《Clinical Trials》：Audit and feedback interventions for recruitment and retention in clinical trials: A systematic review
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背景/目的：本研究有两个目的：（1）确定审计与反馈（audit and feedback, A&F）干预改善随机对照试验（randomised controlled trials，以下简称试验）招募与保留的有效性；（2）识别并编码所报告的审计与反馈干预中的行为
背景/目的：本研究有两个目的：（1）确定审计与反馈（audit and feedback, A&F）干预改善随机对照试验（randomised controlled trials，以下简称试验）招募与保留的有效性；（2）识别并编码所报告的审计与反馈干预中的行为改变技术（behaviour change techniques, BCTs）。
方法：开展了一项系统综述，旨在识别审计与反馈（A&F）干预（单独或联合）与其他策略相比对参与者招募和/或保留的影响。针对临床实践的审计与反馈被排除。检索了Embase和MEDLINE数据库，截至2026年1月9日。使用行为改变技术分类法第1版（Behaviour Change Technique Taxonomy version 1, BCTTv1）对干预进行编码。结果以叙述形式呈现。
结果：四项研究符合纳入标准：三项随机评价和一项非随机评价。由于干预和结局的异质性，进行Meta分析（meta-analysis）被认为不适当。没有一项随机评价显示审计与反馈对招募结局具有统计学显著效应；非随机研究报告了招募的增长趋势。一项试验的偏倚风险（risk of bias）为低，两项试验为不清楚。观察性研究具有临界偏倚风险。没有研究明确应用行为改变技术。在审计与反馈及共同干预中，至少各识别出21种行为改变技术。仅在审计与反馈干预中识别出10种行为改变技术（均值 = 4.8，标准差 = 2.4）。在审计与反馈干预中最常识别出的行为改变技术是“2.7. 对行为结果的反馈”（n = 4，100%；例如包含描述招募绩效的排名表的电子邮件）。
结论：本综述识别了用于改善试验背景下招募/保留的审计与反馈评价，并识别了当前使用的行为改变技术及其频率。仅一项研究将其干预概念化为审计与反馈，并利用了已有的审计与反馈文献。研究人员的分析和行为改变技术编码受限于干预设计的有限报告。需要进一步研究以理解审计与反馈当前如何被使用，以及其是否能够有效改善试验中的招募与保留。
背景：随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）被认为是评估医疗干预效果的最佳实验方法。然而，试验在招募和保留所需数量参与者方面面临困难，并影响其成功完成。近期调查发现，英国国家健康与护理研究所资助的临床试验中仅63%达到原目标样本量，失访率约为12%。招募和保留不佳可对试验结果的普遍性、有效性和可靠性造成严重后果。因此，改善试验招募和保留是方法学研究的优先事项。已有若干策略用于解决招募和保留不佳问题，但两个Cochrane综述认为，针对招募和保留策略的高质量评价普遍缺乏。改善招募和保留的干预多针对试验参与者，极少针对负责招募的站点工作人员，如医疗专业人员。然而，定性证据表明，招募患者的工作人员影响患者参与试验的决定。因此，探索这些影响以及工作人员已采用的策略，对改善招募和保留至关重要。在有意的方法学干预之外，试验管理团队尝试通过向站点分享招募和保留率数据来改善招募和保留。这些率可与招募/保留目标或其他站点招募率比较，并通过通讯或报告传达，以期改变接收者的招募/保留行为。这种对招募/保留率的评价和报告可概念化为审计与反馈（audit and feedback, A&F），一种常用于医疗机构改善临床绩效的干预。A&F包括测量医疗专业人员的实践并与专业标准比较，随后将审计结果反馈给个体。设计良好的A&F干预可显著改善医疗专业人员对期望实践的依从性。A&F可被视为行为改变干预，因其旨在改变医疗专业人员行为，使其实践与循证标准一致。