基于Roy适应模型的基线年龄51–64岁成年人自我评价健康轨迹：一项10年组基轨迹分析

《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：Self-Rated Health Trajectories Among Adults Aged 51–64 Years at Baseline: A 10-Year Group-Based Trajectory Analysis Informed by Roy’s Adaptation Model

　　

引言：基于Roy适应模型，本研究识别了晚期中年成年人的自我评价健康（self-rated health, SRH）轨迹，并检验了与轨迹组别相关的基线（第5波）因素。方法：该二次分析使用了韩国老龄化纵向研究（Korean Longitudinal Study of Aging, KLoSA）第5–10波（2014–2024）。对2,680名51–64岁且至少有3个有效SRH响应的成年人应用了组基轨迹建模（group-based trajectory modeling, GBTM）；排除了428名缺乏有效综合纵向权重（用于复杂样本分析）的参与者，最终得到2,252名子样本，用于纳入抽样权重和复杂调查设计的多分类logistic回归（multinomial logistic regression）。结果：出现了三个SRH轨迹：低健康（7.3%）、中等健康（48.8%）和高健康（43.9%）。与低健康组（参考）相比，高健康组的高血压、糖尿病和关节炎患病率较低，并具有更有利的背景刺激（年龄较大，较低比值比；教育程度较高，较高比值比）。在适应相关因素中，高健康组与规律锻炼（OR=2.13，95% CI 1.26–3.60，参考：不锻炼）、较高生活满意度（OR=1.04，95% CI 1.02–1.06）、经济活动（OR=2.03，95% CI 1.23–3.35，参考：不活动）和社会参与（OR=2.37，95% CI 1.62–3.46）呈正相关，与抑郁呈负相关（OR=0.86，95% CI 0.75–0.99）。当前饮酒（OR=1.90，95% CI 1.18–3.05，参考：不饮酒）和超重状态（OR=1.79，95% CI 1.03–3.11，参考：正常体重）意外地与这一轨迹呈正相关，这一观察性发现值得谨慎对待。结论：这些横断面关联与Roy适应模型描述的生理、自我概念、角色功能和相互依赖模式一致，但未检验交互、中介和因果机制。总结：在10年期间识别出三个不同的自我评价健康轨迹：低健康组、中等健康组和高健康组。规律锻炼、生活满意度、经济活动和社交参与与高健康轨迹组别相关。Roy适应模型为解释这些多维关联提供了有用的框架，这些关联应被视为观察性而非因果性。

2025年，韩国正式进入超老龄社会，65岁及以上人口超过总人口的20%。医疗优先事项正从治愈性治疗转向健康老龄化，并通过主动预防延长健康预期寿命。尽管预期寿命达到世界一流水平，总预期寿命与健康预期寿命（无疾病或伤害生存年数）之间仍存在12年差距，这强调需要对接近老年的成年人进行强化健康管理。在此背景下，晚期中年通常定义为约50–64岁，是进入老年（韩国通常定义为65岁及以上）前的阶段。这一过渡期关键地塑造健康结局和生命轨迹，其特征包括功能下降和慢性病患病率上升，同时伴随退休相关经济地位转变和角色重组。值得注意的是，这一阶段的成年人经历“三明治一代”的心理压力，需要同时照顾体弱老年父母并支持成年子女独立。这些重叠角色产生的多方面压力对个体健康感知和自我管理行为产生实质影响。近期关于“健康不平等分层”的研究提示，中年建立的健康差异在晚年倾向于持续或扩大而非解决，因此晚期中年的主动健康管理对延迟长期照护进入和减少相关社会成本至关重要。从护理视角全面理解健康状态作为适应结局，必须关注自我评价健康（self-rated health, SRH）。该概念作为综合健康指标，反映身体功能、心理福祉和社会支持系统的复杂相互作用，并被广泛认为是进入老年阶段前未来功能下降和死亡的有力预测因子。从护理立场看，SRH最能体现Roy适应模型（Roy’s Adaptation Model）提出的“整体适应水平”。在这一阶段，晚期中年成年人遭遇Roy适应模型所称的“焦点刺激”（focal stimuli），即最直接面对个体的主要疾病相关因素，如慢性病和身体衰老，以及“背景刺激”（contextual stimuli），即影响适应但非直接焦点的更广泛背景因素，如社会经济地位和家庭支持。个体通过四种适应模式与环境持续互动：生理模式（physiologic mode），关注身体生理完整性；自我概念模式（self-concept mode），关注个体对生理自我和个人自我的信念与感受；角色功能模式（role function mode），关注社会定义角色的履行；相互依赖模式（interdependence mode），关注通过给予和接受照护维持支持性关系。由此产生的总体适应水平最终通过SRH表现。将观察到的协变量组织在这四种模式内，而不是作为未分化的 demographic 和经济相关因素列表，可使候选因素按其所代表的适应类型分组，这有助于识别护理评估和干预设计中应优先关注哪些适应域。尽管先前使用KLoSA和健康与退休研究等数据集的纵向研究已识别健康状态的异质性轨迹，但它们主要按人口学类别或经济资源组织相关因素，没有明确理论框架将这些相关因素与适应过程本身联系起来。因此，尚不清楚哪些适应域（生理、自我概念、角色功能或相互依赖）与接近老年过渡的韩国晚期中年成年人中分化的SRH轨迹关联最强。本研究通过将KLoSA中可用的人口学、健康和 psychosocial 变量组织在Roy的四种适应模式内，而不是将其视为未分化的风险因素列表，来填补这一空白。因此，本研究旨在通过组基轨迹建模（group-based trajectory modeling, GBTM）识别SRH轨迹组，并检验哪些基于Roy的适应模式因素与轨迹组别关联最强且最一致。澄清哪些适应域与分化的SRH轨迹关联最强，可能有助于告知护理评估域的优先排序以及针对晚期中年成年人的社区筛查和支持项目的目标定位，并对旨在延迟进入更高成本长期照护的卫生保健服务规划具有潜在相关性。

