《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：Integrating Kidney Health into Universal Health Coverage Beyond Dialysis: Lessons from Thailand for Southeast Asia
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慢性肾脏病（CKD）在东南亚地区构成了日益严峻的健康与公平挑战；然而，肾脏照护仍未充分整合进全民健康覆盖（UHC）。本政策简报主要借鉴泰国的经验，探讨东南亚各国如何将对肾脏健康的日益增长的政策认知转化为可融资、可衡量的卫生系统行动。世界卫生大会决议WHA78.
慢性肾脏病（CKD）在东南亚地区构成了日益严峻的健康与公平挑战；然而，肾脏照护仍未充分整合进全民健康覆盖（UHC）。本政策简报主要借鉴泰国的经验，探讨东南亚各国如何将对肾脏健康的日益增长的政策认知转化为可融资、可衡量的卫生系统行动。世界卫生大会决议WHA78.6已将肾脏疾病认定为需要在国家层面进行预防、管理和监测的非传染性疾病（NCD）优先事项。在东南亚，其落实面临现有障碍，包括诊断滞后、治疗成本高昂以及肾病专科医师短缺。泰国的经验展示了UHC福利包在该区域提供透析方面的潜在作用，也表明需使透析覆盖范围与服务能力相匹配，并投资于更早期的照护以防止进展为肾衰竭。卫生部门及其他合作伙伴应优先采取四项行动：第一，制定最低肾脏健康服务包以加强早期发现和有效治疗；第二，将更强有力的CKD筛查、治疗和随访整合进常规糖尿病与高血压服务中；第三，扩大非专科医疗队伍（即任务分担、标准化方案及专科支持）；第四，改善对CKD负担、获取途径及结局的常规监测。应将肾脏健康视为UHC不可或缺的组成部分，而非仅限于透析覆盖。可持续的进展可能需要协调投资于初级保健、劳动力能力、筹资、专科支持以及可衡量的问责机制。
论文解读文章
研究背景与现存问题
慢性肾脏病（CKD）是全球第九大死因，2023年导致超过148万人死亡，在东南亚（SEA）地区构成日益严重的健康与公平挑战。该区域的疾病负担主要由糖尿病和高血压患病率上升、人口老龄化以及感染和热应激相关的急性肾损伤反复发作所驱动。环境与职业暴露因素，如户外和农业劳动者面临的极端高温与脱水，也可能加剧这一负担，但其在该地区的具体贡献尚缺乏量化评估。诊断滞后和可负担医疗服务可及性有限，持续推动患者走向肾衰竭，使家庭承受高昂的自付费用并给卫生系统带来压力。尽管世界卫生大会于2025年5月通过的WHA78.6决议已将肾脏健康定位为优先整合至以全民健康覆盖（UHC）为导向的卫生系统的议题，但该决议实施仍面临晚期诊断、高额治疗成本和肾病专科医师短缺等既有障碍。在此背景下，研究人员开展本研究，旨在借鉴泰国经验，探索东南亚国家如何将对肾脏健康的政策认知转化为可融资、可衡量的卫生系统行动，从而将肾脏照护从单纯的透析覆盖扩展至UHC的整体框架。
研究方法与技术路线
本研究采用目标性、非系统性综述的方法，证据来源于世界卫生组织文件、同行评议研究和国家政策文件。研究选取泰国作为主要案例，因其在UHC下资助透析方面拥有长期且记录完整的经验，同时纳入菲律宾和柬埔寨作为对比案例。研究人员还引用了国际肾脏病学会（ISN）全球肾脏健康图谱数据、多国低中收入国家队列研究数据以及泰国CKDNET项目等监测系统数据。
研究结果
泰国“腹膜透析优先”政策的演变与教训
泰国于2002年最初将肾透析排除在UHC福利包之外，原因在于可负担性问题；随后于2008年推出全国性的“腹膜透析（PD）优先”政策，并于2022年修订允许患者在腹膜透析和血液透析（HD）之间自主选择。后续行政数据分析记录了HD快速扩张、临时导管使用时间延长以及早期死亡率升高的情况。尽管这些趋势可能部分反映了患者特征变化及其他并发因素，但也表明需求超出了服务能力。到2024年，肾脏替代治疗支出已达150亿泰铢，占全民覆盖计划预算的9.3%。自2025年4月起，改革恢复了PD优先方针，并对新透析患者引入预授权制度。此外，系统动力学建模预测了预授权、监管提供者激励措施、患者教育和基于质量的支付带来的潜在收益。
