《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：“Inclusive Care” Is Not Always Affirming Care: Reflecting on Perspectives From LGBTQIA+ Consumers and Providers
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提升女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别、酷儿、间性人、无性恋及其他具有多元身份、经历和身体特征人群（LGBTQIA+）的医疗照护体验是一项复杂且不断演变的挑战。尽管政策与专业框架往往侧重于包容性流程，但LGBTQIA+人群更强调肯定性体验，包括被
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提升女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别、酷儿、间性人、无性恋及其他具有多元身份、经历和身体特征人群（LGBTQIA+）的医疗照护体验是一项复杂且不断演变的挑战。尽管政策与专业框架往往侧重于包容性流程，但LGBTQIA+人群更强调肯定性体验，包括被倾听、被认可、被尊重以及其生活经历得到承认，这些体验优先于专门的临床专业知识。服务使用者将肯定性照护描述为在临床接触中感到被看见、被尊重和安全，这些体验有助于建立关系性安全（relational safety）并促进对照护的有意义参与。基于研究人员开展两项定性研究的反思，本文提出一种细致、灵活且参与式的医疗照护方法，以服务使用者所定义的肯定性照护体验为核心。初级卫生保健提供者应通过运用同理心、尊重和反思性实践，有意培养关系性安全，在日常照护中认可多元身份和经历。虽然LGBTQIA+特定知识和临床专业知识仍然重要，但它们应建立在提供者植根于以患者为中心实践中的关系性技能之上，而非先于这些技能。将肯定性照护定位为医疗实践的关系性基础，可将包容性方法嵌入常规照护之中，而专门的LGBTQIA+专业知识则用于扩展而非定义肯定性实践。临床医生可以从反思自身已开展的、支持安全和尊重性照护的工作入手，识别微小而持续的改变，从而在日常实践中更有意识地以个体身份、经历和需求为中心。将LGBTQIA+健康教育整合到现有的沟通、以人为本的照护和反思性实践框架中，可能为初级卫生保健劳动力能力建设提供更可及且可持续的路径。培训、政策和服务设计应在应用性临床知识与关系性技能、反思性和谦逊态度之间取得平衡，并以服务使用者对肯定性照护构成的看法为指引。将这些原则嵌入日常实践，对于确保医疗系统更有效地满足LGBTQIA+群体的需求至关重要。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
改善LGBTQIA+群体的健康结局已成为澳大利亚及全球卫生政策和实践的重要优先事项。澳大利亚《2025-2035年LGBTIQA+人群健康与福祉十年国家行动计划》提出了多项战略，包括建立LGBTQIA+肯定性照护认证项目、改革健康教育课程以及为从业者提供持续专业发展。这些举措代表了朝向包容性照护（inclusive care）采纳的重要结构性步骤，回应了解决LGBTQIA+群体在照护可及性、安全性和质量方面长期存在差距的广泛呼吁。
然而，作者指出一个关键问题：可见性和包容性并不必然转化为LGBTQIA+人群的肯定性照护体验。当包容性努力从规范性或专业性视角设计时，可能沦为“程序性”或“象征性”的，而非有意义的。包容性系统不会自动产生LGBTQIA+人群所体验到的肯定性照护。作者进一步区分了“包容性照护”与“肯定性照护”（affirming care）两个概念：包容性照护侧重于消除障碍和防止歧视，确保LGBTQIA+人群在系统中被承认并受到尊重对待；而肯定性照护则积极认可并以其身份为中心，根据个体的身份、背景和具体健康需求定制沟通、决策和照护计划。作者强调，仅靠包容性不足以改善LGBTQIA+群体的医疗照护。
二、研究开展与核心结论
本文基于作者在澳大利亚开展的两项定性研究的反思。这两项研究分别考察了LGBTQIA+服务使用者的初级卫生保健体验，以及具有LGBTQIA+照护专业知识的卫生保健提供者的观点。研究揭示了服务使用者与提供者之间对包容性照护和肯定性照护概念化理解的显著差异。