研究人员开展了什么研究、得出什么结论及意义：研究人员使用KLoSA第5–10波（2014–2024）二次数据，第5波为基线，识别SRH轨迹并检验与轨迹组别相关的基线因素。最终轨迹分析纳入2,680名参与者，多分类logistic回归分析纳入2,252名参与者。研究识别出三个SRH轨迹组：低健康组（7.3%）、中等健康组（48.8%）和高健康组（43.9%）。与低健康组相比，高健康组的高血压、糖尿病和关节炎患病率较低，年龄较大与较低几率相关，教育程度较高与较高几率相关。适应相关因素中，规律锻炼、较高生活满意度、经济活动和社交参与与高健康轨迹组别正相关，抑郁与高健康轨迹组别负相关。当前饮酒和超重状态意外地与高健康轨迹组别正相关，但研究人员强调这应视为观察性发现并谨慎解释。结论指出，这些横断面关联与Roy适应模型描述的生理、自我概念、角色功能和相互依赖模式一致，但未检验交互、中介和因果机制。重要意义在于，晚期中年可能是主动干预的相关时期，研究结果可能帮助识别应在前瞻性干预研究中进一步评估的人群和潜在可修改因素，包括生理稳定、经济参与、社会参与和家庭支持，并为社区护理项目早期识别高风险个体提供参考。

为开展研究用到的主要关键技术方法（不超过250字）：研究人员使用韩国老龄化纵向研究（Korean Longitudinal Study of Aging, KLoSA）第5–10波（2014–2024）二次数据，KLoSA为全国代表性、两年一次、分层多阶段整群抽样的社区居住成年人调查，第5波为基线。纳入基线年龄51–64岁成年人，排除医生诊断癌症或精神疾病、少于3个有效SRH响应、关键变量缺失以及缺乏第10波综合纵向权重者。最终轨迹分析样本2,680名，多分类logistic回归样本2,252名。使用R语言lcmm包hlme函数进行GBTM，拟合1–5类模型，比较贝叶斯信息准则（Bayesian Information Criterion, BIC）、赤池信息准则（Akaike Information Criterion, AIC）、平均后验概率（average posterior probability, AvePP）、组大小和可解释性，选择3类模型。多分类logistic回归使用SPSS Complex Samples，纳入抽样权重、分层和聚类。采用伪类多重插补评估分类不确定性，并进行模型诊断。

研究结果：

确定最佳SRH轨迹模型：通过GBTM将潜在类别从1递增至5，综合评价BIC、AIC和AvePP。4组模型中第1组AvePP降至.657，低于.70 adequacy阈值；5组模型包含两个低于5%的组，且额外一组AvePP低于.70。3组模型AvePP分别为.923、.934和.876，各组比例至少7.31%，选为最优。三组轨迹形状分别为二次、二次和零阶。由此得出低健康、中等健康和高健康三组。

