《Plastic and Aesthetic Research》：The transverse myocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: current evidence, technical refinements and institutional experience
腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣和保留肌肉的横行腹直肌肌皮瓣（ms-TRAM）仍是自体乳房重建的金标准。然而，相当比例的患者因组织量不足、既往腹部手术史或患者偏好而不适合接受基于腹部的皮瓣。横行股薄肌肌皮瓣（TMG）于2004年首次被描述用于乳房重建，现已发展成为可靠的主力皮瓣，但在许多重建实践中仍未被充分利用。本文对TMG皮瓣用于乳房重建的当前文献进行叙述性综述，并展示本机构的两个病例作为说明。研究者对文献进行了叙述性综述，并报告了两例在本院接受TMG皮瓣乳房重建的患者作为示例病例。文献显示，TMG皮瓣的总皮瓣坏死率为2.0%-6.3%，供区并发症发生率低，患者满意度高（BREAST-Q评分与基于腹部的皮瓣相当），且下肢功能得以保留。TMG皮瓣是一种安全、可靠且常被忽视的自体乳房重建替代方案，值得更广泛地推广应用，尤其适用于小至中等乳房体积、腹部组织量不足或计划行双侧乳房重建的患者。
引言
自体乳房重建在过去四十年中经历了显著发展。游离横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）及随后腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣的引入，使下腹部成为首选供区，其优势包括组织量大、肤色匹配良好以及供区瘢痕隐蔽[1-3]。然而，并非所有患者都适合接受基于腹部的重建。既往腹壁成形术、腹部皮瓣已行切取、腹部脂肪量不足或患者不愿接受腹部供区并发症等情况，均可能使上述选择受到限制[4,5]。在此背景下，大腿内侧已成为重要的替代供区。股薄肌肌皮瓣在重建外科中历史悠久，1976年由Harii等人首次描述，其皮肤岛采用纵向设计[6]。然而，纵向设计中远端皮肤灌注的不可靠性限制了其临床应用[7]。2004年，Wechselberger和Schoeller描述了横行股薄肌肌皮瓣（TMG），将皮肤岛横向 repositioning 于大腿内侧近端，以捕获股薄肌血管蒂最可靠的血管区域[8]。这一改良使股薄肌皮瓣成为乳房重建的可靠选择。
近年来，股深动脉穿支（PAP）皮瓣作为保留肌肉的大腿来源重建方案日益普及。尽管PAP皮瓣的广泛应用进一步扩展了重建手段，但也可能使TMG皮瓣相对被忽视。尽管已有二十余年的良好临床经验和日益增多的支持性文献，TMG皮瓣仍未被充分利用，并被归为“二线”选择[4,5]。本综述重新审视TMG皮瓣，并综合其解剖学、手术技术、预后及并发症方面的现有证据。
历史演变
Harii等人于1976年首次将股薄肌用作游离功能性肌肉移植。早期的肌皮瓣设计采用纵向皮肤岛，但远端皮肤区域被证明不可靠，且与较高的部分皮瓣坏死率相关[7,9]。Whetzel和Lechtman（1997）后来阐明了筋膜皮血管解剖，证明主干血管与股浅动脉穿支之间通过筋膜网络存在动脉连接。基于这些发现，他们提出了肌筋膜皮瓣改良设计以改善皮肤岛活力[7]。2004年，Wechselberger和Schoeller描述了采用大腿内侧近端横向皮肤岛的TMG皮瓣，该设计捕获了旋股内侧动脉（MCFA）升支的主要血管区域[8]。横向设计具有多项优势，包括更可靠的血供、类似大腿内侧提升术的隐蔽供区瘢痕，以及适合乳房重建的柔软皮下组织特性[10]。
此后，该皮瓣经历了多次改良。Schoeller等人（2008）基于111例患者和154个皮瓣发布了皮瓣及患者选择指南[11]。Fansa等人（2008）证明TMG是一种“快速可靠”的方法，单侧重建手术时间为220分钟[10]。Fattah等人（2010）引入了增加体积和优化置入的技术改良[4]。Saint-Cyr等人（2012）描述了延长型和垂直延长型改良以增加皮瓣体积[12]。Park等人（2015）引入了垂直上股薄肌（VUG）和双侧上股薄肌（BUG）构型，进一步扩展了皮瓣的多功能性[13]。最近，Weitgasser等人于2021年发表了一项包含300例TMG皮瓣乳房重建的大型双中心回顾性研究，总结了三十年应用经验[14]。