招募和保留实践涉及多种行为，使其适合用行为学方法研究。行为干预如A&F常包含行为改变技术（behaviour change techniques, BCTs），即干预内容的最小元素。识别BCTs可增强对A&F干预内容的理解，并允许将针对试验招募/保留的干预中识别的BCTs与其他针对临床实践的A&F干预中识别的BCTs进行比较。据研究人员所知，尚无系统综述关注针对试验招募/保留的A&F干预。因此，尚不清楚研究是否已在试验中使用和评价A&F以针对招募/保留，以及A&F改善这些实践的效能如何。因此，研究人员开展了系统综述，以识别A&F干预（单独或联合）对试验工作人员招募和保留的影响，并识别干预中纳入的BCTs。
方法：研究人员按照系统综述和Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南开展系统综述。方案在检索前制定。
纳入标准：本综述纳入对A&F干预的定量评价，来自随机、准随机和非随机研究，如前后设计、中断时间序列研究和队列研究。纳入临床试验环境中的研究，不限制临床干预类型，不限制语言、年份或发表状态。排除纳入针对临床实践而非试验招募/保留行为的A&F干预的研究。
参与者：参与者为任何负责在试验中招募和/或保留参与者的人员，如招募站点工作人员（例如医疗专业人员或非临床试验工作人员）。
干预：干预为A&F，定义为“在特定时期内测量临床绩效（审计）并将结果数据提供给临床医生或临床团队（反馈）”。研究可评价未如此定义的A&F干预。因此，研究人员纳入任何报告招募和/或保留率（审计）并与目标、标准或同行比较，且将此信息反馈给站点/个体的干预。A&F作为多成分干预一部分或补充成分的研究也纳入。A&F内容可包括任何类型的招募反馈（例如筛查、接洽、同意或随机人数）或保留率反馈（例如问卷返回率）。
对照：研究人员纳入将A&F干预与对照（例如常规实践）、其他改善试验招募和/或保留的策略、不同A&F变体以及作为多成分干预一部分的A&F进行比较的研究。
结局：主要结局为招募/保留率，但可包括试验环境中任何客观测量的招募和/或保留绩效（例如入组率、合格个体招募比例、失访参与者数量或脱落率）。次要结局为纳入干预中纳入的BCTs。
检索策略与选择：检索策略基于该领域既往工作，并采用现有Cochrane A&F干预综述、Cochrane招募和保留策略综述及非随机评价综述中的检索词。对上述综述纳入研究进行手检以查找符合条件的研究。检索Ovid MEDLINE和Embase数据库，从建库至2024年5月22日，无日期或语言限制。通过检查纳入研究参考文献检索额外研究。一名评价者独立筛选标题和摘要，第二评价者筛选随机10%摘要进行早期校准。任何分歧经评价者讨论。额外检索从2024年5月22日至2026年1月9日，遵循相同方法，一名评价者独立筛选标题和摘要，第二评价者随机检查10%。对可能相关的研究获取全文，由一名评价者评估，第二评价者检查。提取数据包括作者、标题、发表年份和期刊、国家、研究类型和设计及目的。对于宿主试验，提取数据包括试验名称、临床领域、人群、阶段、招募目标和时期及结局。提取干预细节包括背景、名称、目标、设计类型、内容、审计水平（个体/群体）、审计比较、反馈接收者、反馈水平（个体/群体）、反馈传递模式、目标行为和结局。为更好描述A&F干预，提取数据以评估本综述干预与广泛引用的15条优化反馈干预效果建议的一致性。Brehaut等开发了15条循证建议，认为与有效反馈干预相关。这些建议涉及期望行动的性质、可用于反馈的数据性质、反馈展示和反馈干预实施。此外，研究人员识别A&F干预内容中的BCTs，并记录研究是否使用行为学方法指导干预，以及是否将试验过程概念化为行为。研究人员使用原始BCT分类法第1版（BCTTv1），包含93种独特BCTs，分析医疗环境中A&F干预内容。由于该分类法中许多示例关注患者而非医疗专业人员行为，研究人员使用Crawshaw等开发的编码框架，其中包括在针对医疗专业人员的A&F背景下操作化的BCTs修改示例。BCTs由两名编码者编码，任何分歧经与第三评价者讨论解决。