按轨迹组的一般和健康相关特征：分析SRH轨迹识别出三个潜在组。低健康组初始SRH评分为2.42，随访期间呈显著曲线下降（线性时间系数b=?0.124，SE=0.039，p=.001；二次时间系数b=0.016，SE=0.007，p=.028），后期降至最低后略有部分恢复，但始终为最低分组。中等健康组初始评分为3.27，呈显著逐渐曲线下降（线性b=?0.098，SE=0.014，p<.001；二次b=0.009，SE=0.003，p<.001），始终处于中等范围。高健康组初始评分为3.88，维持高水平且无显著下降（线性b=?0.011，SE=0.016，p=.471；二次b=?0.004，SE=0.003，p=.205）。

焦点和背景刺激差异：焦点刺激中，慢性病存在情况在所有类别组间差异显著。高血压（低健康组54.0%）、糖尿病（24.4%）、心脏病（10.0%）和关节炎（29.9%）患病率在低健康组最高，在高健康组最低，p<.001。背景刺激中，年龄（F=44.76，p<.001）、性别（χ²=15.47，p=.002）和教育程度（χ²=132.04，p<.001）差异显著。事后检验显示低健康组平均年龄最高为59.37岁，高健康组最低为56.03岁。教育方面，低健康组以小学及以下为主（36.1%），高健康组大学及以上比例最高（27.0%）。宗教和主观社会阶层组间无显著差异。

四种适应模式差异：

生理模式：饮酒（p=.006）、肥胖（p=.001）、规律锻炼（p=.002）和可能肌少症（p=.010）差异显著。当前饮酒率在高健康组最高为53.4%，低健康组最低为36.6%。肥胖（35.7%）和可能肌少症（23.1%）患病率在低健康组最高。不进行规律锻炼的比例在低健康组最高，为77.2%。吸烟和视力问题组间无显著差异。

相互依赖模式：家庭支持网络（p<.001）和家庭支持满意度（p<.001）差异显著。低健康组无家庭支持网络比例为22.0%，高健康组为10.1%。家庭支持满意度按高健康组71.64分、中等健康组68.48分、低健康组62.64分递减。这些发现与维持较高SRH轨迹与更稳固家庭支持系统和显著更高满意度相关的解释一致。

自我概念模式：所有变量组间差异显著。生活满意度和预期寿命在高健康组最高，低健康组最低，p<.001。抑郁评分低健康组为1.85分，中等健康组1.27分，高健康组1.10分（p=.002）。

角色功能模式：当前经济活动参与（p<.001）和社交聚会数量（p<.001）差异显著。高健康组社会角色表现最高，经济参与率73.4%，平均1.36个社交聚会。低健康组最低，经济参与率47.3%，仅0.83个社交聚会。

适应结局：SRH评分按高健康组3.88分、中等健康组3.27分、低健康组2.42分递减。

多分类logistic回归与SRH轨迹组别相关因素：以低健康组为参考。与中等健康组（Group 2）相关的显著因素包括：高血压（OR=0.49）、糖尿病（OR=0.55）、关节炎（OR=0.52）与较低几率相关；年龄每增加1岁（OR=0.92）与较低几率相关；中学教育相对小学及以下（OR=1.98）与较高几率相关；规律锻炼（OR=1.90）、配偶及家庭支持网络（OR=2.00）、经济活动（OR=2.27）和社会聚会数量（OR=2.14）与较高几率相关。与高健康组（Group 3）相关的显著因素包括：高血压（OR=0.27）、糖尿病（OR=0.26）、关节炎（OR=0.18）与较低几率相关；年龄每增加1岁（OR=0.87）与较低几率相关；中学（OR=2.45）、高中（OR=2.17）、大学及以上（OR=2.82）相对小学及以下与较高几率相关；当前饮酒（OR=1.90）、超重（OR=1.79）、规律锻炼（OR=2.13）与较高几率相关；生活满意度（OR=1.04，每1分，0–100量表；因10分增量，约每类增加48%几率，OR≈1.48）与较高几率相关；抑郁评分（OR=0.86）与较低几率相关；经济活动（OR=2.03）和社会聚会数量（OR=2.37）与较高几率相关。心脏疾病、性别、家庭支持网络、家庭支持满意度、预期寿命和肌少症的全局检验不显著或置信区间包含1。模型拟合：Nagelkerke pseudo-R²=.266；整体模型F=6.97，p<.001。