区域差异与可转移要素
区域内各国肾脏照护基线差异显著。菲律宾PhilHealth于2024年将每次HD报销提高至6350菲律宾比索，每年最多156次，旨在消除指定最低服务包的共付费用，但私立机构仍可对超出部分收费。而柬埔寨金边五家中心2017年的研究显示，407名HD患者平均每月仅接受7.5次治疗，远低于标准每周三次的标准。在没有国家保险的情况下，患者全额自费，来自外省的交通被认为是规律治疗的障碍。泰国模式中的集中采购、明确的福利资格和常规质量跟踪策略具有可转移性，但其依赖于税收资助的单一购买者覆盖大多数公民、广泛的初级保健和志愿卫生网络以及可靠的腹膜透析液家庭配送供应链。因此，卫生筹资碎片化或初级保健基础薄弱的国家必须先建设这些结构性基础，才能尝试实施PD优先模式。
专科医师短缺与任务分担策略
大洋洲和东南亚地区（包括澳大利亚、新西兰和太平洋岛国）的肾病专科医师密度中位数为每百万人口3.18人，远低于全球中位数11.75人。新加坡密度约为每百万人口25人，而中低收入国家则远低于此水平，农村和偏远地区缺口尤为突出。解决这一制约因素需要将早期检测和纵向管理扩展到专科设置之外的递送模式。来自低中收入国家的证据支持任务分担模式，即由非专科提供者承担非传染性疾病（NCD）照护，包括筛查和纵向管理。研究人员据此提出，各国应将基于风险的肾脏评估整合到现有的糖尿病、高血压和心血管疾病服务中，而非创建平行的筛查项目。UHC福利包至少应覆盖血清肌酐检测伴估算肾小球滤过率（eGFR）计算、高风险患者的尿液白蛋白检测、慢性病确认、适应症药物、患者咨询以及明确定义的转诊路径。适应症药物至少应包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，以及在可负担范围内的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
保守肾脏管理与监测体系
WHA78.6决议将保守肾脏照护纳入UHC福利包应逐步覆盖的服务范围，并要求WHO支持培训多学科肾脏队伍。保守肾脏管理（CKM）的多学科方法旨在延缓进展、无透析情况下管理并发症并支持症状控制和生活质量。CKM也是患者通过与家人共同决策后选择不接受透析的重要以人为本选项。该知情选择应与因治疗不可及而无法接受透析区分开来。研究人员强调，CKM应被确认为UHC福利包中的一个积极照护路径，而非治疗的缺失。在监测方面，2023年ISN全球肾脏健康图谱显示，大洋洲和东南亚地区没有任何国家报告非透析CKD登记系统。泰国的CKDNET项目提供了一个范例，该项目建立了与常规医院信息系统集成的CKD登记和监测系统，通过Thai Care Cloud平台实现实时报告，支持CKD监测和质量改进。研究人员提议国家监测系统应超越测量患病率和死亡率，还应评估高风险患者接受适当检测的比例、CKD诊断时的分期、适应症药物的可及性、转诊时间、治疗结局和家庭经济负担。
讨论与结论
综合来看，在筹资、劳动力能力、公平服务递送和常规测量方面的持续差距限制了整个东南亚地区将肾脏健康整合至UHC。研究人员的结论明确指出：应将肾脏健康视为UHC不可或缺的组成部分，而非仅限于透析覆盖。可持续的进展需要协调投资于初级保健、劳动力能力、筹资、专科支持和可衡量的问责机制。WHA78.6决议赋予东南亚国家行动授权，但泰国的经验表明，只有当能力、激励措施和监测与覆盖决策同步推进时，覆盖决策才能成功。对于大多数国家而言，起点并非新增透析能力，而是在已有的糖尿病和高血压服务中开展常规肾脏检测和提供低成本药物。最终，进展应以是否更少的人进展至肾衰竭，以及那些进展至肾衰竭的人能否在不遭受经济困难的情况下获得适当照护来判断。