偏倚风险：随机研究使用随机对照试验系统综述偏倚风险工具（Risk Of Bias instrument for Use in SysTematic reviews-for Randomised Controlled Trials, ROBUST-RCT），观察性研究使用非随机干预研究偏倚风险工具第2版（Risk Of Bias In Non-randomized Studies – of Interventions, Version 2, ROBINS-I V2）。一名评价者独立评估每项研究偏倚风险，第二评价者检查，任何分歧经讨论解决。
数据分析：根据Cochrane手册建议，若研究在参与者、干预、结局和研究设计方面足够同质，研究人员计划进行Meta分析。若研究不能合并，则计划以叙述形式呈现结果。研究人员检查每个纳入干预与15条优化反馈效果建议的一致性。一名评价者独立评估干预是否与每条建议一致，三项研究由另一评价者独立评估，任何分歧经讨论解决。研究人员对干预是否与建议一致作出判断：“是”（提供信息，符合建议）、“可能是”（信息未明确说明，但从背景信息推断可能如此）、“可能不是”（信息未明确说明，但从背景信息推断不太可能如此）、“否”和“不清楚”（信息未报告，且无法自信推断研究是否符合建议）。对于BCT分析，研究人员识别A&F干预和共同干预中存在的BCTs，并使用描述性统计总结A&F干预和共同干预中识别的BCTs数量和类型（均值和标准差）。
结果：检索结果：主要检索识别4224项研究，4篇文章符合纳入。检索和选择过程按PRISMA流程呈现。
研究特征：纳入研究包括一项平行试验、一项整群试验、一项阶梯楔形整群试验和一项观察性研究。由于研究设计、干预和结局异质性，无法进行Meta分析。平行试验将个体招募者随机分配至接收反馈报告或不接收。整群试验将临床站点随机分配至接收额外沟通或常规沟通。阶梯楔形整群试验中所有中心接受干预（电话会议和承诺合同），但接受干预的顺序随机确定。两项研究嵌入试验中（糖尿病和卒中），另两项在癌症中心进行，未报告其嵌入的试验。
干预特征：干预在目标、内容、模式和频率方面异质。仅一项研究监测保留及招募率，背景为招募和保留少数族裔人群。一项研究提到目的是改变行为，但未使用行为学框架。一项研究将其干预标记为A&F，并引用“现有文献和最佳实践”指导干预设计。Verdini等评价医师审计与反馈，反馈传递者为未报告，接收者为放射肿瘤科医师，反馈包括入组患者绝对数、临床试验入组占总新治疗开始比例、讨论临床试验并以总新患者咨询数为分母，通过电子邮件传递，附加在现有个人化季度报告中，针对个人，每季度一次，无共同干预。Monaghan等评价额外沟通策略，由国际协调中心向临床站点提供反馈，内容包括排行榜和图表描述招募绩效相对于其他中心及站点特定信息相对于目标，通过电子邮件传递，比较目标及同行（其他站点），汇总反馈，每月一次，共同干预包括发送个性化证书、研究相关物品及支持鼓励信息。Anwuri等评价机构策略，由PECaD临床试验团队向试验研究者反馈，内容包括该站点纳入试验的患者数，通过书面信件和面对面（亲自或视频会议）传递，比较目标，个体反馈，每年一次，若招募低于目标则调整为每半年一次，共同干预包括四个层面的结构改变：领导支持、中心范围政策改变、基础设施过程控制、数据分析和报告、以及随访临床研究者。Isaksson等评价“使用电话会议和承诺合同增强招募”（Enhancing Recruitment Using Teleconference and Commitment Contract, ERUTECC），由主要研究者和试验管理者向主要研究者、各中心试验团队和部门负责人反馈，内容包括入组患者数（试验和站点数），通过电话会议传递，比较总体试验和站点目标及同行（其他站点），汇总反馈，一次，共同干预包括讨论招募障碍和可采取的增加招募措施，各中心制定并签署未来招募承诺合同。
与A&F 15条建议的一致性：四项研究中有三项至少一条建议被评估为“不清楚”。最常报告为“不清楚”的建议是“推荐与既定目标和优先事项一致的行动”。四项研究均符合“选择强化期望行为改变的比较者”建议，例如提供招募目标作为基准。三项研究符合“提供多次反馈”建议，例如每月、每季度或每年传递反馈。
纳入研究的偏倚风险：研究人员认为一项试验总体偏倚风险为低，两项试验为不清楚。观察性研究因作者未控制任何混杂因素，被判为具有临界偏倚风险。
