《Radiology: Imaging Cancer》：Management, Upgrade Rates, and Radiologic Surveillance of Screen-Detected High-Risk Breast Lesions
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专业术语翻译（摘要部分）
目的：评估在荷兰乳腺癌筛查人群中，筛查性乳腺X线摄影检出的高危病变（high-risk lesions，HRLs）的患病率、升级率及影像学随访管理情况。
材料与方法：这项对前瞻性维护数据库的回顾性分析，纳入了2009年1月至2019年
专业术语翻译（摘要部分）
目的：评估在荷兰乳腺癌筛查人群中，筛查性乳腺X线摄影检出的高危病变（high-risk lesions，HRLs）的患病率、升级率及影像学随访管理情况。
材料与方法：这项对前瞻性维护数据库的回顾性分析，纳入了2009年1月至2019年7月期间从荷兰乳腺癌筛查项目中被召回的受检者。研究人员评估了发病率、诊断性检查流程、影像学随访，以及手术切除后和影像学随访期间升级为（癌前）恶性病变的情况。
结果：在17 809例被召回的受检者中，514例平均年龄为58岁±8.1（标准差，SD）的患者被诊断为HRL。HRL的发病率为每1000次筛查0.83例，每100次召回2.89例。大多数HRL由乳头状病变（34.4%［177/514］）和非典型导管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）（31.1%［160/514］）组成。233例（45.3%）接受了手术切除，其中58例HRL（24.9%）升级为（癌前）恶性病变。浸润性肿瘤主要见于伴有异型性的乳头状病变和ADH。在诊断为HRL的患者中，324例（63.0%）具有影像学随访指征。其中，257例（79.3%）接受了随访，109例（42.4%）完成了推荐的5年随访轨迹。在随访期间，26例患者（10.1%）发生了（癌前）恶性病变。与手术切除后升级的HRL相比，随访期间升级的HRL中浸润性肿瘤更为常见（17/26［65%］对16/58［28%］；P = .001）。升级为浸润性癌的HRL较筛查检出癌更可能为三阴性（9.1%［3/33］对6.6%［215/3277］；P < .001）。
结论：总体而言，16.3%（84/514）的筛查检出HRL在手术切除后或影像学随访期间与（癌前）恶性病变的诊断相关。在接受随访的患者中，完成推荐的5年随访轨迹者不足一半。
关键词：乳腺X线摄影，磁共振成像，超声，活检/针吸，筛查
论文解读文章
一、研究背景与问题
乳腺病变中有一类具有不确定恶性潜能的病变，统称为B3病变或高危乳腺病变（high-risk lesions，HRLs），涵盖一组各自具有不同恶性转化风险的乳腺异常。在召回患者中，HRL的发病率随时间逐渐上升，从2011年的3.2%增至2016年的9.5%，这一趋势可能由病理学家对空芯针活检（core-needle biopsy，CNB）中HRL检出和报告意识的提高以及诊断方法的持续发展等多因素共同驱动。
HRL的诊断和治疗取决于其影像学及病理学特征。部分HRL常以钙化为表现（如非典型导管增生［atypical ductal hyperplasia，ADH］、平坦型上皮异型性［flat epithelial atypia，FEA］、放射状瘢痕或复杂硬化性病变），真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy，VAB）为首选活检方法；而其他情况下CNB通常是首选初始活检技术。HRL可根据其与恶性肿瘤的关系分为几类：恶性肿瘤前体谱系内的病变（如ADH）、增加恶性肿瘤发生风险的异常（如小叶肿瘤）、以及可能在活检部位附近与导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）共存的异常（如FEA），后者存在取样误差风险，可选择再活检、（手术）切除或影像学随访。
