风险适应性MRI方案检测临床显著性前列腺癌（csPCa）：多参数、非增强与短MRI方案的诊断效能与临床效用比较

《Radiology: Imaging Cancer》：Risk-adapted MRI Protocols for the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer

　　

目的：根据活检前风险，比较三种MRI方案检测临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPCa）的诊断效能与临床实用性。

材料与方法：这项回顾性研究纳入390例于2019年1月至2024年4月因疑似csPCa接受前列腺多参数MRI（multiparametric MRI, mpMRI）并随后接受活检的男性患者。研究人员根据鹿特丹前列腺癌风险计算器（Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator）评分将患者分为低风险（<4%）、中风险（4%–9%）和高风险（≥10%）三组。每例检查生成三个数据集：mpMRI（T₂加权成像、扩散加权成像[diffusion-weighted imaging, DWI]和动态对比增强成像）、非增强MRI（多平面T₂加权成像和DWI）和短MRI（轴位T₂加权成像和DWI）。总体而言，1170个数据集被随机分配给10名专家放射科医生（每人117次检查）。研究人员比较了各风险组对等级分组（grade group, GG）2或以上癌症的诊断效能和临床实用性指标。

结果：在390例患者（中位年龄66岁[IQR，61–71岁]）中，csPCa患病率为34.4%（134/390）。在低风险患者中，短MRI显示出最高敏感性（95% [21/22]），各方案间无显著差异（所有P ≥ .21），并且具有最大的安全避免活检潜力（每漏诊1例csPCa可避免84次活检）。在中风险患者中，mpMRI显示出更高的敏感性（83%对比非增强MRI的72%和短MRI的62%；mpMRI对比短MRI的P = .012）和更高的活检效率（mpMRI对比非增强MRI为1.11对比0.85）。在高风险患者中，方案相关差异很小（所有P ≥ .12）。

结论：在中风险患者中，mpMRI与更高的敏感性和活检效率相关，而在低风险和高风险组中方案差异有限；这些发现支持风险适应性选择MRI方案。

关键词：MR–动态对比增强（MR–Dynamic Contrast-enhanced），MR成像（MR Imaging），泌尿（Urinary），前列腺（Prostate），肿瘤-原发性（Neoplasms-Primary），效能研究（Efficacy Studies），前列腺肿瘤（Prostatic Neoplasms），MRI，对比剂（Contrast Medium），活检（Biopsy），风险评估（Risk Assessment）。

前列腺MRI是疑似临床显著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer, csPCa）患者分流的参考标准，其阴性预测值（negative predictive value, NPV）超过90%，可避免约30%的不必要活检，并通过靶向采样提高活检检出率。然而，在基于前列腺影像报告和数据系统（Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS）的评估中，对比增强MRI仅起次要作用，这引发了对初诊前列腺癌评估中是否需常规使用对比剂的争议。非增强MRI具备扫描时间短、可及性高、不良反应少和环境负担低等优势；PI-CAI和PRIME等研究已显示非增强MRI对csPCa检测不劣于多参数MRI（multiparametric MRI, mpMRI）。PI-RADS指导委员会的立场声明建议，初始临床风险分层可指导对比剂使用，低风险与极高风险患者可安全省略对比剂，而中风险患者仍建议使用。此外，缩短MRI方案进一步减少采集时间，但尚未按详细风险类别系统评估其诊断性能，也不确定能否安全省略对比剂或进一步缩减序列。因此，研究人员旨在比较mpMRI、非增强MRI和短MRI方案在低、中、高风险患者中检测csPCa的诊断效能与临床效用。

研究人员开展了一项回顾性研究，纳入390例患者，按鹿特丹前列腺癌风险计算器（Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator, RPCRC）评分分为低、中、高风险三组，每例检查生成三个数据集（mpMRI、非增强MRI、短MRI）并随机分配给10名外部中心专家阅片，比较各方案诊断性能与活检决策指标。结果显示，中风险患者mpMRI敏感性更高，低/高风险组方案间差异有限，支持风险适应性MRI方案选择。这一发现提示可通过风险分层优化MRI资源，在保证诊断准确性的同时减少对比剂使用和检查时间，提高临床效率。