结局：纳入研究报告了多种不同结局以测量干预有效性。Monaghan等发现干预组和对照组在每中心随机参与者总数方面无统计学显著差异（37.5（四分位距（interquartile range, IQR）：27.0–51.5） vs 37.0（IQR：21.0–54.5）；p = 0.68），达到一半招募目标的时间在A&F组减少24%（4.4（IQR：1.8–7.1） vs 5.8（IQR：2.7–8.2）个月），但未达到统计学显著（p = 0.08）。Monaghan等的研究是唯一总体低偏倚风险的试验。Verdini等报告基线入组患者比例变化的组间差异不显著（?0.6%；95%置信区间（confidence interval, CI）：?3.0%至1.8%；p = 0.6）；整个研究中干预组和对照组入组均增加（p = 0.001），A&F组中基线招募高的医师出现下降（p = 0.005）。Verdini等的研究因参与者和人员盲法困难，总体偏倚风险为不清楚。Isaksson等观察到干预后招募率增加10%，从1.9增至2.1患者/中心/60天，未达到研究预设的≥20%效应量。Isaksson等的研究也因分配隐藏相关问题被判为偏倚风险不清楚。Anwuri等报告研究期间（2005–2010）少数族裔入组治疗性试验呈统计学显著增长趋势，从12%升至14%（卡方趋势检验，p = 0.04）。少数族裔参与者入组在治疗性和非治疗性试验中从14%升至14.6%，但未达到统计学显著（p = 0.09）。
BCT编码：没有纳入干预或对照明确包含BCTs，因此以下BCTs通过编码确定。在A&F和共同干预中至少各识别出21种独特BCTs。A&F干预中识别出10种BCTs，每种A&F干预BCT数量范围为3至8（均值 = 4.8；标准差 = 2.4）。A&F中最常识别的BCTs为“2.7. 对行为结果的反馈”（n = 4，100%；例如含描述招募绩效排行榜的电子邮件）；“1.3. 目标设定（结果）”（n = 3，75%；例如为站点设定每月招募目标）；“1.6. 当前行为与目标的差异”（n = 3，75%；例如反馈将当前招募数与目标比较）；“6.2. 社会比较”（n = 3，75%；排行榜比较站点招募与其他站点）。共同干预中识别出16种BCTs，每种共同干预BCT数量范围为1至9（均值 = 4.8；标准差 = 3.5）。共同干预中最常识别的BCTs为“1.2. 问题解决”（n = 2，50%）；“3.2. 社会支持（实际）”（n = 2，50%）；“9.1. 可信来源”（n = 2，50%）。
讨论：总结发现：本系统综述调查了A&F是否用于改善试验招募和/或保留。它汇集了具有共同潜在机制的干预：总结并比较招募/保留率与目标或同行（审计），并将其报告回试验招募者、站点或团队以改变其招募/保留行为（反馈）。本综述纳入四项研究——一项平行试验、两项整群试验和一项观察性研究——评价试验背景下的A&F。由于无法进行Meta分析，本综述不能就A&F在试验背景下是否有效得出结论。三项试验未发现A&F对主要招募结局有统计学显著效应。Monaghan等观察到的达到一半招募目标时间非显著减少24%和Isaksson等报告的招募率增加10%显示积极效应方向，但可能把握度不足，无法检测与A&F相关的相对温和的行为改变效应。Verdini等观察到干预组和对照组招募均增加，因此招募变化可能源于时间趋势而非干预本身。唯一报告A&F对招募有积极效应的统计学显著发现来自Anwuri等。然而，鉴于该研究观察性设计和临界偏倚风险，必须谨慎解释。总体而言，研究数量有限、结局和设计异质、偏倚风险不清楚或临界、样本量小以及试验中缺乏统计学显著发现，意味着当前证据基础不足以断定A&F是否有效改善试验招募和/或保留。Verdini等报告基线高招募医师表现下降。这与最新A&F Cochrane综述中效应变异性相似，其中约25%结局在A&F后表现下降，提示试验背景下的A&F可能具有与针对临床实践的A&F类似的不良效应。A&F Cochrane综述还发现，较低基线绩效与较大干预效应相关。因此，试验中的A&F可能对较低绩效站点/招募者更有益，设计者应使用精准而非一刀切方法。