然而，HRL患者对影像学随访建议的依从性差是常见问题，有研究报告年度乳腺X线摄影的依从率仅为56.4%。长期以来，放射科医师、病理科医师和外科医师对HRL的适当管理存在显著不确定性。在缺乏清晰且（国际）协调一致的指南（涉及诊断如活检类型、治疗如手术切除的必要性、以及影像学随访）的情况下，各国及国内各中心之间的管理差异显著。例如，Rizzo等人主张所有无非典型性的导管内乳头状瘤均应手术切除，因其经常升级为HRL或（癌前）恶性病变；而另一些研究者则建议在无危险因素时采取主动监测。这些差异可能源于所报告的升级率不同、现有研究设计局限、影像-病理不一致以及病理医师对HRL诊断标准缺乏共识。
近期，美国乳腺外科医师学会（The American Society of Breast Surgeons，ASBrS）和欧洲乳腺影像学会分别发布了关于这些病变诊断、治疗和影像学随访的指南，与既往指南相比，这些新指南为每种HRL类型提供了更具体的管理建议。尽管这些新指南适用于有症状和无症状病变的患者，但其发布促使研究人员评估筛查人群中HRL迄今的诊断和治疗管理情况。该研究的目的是评估荷兰南部一个乳腺癌筛查区域中HRL的患病率和升级率，并评估其诊断性检查流程、治疗和影像学随访情况，同时与最新发布的指南进行比较，以确定是否需要进一步标准化HRL的管理。
二、研究设计与技术方法
该研究为一项对前瞻性维护数据库的回顾性分析，纳入2009年1月至2019年7月期间参加荷兰南部地区国家乳腺癌筛查项目的49–75岁女性。数据库维护至2024年7月，确保所有患者至少5年的随访期。数据通过问卷、放射学和病理学报告以及临床记录在年度现场访问中收集。共有36家医院参与召回患者的诊断性检查工作，其中大多数患者在六家配备专职乳腺外科单元和先进乳腺影像技术的医院接受评估。临床影像学检查包括附加乳腺X线摄影投照（含数字乳腺断层合成）、乳腺超声和/或乳腺磁共振成像，必要时行经皮穿刺活检（细针抽吸活检、CNB和/或VAB）。HRL的管理通过多学科讨论确定，涉及手术切除或每年一次乳腺X线摄影的5年随访。统计分析采用SPSS 29.0版（IBM），使用χ2检验和Fisher精确检验比较比例差异，使用独立样本t检验分析连续变量，所有检验均为双侧，P值小于.05被认为具有统计学显著性。
三、研究结果
研究样本特征：在17 809例筛查乳腺X线摄影显示可疑发现的患者中，召回率为2.9%。临床诊断性检查后，4100例患者被诊断为DCIS或浸润性乳腺癌。514例平均年龄58岁±8.1（SD）的患者检出HRL，HRL检出率为每1000次筛查0.83例、每100次召回2.89例。按升级为（癌前）恶性病变的风险分层，检出率分别为：伴异型性病变每100次召回1.50例、无非典型性病变每100次召回1.15例、小叶肿瘤每100次召回0.24例。
HRL的组织学亚型和诊断性检查：514例HRL分为七类。大多数HRL由乳头状病变（177/514，34.4%）组成，进一步细分为伴和不伴异型性的乳头状病变，以及ADH（31.1%［160/514］）。小叶肿瘤见于43例患者，包括LCIS（32/514，6.2%）和非典型小叶增生（11/514，2.1%）。手术切除在514例HRL中的233例（45.3%）中进行，主要见于乳头状病变（伴异型性病变90例中78例［87%］，无非典型性病变87例中63例［72%］）。伴异型性乳头状瘤的手术切除比例在两个研究期间保持相对稳定（2009–2014年31例中27例［87%］对2015–2019年59例中51例［86%］；P = .93），而无非典型性乳头状瘤（50例中33例［66%］对37例中30例［81%］；P = .12）和ADH（79例中25例［32%］对81例中34例［42%］；P = .18）的切除比例有所增加但未达统计学显著性。
