行政数据库，其对心理健康的调整能力有限。研究人员利用关联的调查数据增强对混杂的控制，检验了慢性术前阿片类使用与一组术后结局之间的关联。方法：在
研究设计：回顾性队列研究。目的：慢性阿片类使用在腰椎融合患者中常见，术前使用与更差的术后结局相关。然而，大部分证据来自行政数据库，其对心理健康的调整能力有限。研究人员利用关联的调查数据增强对混杂的控制，检验了慢性术前阿片类使用与一组术后结局之间的关联。方法：在一个多样化的全国性研究项目内进行回顾性队列研究。接受腰椎融合术的成人被分类为慢性阿片类使用者（术前一年内≥3张阿片类处方，覆盖≥90天）或非慢性使用者。结局包括持续术后阿片类使用（术后90-180天内的处方）、再手术、再入院、重大内科并发症、伤口并发症、假关节和死亡。结果：在3424例患者中，慢性使用与持续术后阿片类使用强烈相关（[校正优势比aOR] 5.40；95%置信区间CI，4.52-6.46）。相反，与手术结局的粗略关联在校正后大幅减弱且无统计学显著性，尽管多个结局的置信区间未排除有临床意义的效应：再手术（aOR 0.95；95% CI，0.76-1.19）、再入院（1.10；0.92-1.33）、重大并发症（1.03；0.78-1.34）、伤口并发症（1.36；0.97-1.88）、假关节（1.33；0.86-2.01）和全因死亡率（1.17；0.74-1.82）。结论：慢性术前阿片类使用预测了持续术后使用，但在校正后与不良手术结局无统计学显著独立关联，尽管手术模型效能不足且置信区间未排除假关节和伤口并发症的临床意义效应。粗略关联的减弱提示，归因于慢性阿片类使用的手术风险可能部分反映心理健康和合并症的混杂，而非直接效应。
慢性阿片类使用在腰椎融合围手术期管理中占有重要地位。既往研究表明，术前阿片类使用与持续术后使用、医疗资源消耗增加及患者报告结局恶化相关，但多数证据来自行政数据库，难以充分调整心理健康状态。抑郁和焦虑既是慢性阿片类使用的常见伴随因素，也独立预测不良手术结局，因而可能造成显著混杂。为更完整地控制这一混杂，研究人员利用一个整合电子健康记录与参与者调查的全国性研究项目，评估慢性术前阿片类使用与腰椎融合术后一系列结局的关联。
研究人员在All of Us研究项目（All of Us Research Program）注册数据集v8中开展回顾性队列研究，数据截止至2023年10月1日，覆盖美国多样化人群，并富含生物医学研究中代表性不足的群体。研究对象为2013至2023年间接受腰椎或腰骶融合的成人患者。慢性术前阿片类使用定义为术前一年内≥3张阿片类处方且覆盖≥90天，排除术前最后7天；处方药物包括羟考酮、氢可酮、吗啡、氢吗啡酮、羟吗啡酮、芬太尼、曲马多、可待因和他喷他多，而美沙酮和丁丙诺啡被排除以避免与阿片类使用障碍治疗混淆。主要结局为持续术后阿片类使用（术后90至180天内任意阿片类处方）、再手术、90天再入院、30天重大内科并发症、90天伤口并发症或手术部位感染、90至730天假关节以及全因死亡率。研究采用倾向性评分调整20个协变量，包括人口学信息、Charlson合并症指数、心理健康综合指标、阿片类使用障碍、其他物质使用、慢性疼痛、吸烟、肥胖、手术年份、融合节段数量、手术入路、骨质疏松及其治疗、手术指征等。心理健康综合指标结合了诊断编码与调查问卷筛查，覆盖抑郁和焦虑症状。
研究共纳入3424例患者，其中慢性阿片类使用者839例（24.5%），非慢性使用者2585例。慢性使用者的合并心理疾病（55.9%对36.1%）、阿片类使用障碍（11.2%对3.1%）、其他物质使用（23.5%对11.6%）、慢性疼痛（68.4%对46.8%）、当前吸烟（16.8%对11.2%）及Charlson合并症指数（2.49对1.56）均明显更高。基线最大不平衡出现在慢性疼痛（标准化均数差[SMD] 0.45）、合并心理疾病（SMD 0.40）、Charlson指数（SMD 0.38）和阿片类使用障碍（SMD 0.32）。综合心理健康指标额外识别出177名仅有症状筛查阳性而无诊断编码的患者，这类患者若仅依靠诊断数据将被错误分类。倾向性评分加权后所有SMD均低于0.07，表明协变量平衡良好；仅约1.5%的患者处于共同支持区域之外，因此保留全部队列进行分析。完全无术前阿片处方的亚组（n=1597）持续术后使用率为13.9%。