除可能使高招募医师失去动力外，其他潜在不良效应可包括博弈、表面目标追逐和优先招募更易招募的参与者。排行榜和同行比较也可能使具有更复杂人群、较少资源或较低合格患者流量的站点处于不利地位。招募和保留不是单一行为，而是包含多个相关行为的多步骤路径，A&F干预可能针对这些路径中的不同行为（例如筛查、资格评估、接洽、同意、随访或返回完整数据）。然而，本综述纳入研究未将招募或保留如此概念化，也未说明其结局如何映射到路径中的不同点。三项研究报告了试验绩效结局：每中心随机参与者中位数和达到招募目标时间、每中心招募率以及总体少数族裔入组。这些结局相对远离被反馈的过程，难以识别路径中何处发生改变。仅Verdini等报告了稍更近端的过程指标（合格患者入组比例），更直接映射到路径中的特定步骤，即从合格到入组的进展。未来针对招募和保留的A&F评价应预先指定结局如何映射到所针对的路径点，以便更清晰地将观察到的效应归因于被反馈的过程。仅一项纳入研究正式将其干预概念化为A&F或使用临床实践中A&F文献指导干预开发，提示通过借鉴临床实践广泛证据基础，有可能改善试验招募/保留的干预效果。Brehaut等开发了15条理论指导建议，以帮助设计和实施有效A&F干预。例如，为避免阻碍高招募工作人员，临床实践中A&F最佳实践建议提供非惩罚性反馈并提供支持工具，如行动计划，这可帮助减少防御反应并将接收者注意力引向行为改变所需行动。本综述纳入的两项干预缺乏这一点。此外，Brehaut等强调有抱负的比较者对于鼓励行为改变的重要性。当前A&F实践的一个潜在风险是提供多个比较者（其他站点和目标）可能使接收者选择能使其当前表现看起来更积极的比较者。然而，由于这些建议为临床实践开发，难以确定这些建议是否可转移到不同背景，或试验背景中的纳入研究是否遵循了这些建议。为更好理解A&F的内容和行为机制，研究人员试图识别纳入干预中隐含使用的BCTs。当招募和保留被概念化为行为时，行为改变轮（Behaviour Change Wheel）可作为设计更具理论依据的A&F干预的框架。例如，识别招募行为的潜在决定因素（通过COM-B或理论域框架（Theoretical Domains Framework）等理论或框架）可帮助设计者选择已被证明能改变这些决定因素的BCTs。A&F导致行为改变机制的理论解释主要借鉴控制理论等，该理论与三个BCTs相关：“行为反馈”、“目标设定（行为）”和“行动计划”。研究人员识别出“对行为结果的反馈”和“目标设定（结果）”；然而，“目标设定（行为）”和“行动计划”未在任何研究中识别。因此，改善反馈的一种潜在方式可能是嵌入行动计划，例如包括与干预接收者共同创建的if–then计划。未来研究应考虑针对招募/保留的A&F有效性是否取决于所用BCTs的选择和组合。两项纳入研究在肿瘤学背景中进行，两项嵌入卒中恢复或糖尿病试验。如针对临床实践的更广泛A&F文献所示，背景因素和目标行为复杂性可调节干预效果，提示未来评价应考虑A&F设置的试验背景。
优势与局限：本综述遵循最佳实践，主要依据Cochrane系统综述手册。检索词和标准有意宽泛，无年份或语言限制，并手检纳入研究及招募和保留综述的参考文献。本综述的局限是方案和综述未预注册。另一局限是检索仅由一名评价者进行，第二评价者部分检查，因此可能遗漏研究。另一局限是纳入标准和BCT编码仅基于已发表论文中可获得的干预描述，未联系作者获取进一步信息。此外，由于多数干预为多成分且未明确概念化为A&F，常难以清晰区分A&F成分与共同干预，可能导致某些BCTs被错误归因于任一类别。未来干预将受益于使用干预描述和复制模板（Template for Intervention Description and Replication, TIDieR）报告内容，并可包括其反馈干预示例。这将有助于确保干预可复制，并可在综述中准确评估。
结论：研究人员的发现首次提供了对针对试验招募/保留的A&F干预中使用哪些BCTs及其组合的理解。未来研究可在此基础上，首先基于行为决定因素和理论开发针对招募和保留的A&F干预，然后严格测试哪些BCTs与招募/保留改善相关。虽然本综述为识别试验中A&F现有证据提供了第一步，但仍需进一步研究以理解A&F当前如何使用、是否有效以及能否改进。
