《Foot & Ankle Specialist》：Impact of Insurance Type on Timing of Diagnosis and Surgical Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A 2-Center Retrospective Cohort Study
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引言/目的：急性跟腱断裂（acute Achilles tendon rupture, ATR）的延迟治疗与更差结局和更高并发症率相关。既往研究提示，医疗补助（Medicaid）和无保险患者获得医疗服务的机会减少。本研究旨在评估保险状况对接受急性跟腱断裂手术修
引言/目的：急性跟腱断裂（acute Achilles tendon rupture, ATR）的延迟治疗与更差结局和更高并发症率相关。既往研究提示，医疗补助（Medicaid）和无保险患者获得医疗服务的机会减少。本研究旨在评估保险状况对接受急性跟腱断裂手术修复患者诊断和手术治疗时机的影响。
方法：研究人员对2017年1月至2023年12月期间在2所医院通过当前程序术语（Current Procedural Terminology, CPT）代码27650和27654识别的年龄≥18岁急性创伤性跟腱断裂患者进行回顾性病历审查。记录损伤、急诊科（emergency department, ED）就诊、初次门诊骨科评估和手术干预日期。仅最终接受手术修复的患者符合纳入条件；由于病例确定依赖手术操作代码，该队列未纳入非手术治疗患者或从未接受手术治疗的患者。保险状况分为私人保险（private insurance, PI）或医疗补助/无保险。记录术后并发症，包括再断裂、感染、静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）、伤口裂开、重返手术室和死亡。鉴于底层数据非正态分布，连续变量组间比较采用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test）；独立双尾t检验作为次要验证分析。显著性设定为P < .05。
结果：38例接受手术治疗的患者符合纳入标准，包括23例PI和15例医疗补助或无保险。中位年龄为35.2岁，89.5%为男性。所有时间间隔均以中位数报告。医疗补助/无保险组从损伤到ED就诊时间更长但无统计学意义（1.0 vs 0.0天；Mann-Whitney U P = .079）。医疗补助/无保险患者从损伤到初次门诊骨科评估（17.0 vs 4.0天；Mann-Whitney U P = .024）和从损伤到手术（30.0 vs 10.0天；Mann-Whitney U P = .045）的延迟显著更长。从骨科评估到手术的时间两组无显著差异（11.0 vs 6.0天；Mann-Whitney U P = .206）。两组术后并发症均不常见；该研究没有足够把握度比较并发症率，且未进行比较。
结论：在接受手术治疗的患者中，与PI患者相比，医疗补助或无保险患者从损伤到初次骨科评估和手术修复的延迟显著更长，突出该手术患者群体中及时骨科诊疗可及性的差异。证据等级：III。
论文解读：保险类型对急性跟腱断裂诊断与手术治疗时机的影响
研究背景与问题：急性跟腱断裂（acute Achilles tendon rupture, ATR）是下肢最常见的肌腱断裂，美国估计发病率为2.1/100,000人年，但该数字可能低估真实负担，因为初级保健中保守治疗病例常被漏报。ATR存在明显性别倾向，男性与女性发病率比为3.5；发病率随年龄升高，但30至50岁人群最高。老年或久坐患者的非典型表现常未被识别，导致慢性或延迟诊断。及时识别和治疗对恢复肌肉肌腱单元完整性并优化康复至关重要，但误诊率可达20%，造成治疗延迟和康复延长。