研究样本来源于2019年1月至2024年4月意大利单一中心连续接受mpMRI的男性患者，纳入390例（每风险层130例），均经会阴前列腺活检（MRI/US融合靶向加系统取样，或MRI阴性时系统活检）作为参考标准，csPCa定义为等级分组（grade group, GG）≥2。研究人员使用RPCRC模型3-4计算活检前风险，据此分层。每例mpMRI检查生成三个数据集：mpMRI（T₂加权成像、扩散加权成像[diffusion-weighted imaging, DWI]、动态对比增强成像）、非增强MRI（多平面T₂加权成像和DWI）及短MRI（轴位T₂加权成像和DWI），共1170套数据集随机分配给10名外部中心专家放射科医生（每人117套），按PI-RADS第2.1版判读并给出csPCa可能性评分（0–100）。评估指标包括受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）、敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value, PPV）、阴性预测值（negative predictive value, NPV）以及活检安全避免、选择性避免、选择性和效率四种临床效用指标。

患者特征（Patient Characteristics）：研究队列中csPCa总患病率为34.4%（134/390）。高风险组患者年龄更大、PSA水平和PSA密度更高、直肠指检阳性比例更高、GG≥2癌症患病率更高（50.0% vs 中风险36.1% vs 低风险16.9%）。几乎所有MRI检查（388/390）具有良好诊断质量（前列腺影像质量[Prostate Imaging Quality, PI-QUAL]≥2）。

csPCa的诊断（Diagnosis of csPCa）：通过ROC分析和诊断指标比较三方案。低风险组中，短MRI的AUC最高（0.92），敏感性最高（95%），但各方案间差异无统计学意义；短MRI仅出现1例假阴性，mpMRI有4例。中风险组中，mpMRI敏感性为83%，显著高于短MRI的62%（P=.012），与非增强MRI的72%差异未达统计学意义；mpMRI减少了假阴性，7例在非增强MRI判读为PI-RADS 2的病变在mpMRI升级为PI-RADS 4（其中5例为GG2）。高风险组中，三方案诊断性能差异均不显著。

csPCa可能性评分（csPCa Likelihood Score）：在中间风险组和高风险组，mpMRI的中位可能性评分均高于非增强MRI和短MRI，但仅中风险组mpMRI与短MRI差异有统计学意义；低风险组三方案评分相似。

对活检决策的影响（Effect on Biopsy Decisions）：低风险组中，非增强方案的安全避免活检和选择性优于mpMRI（安全避免：39.5–84 vs 20.75；选择性：2–2.14 vs 0.43），提示省略对比剂可减少不必要活检；中、高风险组中，mpMRI在所有临床效用指标上均优于非增强MRI，差异在中风险组最为明显，高风险组仅微弱。

讨论中，研究人员指出，低风险患者中省略对比剂是安全的，短MRI方案甚至可能促进活检避免，但需在图像质量良好且由经验丰富阅片者解读的条件下使用；中风险患者中对比增强仍具有重要价值，因为mpMRI可发现非增强MRI漏诊的PI-RADS 2但实为GG≥2的病变；高风险患者中对比剂获益甚微，可能与该组大而明显的病灶比例较高有关。研究结论可翻译为：总之，本研究结果支持一种风险适应性方法，即患者偏好、临床优先事项和活检前风险分层可指导前列腺MRI方案选择。非增强MRI在低风险患者中表现出与mpMRI相似的敏感性和NPV，在高风险患者中也无诊断性能损失，提示可在不损害诊断和活检决策的前提下安全省略对比剂。尽管目前不推荐，单平面非增强MRI（短MRI）可能促进最低风险患者的活检避免。在中风险患者中，为避免假阴性并更好地指导活检策略，仍建议使用含对比剂MRI。未来的研究应在更大的多中心队列中评估风险适应性MRI方案的临床实施、成本效益和普适性。