服务使用者始终将肯定性照护的元素纳入其对良好照护的描述中，强调照护的关系性方面，包括被倾听、被认可、被尊重，以及在无评判条件下获得以患者为中心的胜任照护。对许多人而言，这些关系性品质被视为肯定性照护的定义性特征。相比之下，提供者将包容性照护实践描述为其优先事项，强调表格、环境、专门临床知识以及对健康社会决定因素理解等程序性元素。
研究还发现，提供者可能过度聚焦于发展“专门化”临床专业知识作为LGBTQIA+照护的先决条件，而服务使用者则通过关系性安全和尊重寻求肯定。提供者将照护的关系性方面视为对所有人群医疗照护的基础，而非为LGBTQIA+人群提供肯定性照护的特定或定义性元素。服务使用者则认为专门的LGBTQIA+健康知识有益但并非肯定性照护的必要条件。这一差异可能反映了服务使用者在医疗系统中可能有过排斥、歧视或伤害的历史，因此渴望获得被描述为“基础性”或“最低限度”的安全和尊重性对待——这些需求在LGBTQIA+人群的常规照护中往往未得到满足。
作者提出，对包容性的单一关注将使照护过度医疗化和复杂化，并可能无意中阻碍那些自感信心或资质不足的提供者与LGBTQIA+群体接触。将重点从包容性照护转向植根于普遍关系性原则的肯定性照护，可能拓宽可及性并减少提供者参与的障碍。肯定性照护不应被定位为程序性和以专业知识为起点，而应以肯定性实践为锚点，在需要时叠加临床知识。这种重构并不削弱LGBTQIA+特定知识的重要性，而是将其定位为叠加于肯定性关系实践之上而非先于其存在。
三、主要技术方法
本文为观点性文章，基于作者开展两项定性研究的反思。两项研究均采用定性研究方法，通过访谈收集数据。研究经昆士兰大学人类研究伦理委员会批准（批准号：HE000130，2024年6月25日）。参与者在表达兴趣时提供书面知情同意，访谈时获得口头知情同意。研究由医学研究未来基金（MRF2031649）全额资助。
四、研究结果
包容性与肯定性照护的概念区分。 通过表1的构建，作者系统区分了提供者方法、患者体验及具体实例三个维度上的包容性与肯定性照护差异。在提供者方法层面，包容性照护侧重于消除障碍和防止歧视，而肯定性照护则主动认可身份并定制照护方案。在患者体验层面，包容性照护使个体感到安全、被欢迎且未被边缘化，而肯定性照护使个体感到被看见、被理解且身份得到积极支持。具体实例涵盖代词使用、诊所环境和健康社会意识等方面。
关系性安全的核心作用。 作者提出关系性安全是LGBTQIA+人群参与照护的基础，通常区分了仅仅是包容性的照护与真正肯定性的照护。关系性安全指治疗关系中共同创造的情感和心理安全感，能够促进开放性、信任和对照护的有意义参与。
提供者与服务使用者的认知差异。 研究揭示了提供者侧重程序性包容实践而服务使用者强调关系性肯定体验的差异，反映出提供者提供包容性照护的意图与服务使用者照护是否被体验为肯定性之间的错配。
肯定性体验对健康结局的影响。 医疗环境中的经历会影响健康寻求行为、对提供者的信任和重新参与服务的意愿。肯定性体验可能比提供者的知识本身对健康结局产生更大影响。
五、讨论与结论
作者主张，所有初级卫生保健提供者都可能为LGBTQIA+患者提供照护，因此肯定性照护必须在主流医疗实践中可实现。许多提供者可能已具备提供肯定性照护所需的关系性技能，可以借鉴以患者为中心方法、沟通技能和反思性实践中已有的能力。实际改变可以从提供者超越包容性照护实践开始，使肯定性照护成为常态——不仅通过语言、文档流程或欢迎性环境，而且通过重视生活经历的有意关系性参与。
教育培训必须在现有提供者能力基础上，在相关处叠加LGBTQIA+特定知识。系统必须通过政策、服务设计和问责机制支持这一转变，而非仅依赖个体动机。未来研究应探索肯定性照护倡议对LGBTQIA+服务使用者体验和健康结局的实施与影响，并识别在主流医疗环境中嵌入LGBTQIA+肯定性照护的有效策略。
研究结论指出，未被体验为肯定性的LGBTQIA+包容性照护可能无法实现其意图。作者提出肯定性照护应以LGBTQIA+人群如何体验和解读其照护为中心，与LGBTQIA+服务使用者合作进行共同设计、实施和评估。将这一视角嵌入认证标准、教育和实践中，可能有助于推动医疗照护超越程序性包容，转向被体验为尊重、安全和肯定的照护。