既往已发表系列中，被忽略超过4周的断裂与肌腱回缩和瘢痕形成相关，使手术管理复杂化；本研究未评估这些结局，仅作为背景引用。流行病学研究提示，较高收入群体ATR发生率更高。不良结局的已知危险因素包括高龄、男性、肥胖、糖尿病和吸烟。由于肌腱中段血供有限，ATR历史上常以手术修复恢复肌肉肌腱功能；但当代证据表明，许多急性断裂也可通过早期结构化功能康复进行非手术治疗，最佳方案取决于患者和损伤因素。手术管理存在固有风险，包括腓肠神经损伤、感染、再断裂、VTE、肥厚性瘢痕和再次手术可能。保险状况进一步影响骨科各亚专科的诊疗可及性。Medicaid患者择期足踝诊疗可及性降低，更依赖ED，相关费用更高，总体结局更差，包括发病率和死亡率更高；相反，学术中心可能比私人执业为Medicaid患者提供相对更好的可及性。尽管骨科诊疗中的社会经济和保险差异已有充分记录，但专门针对急性ATR管理的数据有限。因此，本研究旨在评估保险类型对手术治疗的急性ATR患者诊断时机、治疗模式和并发症率的影响。研究人员假设，Medicaid或无保险患者从损伤到骨科评估和手术干预的间期显著长于PI患者。
研究人员开展的研究与结论意义：研究人员在2017年1月至2023年12月于一个学术医学中心和一个社区医院进行回顾性病历审查，设计为非匹配回顾性队列研究。最终纳入38例接受手术患者，其中23例PI，15例Medicaid/无保险；学术医学中心26例（15例PI，11例Medicaid/无保险），社区医院12例（8例PI，4例Medicaid/无保险）。患者年龄≥18岁，诊断为ATR，通过CPT代码27650和27654识别。由于CPT代码27654在某些编码背景下可用于慢性或既往失败重建而非急性再断裂，研究人员通过临床文档确认所有27654编码患者为急性表现；再断裂未作为独立亚组分析。研究未预先设定“急性”时间截点，而由临床文档中明确创伤机制以及缺乏慢性肌腱病或既往退行性断裂证据确定。最终队列从损伤到手术间期为1至111天，中位11.5天；部分患者集中在Medicaid/无保险组，超过既往文献用于定义急性ATR的4至6周阈值。排除标准包括年龄<18岁和开放性ATR；1例因Medicare覆盖被排除。所有符合纳入标准者均被纳入，以减少手术队列内选择偏倚；但由于识别依赖手术CPT代码，该策略不能减少总体ATR人群层面的选择偏倚。主要结局为从损伤日期（date of injury, DOI）到ED、DOI到门诊骨科评估、DOI到手术、门诊评估到手术的时间间隔；次要结局为术后并发症，至少随访12个月。结果显示，DOI到ED在Medicaid/无保险组更长但不显著（1.0 vs 0.0天，P = .079）；DOI到骨科评估显著更长（17.0 vs 4.0天，P = .024）；DOI到手术显著更长（30.0 vs 10.0天，P = .045）；评估到手术无显著差异（11.0 vs 6.0天，P = .206）。术后并发症总体为10.5%（4/38），PI组8.7%（2/23），Medicaid/无保险组13.3%（2/15）；研究对并发症率比较严重把握度不足，未进行推断性比较。该研究意义在于，突出最终接受手术的急性ATR患者中及时骨科诊疗可及性的保险相关差异，并提示结果具有假设生成性，需更大前瞻性队列覆盖完整诊疗路径。
关键技术方法概括：该研究为2中心回顾性队列研究与病历审查，样本队列来源为2017年1月至2023年12月一个学术医学中心和一个社区医院。研究人员通过CPT代码27650和27654识别最终接受手术的年龄≥18岁急性ATR患者，排除开放性断裂、Medicare及慢性非急性病例；提取DOI、ED就诊、门诊骨科评估、手术日期和术后并发症，并发症至少随访12个月；保险分为PI与Medicaid/无保险。连续变量采用Shapiro-Wilk检验评估正态性，Levene检验评估方差齐性，主要采用Mann-Whitney U检验，次要采用独立样本t检验或Welch t检验；报告Hodges-Lehmann中位差及95%置信区间（confidence interval, CI），CI采用10,000次bootstrap重采样，显著性设为P < .05。