讨论部分总结：GBTM识别出三个潜在类别，总结晚期中年成年人SRH轨迹异质性。这些类别是模型衍生统计分组，而非直接观察或生物学离散亚群，不能排除SRH异质性比三分类更连续的可能性。三组健康状态差距在整个10年观察期间持续，无收敛或交叉，即使低健康和中等健康组分别呈显著曲线下降，高健康组轨迹保持平坦。该模式符合“健康不平等分层”概念，即中年建立的健康差异持续至晚年而不缩小，并与美国HRS和中国纵向研究一致。但观察性设计不能建立因果，替代解释包括SRH异质性连续、模型指定敏感性、选择性流失、SRH条目测量误差和未测残余混杂。Roy适应模型主要作为解释框架而非正式检验的因果模型。低健康组慢病患病率更高、社会经济资源更低，可能与累积资源劣势一致，但本研究未直接测量适应资源或能力。晚期中年可能是主动干预相关时期，但未测试干预是否改变轨迹。生理模式中，可能肌少症未调整时低健康组最高23.1%，但调整后与轨迹组别无明确关联，置信区间包含1。规律锻炼调整后与轨迹组别明确关联，高健康组几率增加2.13倍（95% CI 1.26–3.60）。这与衰老生理学、肌肉质量和力量与长期功能下降及死亡风险研究一致，但不能确认肌肉无力本身降低基线SRH。角色功能模式中，社交聚会数量和经济活动与高健康组几率增加2.37倍（95% CI 1.62–3.46）和2.03倍（95% CI 1.23–3.35）相关。社会角色表现可能通过自我效能缓冲慢性病对心理和主观健康的不良影响。相互依赖模式中，配偶及家庭支持网络与中等健康组（而非高健康组）显著关联（OR=2.00，95% CI 1.03–3.85），与高健康组关联不显著（OR=1.26，95% CI 0.62–2.57）；家庭支持网络未在两个对比中一致关联。生理、角色功能和相互依赖因素各自独立关联，但未测试四模式间交互，不应解释为Roy模型整合适应系统机制运作。高健康组当前饮酒率53.4%和超重OR=1.79，显示临床风险因素与SRH信心不一致。不应解释为饮酒或超重促进适应。这些发现可能反映偏倚或混杂：测量仅分类，无数量、频率、饮酒背景、有意或无意体重变化、体成分；反向因果可能，健康下降常导致减少饮酒或体重下降；健康参与者或幸存者选择效应可能；社会经济混杂可能。不能确定保护、偶然或混杂。护理评估应探索表面生活方式指标之外的社会心理背景。对肌少症模式，营养和功能支持策略可能临床合理，但不应框架为调整结果直接支持。对高健康组饮酒和体重调节策略可考虑，但依据更广泛临床指南而非本研究描述性关联。局限性包括：最终分析样本受限、面板流失、GBTM未纳入抽样权重、肌少症仅握力、次要数据操作化、线性假设未完全满足、稀疏类别、基线仅测量一次、单条目SRH、未测残余混杂、三类解不确定性、最大后验概率分类、社区居住韩国成人限制。结论翻译：基于Roy适应模型，本研究分析10年纵向数据，识别三个潜在轨迹类，总结晚期中年成年人SRH异质性，标记为低健康、中等健康和高健康组，维持持续差距无收敛。这些发现与“健康不平等分层”一致，即进入老年前建立的适应水平与后续健康路径相关，但观察性设计和基于模型的分类意味着这些发现应解释为假设生成而非验证性。与高健康轨迹组别最强关联因素包括规律锻炼、经济活动和社交参与；家庭支持与中等健康组相关，但与高健康组无关。肌少症在低健康组未调整患病率较高，但调整分析中与轨迹组别无明确关联。此外，发现SRH与当前饮酒和超重状态意外正相关；鉴于这些暴露的分类测量和观察性设计，这些关联可能反映反向因果、幸存者选择或社会经济混杂，而非真正有益或适应效应，不应解释为饮酒或较高体重支持SRH。临床实践相关性：基于这些结果，晚期中年可能是主动干预的相关时期，尽管本研究未评估任何干预，不能建立干预是否或何时改变这些轨迹。这些发现可能帮助识别人群和潜在可修改因素，包括生理稳定、经济参与、社会参与和家庭支持，值得在前瞻性干预研究中进一步评估，包括设计用于早期识别高风险个体的社区护理项目。未来研究需要测试结合身体功能增强与社会参与机会的整合干预能否有意义地改变健康轨迹。此外，护理评估可从全面方法中受益，探索生活方式习惯背后的社会背景。本研究贡献于基于护理理论理解中年成年人长期健康路径，提供概念基础，可能告知但不本身建立个性化护理策略和健康政策，为超老龄社会做准备。