导管溶栓治愈产后深静脉血栓

《Medical Care》：Postpartum deep vein thrombosis resolved by catheter-directed thrombolysis

　　

**理据：** 产后深静脉血栓在诊断和治疗方面具有独特性。利伐沙班是一种新型口服抗凝药，适用于急性深静脉血栓的治疗，但有关产后妇女的数据有限。导管溶栓术是治疗急性深静脉血栓的常用方法，但极少用于产后患者，尤其是产后超过3个月的患者。

**患者主诉：** 一名31岁的亚洲女性，双胞胎分娩后左下肢进行性红斑肿胀和局部发热。

**诊断：** 静脉双功能超声检查显示左侧股静脉和腘静脉血栓形成，管壁可压缩性降低。标准新型口服抗凝药治疗4个月后，我们仅观察到症状部分改善，且在普通活动后病情恶化。

**干预措施：** 行静脉造影术，发现大量血栓从左侧股静脉延伸至左侧髂静脉，左侧髂总静脉完全闭塞。经导管溶栓和球囊扩张后，血流得到改善，术后症状完全缓解。

**结果：** 在为期1年的无药物随访期间，患者未出现腿部肿胀、活动后加重或其他血栓后症状。

**经验教训：** 妊娠似乎是深静脉血栓的一种暂时性诱因，但有时在产后期间也可能难以控制。应鼓励进行随访影像学检查以确认血管状况，特别是对于实施药物减量或停药策略时。导管溶栓术可被视为产后髂股深静脉血栓的替代治疗方法。产后女性通常功能状态良好，出血风险较低。利伐沙班是深静脉血栓的良好选择，但其在产后妇女中的应用仍有争议，且缺乏有效性的证据。因此，对于反复发生深静脉血栓的绝经前患者，除抗凝治疗外，介入治疗也是一种相对安全的治疗手段。

**1 引言**

静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞，是一种常见疾病，年发病率约为每1000人1例。[1] 近三分之二的VTE表现为DVT，三分之一表现为肺栓塞伴或不伴DVT。必须探究VTE的背景危险因素，以确定其是否可干预。妊娠和产褥期是VTE最明确的两个诱发因素。[2] 然而，此类患者的治疗策略仍不确定。

在妊娠第三 trimester和产后前2周，女性VTE风险相对较高，这是西方国家孕产妇死亡的主要原因。[3] 妊娠期间对DVT的主观临床评估通常较为困难，只有少数女性有机会通过客观检查确诊。一般来说，女性在第三 trimester会出现双侧腿部水肿，甚至持续到产后，从而掩盖了腿部DVT的征象。此外，妊娠期间常使用卧床休息和激素治疗以缓解症状，这些管理方法可能增加DVT的风险。对于此类患者，尽管存在多种可逆性DVT危险因素，但妊娠过程中的生理反应仍然是最容易忽略的高凝状态因素。[3]

目前指南建议妊娠期间女性使用皮下低分子肝素，而非静脉注射普通肝素或维生素K拮抗剂。[3] 值得注意的是，Xa因子抑制剂属于新型口服抗凝药（NOAC），目前不推荐用于妊娠女性。[2,3] 其在产后妇女中的应用也存在争议，且缺乏有效性的证据。本文报告了一例产后DVT女性患者，疑似NOAC治疗失败，最终通过导管溶栓术获得救治。

**2 患者信息及临床发现**

一名31岁亚洲女性首次妊娠即为双胞胎妊娠。她最初出现频繁阴道出血，产科医生自妊娠第8周起为其处方口服黄体酮，剂量为每日300至400 mg（地屈孕酮），以及肌肉注射黄体酮，剂量为每周每安瓿125 mg（长效黄体酮）。然而，由于早期宫缩和宫颈机能不全，自妊娠第18周起开始额外服用硝酸苄酯素，剂量为每次10 mg，每日6次（妥舒林），以及直肠塞入吲哚美辛。妊娠第21周行McDonald宫颈环扎术，产后医生建议她限制日常活动，大部分时间卧床休息。妊娠第32周因频繁宫缩安排剖宫产术。然而，产后第14天发现左下肢进行性红斑肿胀和局部发热。此外，她否认有呼吸困难、胸痛、发热、寒战、咳嗽和咯血。

静脉双功能超声检查显示左侧股静脉和腘静脉血栓形成，管壁可压缩性降低。鉴于DVT伴VTE的诊断印象，经与家属和患者本人共同决策讨论后，处方利伐沙班（15 mg）每日两次。

经口服抗凝治疗及加用医用压力袜后，她的腿部肿胀3天后逐渐减轻。基于当前临床试验和治疗指南，我们在21天后将方案改为利伐沙班（20 mg）每日一次。

抗凝治疗3个月后，我们仅观察到症状部分改善，且普通活动后病情恶化。重复静脉双功能超声检查显示左侧股静脉残留血栓。为进一步评估和处理，我们进行了介入性静脉造影术。

**3 干预措施**

在超声引导下经腘静脉穿刺置管，行左侧腘静脉造影。我们观察到大量血栓从股静脉延伸至髂静脉。还发现从左髂外静脉至下腔静脉（IVC）全程闭塞，伴有丰富的侧支血管（图1）。随后插入灌注导管，进行导管溶栓术，使用尿激酶（60000 IU/h），同时进行全身肝素化。

