《Journal of Primary Care & Community Health》：Lessons From a Quality Improvement Initiative to Address Transportation Barriers in an Urban Primary Care Practice
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交通障碍会导致错过医疗预约、延迟获得照护和慢性病管理不佳。研究人员在一个多站点城市学术成人初级保健机构中开展了一项多阶段质量改进（Quality Improvement, QI）计划，以识别存在交通障碍的患者，并为患有慢性病且存在交通障碍的患者实施交通支持干预
交通障碍会导致错过医疗预约、延迟获得照护和慢性病管理不佳。研究人员在一个多站点城市学术成人初级保健机构中开展了一项多阶段质量改进（Quality Improvement, QI）计划，以识别存在交通障碍的患者，并为患有慢性病且存在交通障碍的患者实施交通支持干预。第一阶段试点了一种基于邮寄的出租车代金券干预，对象为曾错过预约的患者，但由于实施和可用性障碍，使用率较低。第二阶段将交通筛查纳入诊所工作流程，使面对面就诊的筛查率从0%提高到16%。对筛查阳性患者的访谈识别出具体的交通障碍，并表明患者支持由诊所安排的共享出行服务。第三阶段实施了一项共享出行试点干预。在该试点中，22名患者完成了94次行程，完成了59次初级保健就诊。患者报告了高度满意，临床医生则描述了护理连续性和医患关系的改善。研究人员估计，每支出1美元可获得约2.25美元的临床收入回报。该经验表明，将交通筛查和共享出行纳入初级保健工作流程是可行的，但持续筛查仍具有挑战性。
论文解读：城市初级保健中交通障碍质量改进项目的多阶段经验
交通是影响医疗服务获取的社会健康驱动因素之一。2017年美国有580万人因交通障碍延迟医疗，且自1999年以来持续增加；低收入、未投保或保额不足、黑人/非洲裔美国人和西班牙裔/拉丁裔及功能障碍者受影响更大。错过初级保健预约会减少预防服务和慢性病主动管理机会，增加急诊使用和医疗费用。在此背景下，医疗机构被要求筛查健康相关社会需求（Health-Related Social Needs, HRSN）。该项目所在机构为加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）健康中心的成人初级保健门诊，由普通内科诊所四个站点服务约25,000名患者。Jih 等（2023）在该项目点调查发现11%患者存在交通障碍；机构就诊数据显示错诊率约为13%，此前仅有临时的一次性出租车代金券支持且未广而告之。因此，研究人员发起以健康公平为导向的多阶段质量改进（Quality Improvement, QI）计划，目标是识别存在交通障碍的慢性病患者并提供交通支持，并根据患者需求和经验教训迭代调整。
研究人员采用迭代设计，主要技术方法包括：使用Accountable Health Communities（AHC）健康相关社会需求筛查工具中的交通模块进行筛查；通过电子健康档案（Electronic Health Record, EHR）报告评估筛查完成率；对筛查阳性患者进行电话访谈；利用Uber Health平台实施共享出行干预；通过结构化电话访谈和临床医生邮件收集反馈；并以第4级复诊的联邦医疗保险（Medicare）报销率估算临床净收入。样本来源于UCSF健康中心普通内科门诊的四个站点；试点阶段入组22名患者，平均年龄61岁，77%为女性，半数仅有加州医疗补助（Medi-Cal），所有患者至少有2种慢性病，平均使用17种药物。
阶段1：出租车代金券。研究人员将46名近期失约的英语患者随机分为对照组（仅接收提醒信）和干预组（接收提醒信、预付出租车代金券及就诊后获得返程代金券的说明），经6周试点，仅2人使用。后续随访显示未收到代金券、怀疑其合法性、不清楚使用方法等是主要障碍，且部分患者失约源于照护责任、工作冲突或健康问题。结论：临床提供的交通支持必须被患者理解、信任并符合其需求，因此后续转向先筛查再支持。
阶段2：诊所干预与患者反馈。研究人员将交通筛查嵌入三个诊所的报到流程，并配合检查表提示、护士经理晨会提醒和Boba茶宣传活动等低接触措施。2022年3月至5月，面对面就诊的筛查率从0%升至16%；筛查阳性者中13%报告交通障碍，西班牙语患者中该比例达26%。对49名筛查阳性患者的电话访谈发现，具体障碍包括缺少私家车、照顾者无法协助、停车费用高、功能受限导致公共交通难以使用或不够安全、出租车服务不可靠；所有受访患者均支持由诊所安排的共享出行服务。
阶段3：Uber Health共享出行干预。基于前两阶段结果，研究人员选择与UCSF已有合作且支持14种语言通知的Uber Health作为服务方。资格标准包括：过去12个月内失约至少2次面对面就诊、交通筛查阳性、患有糖尿病/心血管疾病/癌症/行为健康障碍等需每2至3个月面诊随访的疾病、住在旧金山或无需过桥费即可到达诊所的邻近城市、有可靠电话、能独立上下车。行程提前3至7天预约，患者会按偏好语言收到多次通知；两次未乘坐者退出。
建立临床基础设施。项目初始由项目组管理，随后嵌入临床工作流程。每个站点指定实践协调员（Practice Coordinator, PC）牵头人，使用标准化EHR模板记录行程，依据项目团队提供的潜在合格患者名单进行电话筛查和入组，单位经理为最终决策者。该模式提高了员工参与度和可持续性。
共享出行项目评估与结果。22名患者共完成94次单程行程，促成59次初级保健就诊，平均每次行程费用20.62美元。项目结束后，研究人员尝试联系所有参与者，对可联系并同意的11名患者进行结构化电话访谈（受访者获20美元礼品卡），患者满意度平均为4.9/5；临床医生反馈护理连续性和医患关系改善。患者指出的唯一限制是无法将共享出行用于专科、放射和实验室检查。
共享出行对临床收入的估计影响。假设这59次就诊在无干预时全部失约，按第4级复诊的Medicare报销率计算，并纳入保险类型、行程费用和未乘车费用。结果显示，Medicare或商业保险患者产生正回报，仅Medi-Cal患者因报销较低为负；总体净临床收入为2419.65美元，每支出1美元回报2.25美元，Medicare或商业保险亚组为3.39美元。该估算未计入人员管理成本，并非全面投资回报分析。
讨论与经验教训。没有普遍筛查则难以明确交通障碍的实际影响；阶段2显示筛查可嵌入流程，但实施范围有限且未能持续，扩大持续筛查需要机构资源和领导支持。失约常与照护责任、工作冲突等其他社会因素叠加，仅聚焦交通的干预可能效果有限。出租车代金券使用率低说明患者参与设计至关重要；共享出行获得较高满意度，却无法服务需协助上下车的功能障碍患者，此类患者或可改用县提供的辅助公交服务。未来应进一步探索合格患者未使用服务的原因，并将服务拓展至专科、放射和实验室等更广泛需求。
结论和下一步。通过患者参与的持续改进方法，研究人员实施了基于诊所的干预，提高了交通障碍筛查率，减少了慢性病患者因交通障碍导致的失约。经验表明，共享出行可整合进城市初级保健工作流程，参与患者满意度高。该机构已与初级保健领导、健康公平和人群健康负责人讨论未来可持续性安排，相关工作于2025年5月结束。中期和长期健康影响仍不明确，试点患者平均仅完成2.7次就诊；未来研究应正式评估共享出行对血压、血糖控制、抑郁/焦虑管理以及患者中心和经济结局的影响，并运用实施科学方法识别影响采纳、实施和可持续性的因素。该项目属于质量改进，无需机构审查委员会批准；参与反馈的患者和临床医生均获得口头知情同意。