关键技术方法方面，本研究数据来自All of Us研究项目（All of Us Research Program）注册数据集v8，该全国性纵向队列整合电子健康记录、参与者调查和体格测量，并映射至OMOP通用数据模型。腰椎融合通过ICD-10-PCS和CPT代码识别。暴露采用处方次数和覆盖天数联合定义。使用逻辑回归估计倾向性评分（propensity score），并通过逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）验证平衡，截断至第99百分位数。心理健康综合指标结合730天内诊断编码和调查问卷阳性筛查。统计分析使用R软件完成。
结果部分包括以下内容：
队列特征：如上所述，慢性使用者几乎在所有测量维度上负担更重，多节段融合（46.5%对51.6%）和后方入路（56.4%对61.7%）在慢性组中略少，说明其较高的未调整事件率并非源于更大的手术复杂性。
术后结局：未调整的结局发生率在慢性使用者中均较高，最突出的是持续术后阿片类使用（60.8%对18.5%），再手术为17.4%对14.9%，90天再入院为29.8%对24.9%，重大内科并发症为12.5%对8.6%，伤口并发症或手术部位感染为8.8%对4.5%，假关节为4.8%对3.1%，全因死亡为4.2%对2.7%。90天内两组均无死亡事件。
校正后关联：经过倾向性评分校正，慢性阿片类使用仍与持续术后使用强烈相关（校正优势比[adjusted odds ratio, aOR] 5.40；95%置信区间[confidence interval, CI] 4.52-6.46）。但手术结局的校正后关联均未达到统计学显著性：再手术（aOR 0.95；CI 0.76-1.19）、再入院（aOR 1.10；CI 0.92-1.33）、重大内科并发症（aOR 1.03；CI 0.78-1.34）、伤口并发症（aOR 1.36；CI 0.97-1.88）、假关节（aOR 1.33；CI 0.86-2.01）、全因死亡（aOR 1.17；CI 0.74-1.82）。再手术的Cox回归风险比为1.15（CI 0.96-1.38）。
敏感性及亚组分析：持续术后阿片类使用的关联在不同定义下保持稳健，例如要求术后90至180天内至少2张处方时aOR为4.95（CI 4.11-5.96），将窗口延长至术后180至365天时aOR为4.29（CI 3.60-5.11）。该关联在白人、黑人和西班牙裔参与者中以及有无心理健康问题的人群中均一致。排除可能位于因果路径上的变量（阿片类使用障碍、其他物质使用、慢性疼痛）后，手术结局估计基本不变，持续使用关联仍为aOR 5.40；但伤口并发症估计变为边缘显著（aOR 1.43；CI 1.02-1.97），提示该结果对调整策略敏感，不能明确区分其与潜在中介变量的关系。
讨论部分指出，慢性术前阿片类使用是持续术后阿片类使用的强烈预测因子，而手术结局的粗略关联在校正后明显衰减，说明先前归因于阿片类直接作用的手术风险可能部分由伴随的心理健康和合并症负担所解释。阿片诱导的痛觉过敏、耐受、躯体依赖以及慢性疼痛与情绪障碍的相互作用可能独立于手术技术成功而维持术后使用。研究优势在于大规模多样化样本、结合调查数据的心理健康测量和预设的结局面板；局限性包括残余混杂、缺少基线疼痛严重度与功能状态、心理健康测量时点相对于手术不完全一致，以及无法计算吗啡毫克当量剂量。结论翻译如下：在腰椎融合成人患者中，慢性术前阿片类使用与持续术后阿片类使用存在强烈且稳健的关联，但在纳入基于调查的心理健康数据进行全面校正后，与不良手术结局无统计学显著独立关联，尽管假关节和伤口并发症的宽置信区间未排除具有临床意义的效应。此外，手术模型效能不足，因此非显著结果应解读为粗略关联在校正后减弱，而非无效应的证据。这些发现提示，归因于慢性阿片类使用的手术风险可能部分反映伴随的精神心理混杂。术前识别慢性阿片类使用者仍具有临床价值，主要有助于制定减少长期阿片依赖的策略，但在获得包含精细疼痛、功能和行为学数据的研究确认之前，应谨慎对待将阿片类视为手术并发症直接因果驱动因素的结论。