图1：术后第1天。从左腘静脉获取的静脉造影显示左髂股静脉血栓形成，左髂总静脉完全闭塞（图1）。

静脉造影后24小时，我们观察到主干中残留血栓伴前向血流不佳。随后在放置IVC滤器后，从股总静脉至髂总静脉行经皮腔内血管成形术。因残留血栓，安排了相同剂量的灌注导管溶栓术，持续1天（图2）。

图2：术后第2天。导管溶栓和球囊扩张后，仍可见残留血栓伴侧支静脉（图2A）。髂外静脉近端可见残留狭窄（图2B）。

经2天溶栓和球囊扩张后，最终静脉造影显示主干前向血流改善，残留管腔面积狭窄小于30%（图3）。血管介入治疗后，患者感觉完全无症状。

图3：术后第3天。再经1天导管溶栓和更大球囊扩张后，股静脉主干血流改善（图3A）。髂外静脉近端残留狭窄改善，血流更为通畅（图3B）。

**4 随访及结果**

干预后1个月，安排IVC滤器取出，随后的静脉造影确认髂股静脉血流通畅（图4）。6个月后，静脉双功能超声检查显示股静脉通畅，无明显血栓，遂停用口服抗凝治疗。在为期1年的无药物随访期间，患者未出现腿部肿胀、活动后加重或其他血栓后症状。

图4：2周后，IVC滤器取出前进行随访静脉造影。

**5 讨论**

导管溶栓术是急性DVT的常用方法，但极少用于产后患者，尤其是产后超过3个月的患者。本文报告了一例产后DVT女性患者，疑似NOAC治疗失败，最终在5个月后通过导管溶栓术获得救治。

根据台湾VTE指南，妊娠相关VTE是一个特殊问题；然而，对于产后VTE尚无可用的推荐意见。[4] 2014年欧洲心脏病学会指南推荐，妊娠相关VTE的抗凝治疗应在分娩后至少持续6周，且总治疗时间至少3个月。[2] 此外，华法林可用于哺乳期女性，但目前指南未提及NOAC在产后的应用。[2,4]

EINSTEIN-DVT试验是一项三期随机对照研究，确立了利伐沙班治疗急性DVT的获批适应症。[5] 然而，妊娠患者几乎在所有临床试验中均被排除，包括EINSTEIN-DVT研究，尽管该研究方案并未明确限制产后患者。该研究纳入了6例产后患者，占利伐沙班治疗组的0.3%，但未进行亚组分析。[5] 目前指南推荐对于存在明确VTE诱因的女性进行3至6个月的抗凝治疗。[2,4] 然而，对于NOAC治疗失败者尚无建议。此外，导管溶栓术仅保留用于大量髂股DVT或抗凝治疗失败的患者。[6]

本例患者产后14天诊断为DVT。其可能的诱发因素包括激素类药物、制动和妊娠，尤其是双胞胎妊娠。顺利分娩后，这些诱发因素完全消除。根据当前指南，应推荐3个月的抗凝治疗。[2] 此外，患者在使用利伐沙班后症状有所改善，初始未考虑更侵入性的操作。然而，她的症状复发，表现为腿部肿胀，步行或站立后加重，休息或抬高患肢后缓解。在压力袜无效后，考虑到导管溶栓术作为慢性DDT治疗的替代方法，且对于功能状态良好、出血风险低的患者是安全的。最终，随访静脉造影不仅显示膝上有一个血栓，还显示髂总静脉存在完全闭塞病变。

尚无随机对照试验检验药物机械性血栓清除术在DVT患者管理中的比较疗效和安全性。[6] 此外，既往病例系列研究显示，导管溶栓术在产后急性髂股DVT中安全有效。[7] 然而，仅有少数报告提及因抗凝治疗3至6个月后失败而接受血管介入治疗的妊娠诱发病例。[7–9]

本例提供了若干临床启示。首先，妊娠似乎是暂时性的诱发因素，但有时在产后也可能难以控制。其次，应鼓励进行随访影像学检查以确认血管状况，特别是对于实施药物减量或停药策略时。第三，导管溶栓术可作为治疗产后髂股DVT的替代方法。产后女性通常功能状态良好，出血风险较低。利伐沙班是DVT的良好选择，但其在产后妇女中的应用仍有争议，且缺乏有效性的证据。因此，对于反复发生DVT的绝经前患者，除抗凝治疗外，血管介入治疗也是一种相对安全的治疗手段。

**作者贡献**

概念化：陈伯维、刘平恩

数据整理：陈伯维

项目管理：陈伯维

资源支持：陈伯维

监督指导：刘平恩

初稿撰写：陈伯维

审阅与编辑：陈伯维

陈伯维 ORCID: 0000-0003-2300-0698