研究结果：队列形成与基线方面，候选记录40例，排除2例（1例慢性非急性且损伤日期不确定并计划行拇长屈肌腱转位重建，1例Medicare），最终38例。多数为男性（89.5%），中位年龄35.2岁。DOI到ED仅在部分患者可计算；DOI到骨科评估、DOI到手术和评估到手术的完整病例子集分别为21例PI和14例Medicaid/无保险。主要结局方面，经Mann-Whitney U检验，DOI到ED差异不显著，DOI到骨科评估和DOI到手术差异显著，评估到手术差异不显著；Hodges-Lehmann中位差分别为0.0天（95% CI，0.0-1.0）、10.5天（95% CI，1.0-29.5）、11.0天（95% CI，0.0-40.5）和3.5天（95% CI，?2.0-15.0）。所有4个主要结局变量经Shapiro-Wilk检验均为非正态分布；次要独立样本t检验在所有4个比较中呈现一致的显著性模式，但P值幅度与主要非参数结果不同；DOI到手术比较经Levene检验提示方差不齐，Welch t检验仍显示显著。术后并发症方面，并发症少见，总体10.5%（4/38）；PI组1例再断裂、1例致死性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）导致死亡；Medicaid/无保险组1例深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）、1例术后第30天伤口裂开并于术后第40天行冲洗清创及一期闭合，构成非计划重返手术室；该组无术后再断裂；1例在术前非手术治疗试验期间发生再断裂，未归类为术后并发症。未进行亚组分析或交互检验。
讨论总结：主要发现（Principal Findings）指出，在该手术治疗的回顾性队列中，保险类别与ATR治疗时机相关。Medicaid或无保险患者从DOI到骨科评估和DOI到手术的间期显著长于PI患者；这些为未调整关联，设计不能确立保险状况导致观察到的延迟，也无法调整潜在混杂。一旦患者获得专科诊疗，评估到手术的时间无显著差异。术后并发症在两组均发生，但仅5个事件、4例患者，数据仅具描述性，不能支持保险组间并发症率差异推断。并且，由于队列限于最终接受手术修复者，该分析可能低估Medicaid或无保险患者中从未获得手术治疗者的差异程度。鉴于样本量有限和回顾性设计，本研究最好视为初步、假设生成性研究。
与文献比较（Comparison With the Literature）指出，本研究发现与既往多医学和外科领域中Medicaid及无保险患者专科诊疗可及性差异一致；在ACL损伤和其他下肢疾病中也有类似趋势。必须区分本研究数据与既往文献报道的后果：本研究仅测量时间间隔和术后并发症，未测量肌腱回缩、瘢痕形成、功能结局或康复时长。延迟就诊在既往系列中与肌腱回缩和重建复杂性增加相关，因此Medicaid/无保险组延长间期可能带有类似后果，但该可能是从外部文献外推，而非本研究发现，且在本研究中未检验。总体并发症率与文献相似，但致死性PE强调术后并发症的潜在严重性，与保险状态无关；该事件为单例PI患者，不涉及保险相关治疗时机差异的主要问题。
临床意义（Clinical Implications）指出，若干机制可能解释观察到的时机差异，包括接受Medicaid的骨科专家可及性降低、更依赖ED进行初次评估、转诊路径差异以及机构排程或授权效率低；但本研究未测量这些机制，仅作为未来研究待检验的可能解释，而非本数据证实的过程。本研究仅确定治疗间期按保险类别不同，未确定差异原因。评估到手术无显著差异不应解释为等效：仅38例患者且CI较宽，研究缺乏把握度排除临床有意义差异，点估计实际上偏向PI患者间期更短。数据可与转诊后管理相当相容，但不能证明这一点。这些延迟是否转化为较差临床结局无法从本数据确定。既往文献描述延迟管理可导致肌腱回缩、瘢痕和康复延长，但本队列未测量这些终点，也未评估功能或患者报告结局。