HRL初始检查后的（癌前）恶性病变：手术切除后，大多数患者的病理检查显示良性发现（233例中175例，75.1%）。共58例HRL升级为（癌前）恶性病变，包括42例DCIS（72%）和16例浸润性癌（28%）。浸润性癌主要见于伴异型性的乳头状病变患者（23例中9例，39%），其中1例伴有淋巴结转移。按升级风险分层，手术切除后的升级率分别为：伴异型性病变38.1%（139例中53例）、无非典型性病变4.8%（83例中4例）、小叶肿瘤9.1%（11例中1例）。
HRL的影像学随访：324例HRL患者（63.0%）具有影像学随访指征，其中257例（79.3%）实际接受了影像学随访。109例（42.4%）完成了5年随访轨迹，其余148例随访轨迹不完整（<5年），其中4例在随访期间死亡。
HRL影像学随访期间的（癌前）恶性病变：HRL随访期间，257例患者中26例（10.1%）发现（癌前）恶性病变，包括9例DCIS和17例浸润性癌。按升级风险分层，随访期间的升级率分别为：伴异型性病变12.8%（125例中16例）、无非典型性病变5%（99例中5例）、小叶肿瘤15%（33例中5例）。26例（癌前）恶性病变中8例（31%）发生在对侧乳腺，3例患者发现腋窝淋巴结转移。在小叶肿瘤亚组中，所有（癌前）恶性病变均来自LCIS，无一来自非典型小叶增生。
手术切除与影像学随访检出恶性肿瘤的比较及HRL来源癌症与筛查检出癌症的比较：手术切除时升级为（癌前）恶性病变的HRL较影像学随访期间升级者更少为浸润性肿瘤（58例中16例［28%］对26例中17例［65%］；P = .001）。随访期间升级为恶性肿瘤的HRL中，35%（17例中6例）为浸润性小叶癌，而手术切除时未发现小叶癌（P = .01）。随访期间发现的浸润性癌较手术切除时升级者更大（14.6 mm对7.7 mm；P = .01）。与筛查检出乳腺癌（screen-detected cancers，SDCs）相比，HRL升级为（癌前）恶性病变者中浸润性肿瘤较少（84例中33例［39.3%］对4100例中3277例［79.9%］；P < .001）。升级为浸润性肿瘤的HRL较SDC更可能具有小叶组织学类型（33例中6例［18.2%］对3277例中413例［12.6%］；P = .007）且更可能为三阴性癌（33例中3例［9.1%］对3277例中215例［6.6%］；P < .001）。
四、讨论总结与研究结论
该研究评估了筛查性乳腺X线摄影检出的HRL的管理情况，HRL发病率为每1000次筛查0.83例、每100次召回2.89例。手术切除后（233例中58例，24.9%）和影像学随访期间（257例中26例，10.1%）均检出乳腺癌，总体升级为（癌前）恶性病变的比例为16.3%（514例中84例）。切除后（癌前）恶性病变主要见于伴异型性的乳头状病变和ADH患者。总体而言，79.3%的HRL患者接受了影像学随访，其中57.6%未完成推荐的5年随访轨迹。初始手术切除后升级为（癌前）恶性病变的HRL较影像学随访期间升级者更少为浸润性。总体而言，升级为浸润性癌的HRL较SDC更可能为三阴性。
与现行指南的比较显示，对于某些HRL类型，临床医师遵循了指南建议（如伴异型性乳头状病变的手术切除率高），但对于其他类型存在管理差异（如无非典型性乳头状病变的切除率72.4%与新指南推荐的更保守手术策略不一致，尽管4.8%的升级率与文献一致）。ADH手术切除后升级率（49.2%）高于文献报告范围，但总体升级率（27.5%）与文献一致。小叶肿瘤的影像学随访升级率（15%）高于其他研究报告（1%–4.8%），强调了随访依从性的重要性。
研究结论：这项针对荷兰乳腺癌筛查项目参与者的研究表明，伴异型性的HRL和小叶肿瘤在手术切除后及影像学随访期间均具有显著的（癌前）恶性病变升级率。尽管大多数具有影像学随访指征的患者接受了随访影像检查，但接受随访者中完成推荐的5年随访轨迹者不足一半。这些发现凸显了持续努力提高影像学随访依从性的重要性。