观察到的时机差异的临床意义仍未确定。混杂因素包括：两家机构转诊模式和排程能力不同，保险组在机构间分布不均，医院地点可能混杂保险类别与时机的关系；工人赔偿病例虽被纳入PI组，但遵循不同授权路径；转诊来源、损伤机制、断裂慢性程度、未测量临床特征和7年期间治疗年份均可能独立影响治疗间期，但受样本量限制无法调整。另一个方法学问题是队列成员资格以接受手术为条件，而该变量本身可能受保险状况影响，这种对损伤后结局的条件化可能引入选择或碰撞偏倚，可能削弱或扭曲手术患者中保险类别与治疗时机的关联。解决ATR诊疗差异需采用能捕获完整诊疗路径的研究设计，包括从未达到手术管理者。
局限性（Limitations）指出，最重要局限是患者通过手术操作CPT代码27650和27654识别，因此队列仅包括接受手术修复者，必然排除非手术治疗、从未达到骨科评估、无法获得手术以及在研究机构以外接受手术的患者。因此，本研究不能确定Medicaid或无保险患者是否更不可能获得手术治疗，也不能描述整个ATR诊疗路径中的差异；报告结果仅描述最终接受手术修复者的诊疗时机，不应推广到更广泛ATR人群。其次，保险状态仅分为PI与Medicaid/无保险，工人赔偿病例归入PI；Medicaid和无保险患者可能具有不同可及性模式，工人赔偿患者常遵循不同授权路径和可能不同结局；该分组为保留统计功效所需，但可能掩盖组内差异。第三，患者来自一个学术医学中心和一个社区医院，转诊模式、专科可及性和人口学可能不同；尽管报告了按保险组的机构分布，样本量不允许分层分析，这种异质性限制概括性。第四，所有主要结局变量经Shapiro-Wilk检验均非正态，因此采用非参数Mann-Whitney U检验作为主要比较方法；独立样本t检验，并在Levene检验指示时使用Welch校正，作为次要验证分析，结果与主要发现一致，支持稳健性。第五，回顾性设计可能引入选择偏倚，样本量小限制统计功效，无法对潜在混杂因素进行多变量调整，包括体重指数（body mass index, BMI）、糖尿病、吸烟状态、其他合并症、损伤机制、断裂慢性程度、转诊来源、距治疗医院距离、治疗年份、治疗术者、周末与工作日就诊以及工人赔偿状态等；这降低概括性。第六，2例PI患者记录的初次就诊晚于手术日期，被排除于评估相关间期，因其记录不能代表术前初次评估；两例均经ED就诊后手术，无先前记录的门诊骨科就诊。第七，年龄在保险组间具有可比性，因此不太可能解释治疗时机差异，但年龄是在修订期间从机构记录重建而非前瞻性提取，不能排除残余不精确性。第八，源数据集未捕获BMI、吸烟状态和合并症负担等基线协变量，无法比较或调整；分析仅限所有患者均有可靠记录的人口学和时间变量，不能排除这些未测量因素的残余混杂。最后，并发症至少术后随访12个月，超出该间期的事件可能未被捕获，可能低估晚期并发症率；但该间期涵盖ATR术后大多数并发症，包括再断裂和VTE的典型发生时期。此外，DOI为回顾性确定，来自各患者最早可用文档，包括患者报告病史；损伤日期错分将直接影响所有4个报告间期。总体而言，队列限于手术治疗患者、样本量小、未调整混杂、将Medicaid与无保险合并、工人赔偿归入PI、治疗机构异质性、随访时长不确定性以及回顾性确定损伤日期，共同构成对结果解释的重要限制。
未来方向（Future Directions）指出，需进一步研究评估按保险类型和诊疗时机分层的经手术治疗ATR患者长期功能结局；需要更大规模、更多样人群的前瞻性多中心研究确认这些发现；针对减少Medicaid和无保险患者诊断与治疗延迟的干预研究，可能有助于减轻差异并改善总体结局。
结论（Conclusions）翻译：在2个参与机构最终接受跟腱断裂手术修复的患者中，Medicaid或无保险状态与从损伤到骨科评估以及从损伤到手术的较长未调整间期相关。本研究没有足够把握度比较保险组间术后并发症率，也未评估观察到的治疗时机差异是否影响临床结局。这些发现具有假设生成性，需要在更大前瞻性队列中确认；这些队列应覆盖完整诊疗路径，包括手术和非手术管理患者，并调整相关临床和医疗系统混杂因素。