解剖与血管供应
股薄肌是大腿内侧间室的薄而扁平的肌肉，起自耻骨下支，通过鹅足止于胫骨内侧髁。其功能为髋关节内收和膝关节屈曲。尽管其切取后的功能障碍通常被认为有限，但已有感觉和运动异常的报道[15-17]。主要血管蒂是旋股内侧动脉（MCFA）的升支，通常起源于股深动脉。血管蒂在距耻骨结节平均约8-10 cm处进入肌肉深面[18,19]。解剖学研究报告平均血管蒂长度为6.7-7.0 cm，平均动脉直径为1.9-2.5 mm，静脉直径为2.0-3.5 mm[12,19,20]。伴随静脉汇入深静脉系统。
Zaussinger等人（2019）对TMG、PAP和筋膜皮臀下（FCI）皮瓣进行了头对头解剖比较，报告TMG皮瓣的平均血管体区面积为74.1 ± 32.1 cm
2，血管蒂直径为2.9 ± 0.6 mm，血管蒂长度为6.7 ± 1.0 cm[20]。尽管PAP皮瓣提供了更大的血管体区和更长的血管蒂，但TMG显示出一致且可靠的解剖结构。
Whitaker等人（2012）在27例尸体解剖中量化了筋膜皮血供，证明主干血管呈T形血管体区，最大皮肤区域为35 cm × 19 cm，支持延长型皮瓣设计的可行性[9]。Wong等人（2011）确认血管区域向后延伸多于向前，并包含垂直成分，尸体研究中灌注组织体积平均为617 mL[21]。
适应证与患者选择
TMG皮瓣适用于以下临床情况下的自体乳房重建：
· 小至中等乳房体积且腹部组织量不足患者的一期重建[4,8,11]；
· 双侧重建，TMG因供区瘢痕更隐蔽且切取更简便而可能优于DIEP皮瓣[11,22]；
· 因既往腹壁成形术、既往TRAM/DIEP切取或广泛腹部瘢痕而无法使用腹部供区的患者[13,23]；
· 植入物乳房重建并发症后的重建，尤其是包膜挛缩[24,25]；
· 既往皮瓣失败后的挽救性重建[4]。
患者选择标准随时间演变。最初，TMG被认为仅适用于低体质量指数（BMI）的纤瘦患者。然而，Schwaiger等人（2021）在300例患者队列中证明，年龄和超重（BMI > 25）均不会显著增加并发症发生率，从而扩展了适应证范围[26]。关键的选择标准仍是大腿内侧是否具有足够的组织可用性，可通过捏持试验进行临床评估，必要时辅以术前影像学检查。
手术技术与要点
基于股薄肌皮瓣的历史演变和文献中积累的临床经验，TMG皮瓣现已达到技术成熟水平，可实现标准化规划、可靠切取和可预测的供区闭合。以下部分因此总结了当代TMG皮瓣乳房重建中的关键操作原则和实用改良。它提供了当前实践的概述，而非单一机构偏好的描述，同时强调了扩展皮瓣适应证并提高其多功能性的改良方法。
术前规划
患者在站立位进行标记，以标记臀下皱襞，而皮肤岛的宽度最好在患者仰卧位且大腿外展时确定，以便准确评估组织松弛度和供区一期闭合情况。皮肤岛设计为以大腿内侧近端为中心的横向椭圆形，前缘位于大隐静脉水平，后缘位于臀下皱襞中线[10]。皮肤岛尺寸可达宽30 cm、高10 cm[10]。术前计算机断层扫描血管造影（CTA）可描绘大腿后侧穿支解剖，有助于PAP皮瓣的规划和解剖，尽管许多经验丰富的中心仅依赖临床评估[27]。
皮瓣切取
患者取仰卧位，髋关节外展并外旋（蛙腿位），可同时进行双团队手术。首先做前侧切口，在长收肌深面识别股薄肌。识别进入肌肉深面的主要血管蒂，并将其解剖至起始处以获得最大长度。然后向远端离断肌肉，由远及近地掀起皮瓣，包含股薄肌、其表面筋膜和横向皮肤岛。单侧手术平均时间为220分钟，双侧为325分钟[10]。
增加体积的皮瓣改良
TMG皮瓣的主要限制是其体积相对较小（平均皮瓣重量320 g）[14]。在皮瓣切取过程中，将皮肤岛下缘以外的皮下组织进行斜行切取，可在不增加皮肤岛宽度的情况下纳入额外脂肪组织，从而最大化可用皮瓣体积[28]。已有其他策略被描述以克服这一限制。一种方法是延长型TMG皮瓣，将皮肤岛向后方延伸超过臀下皱襞以切取额外组织[12,21]。进一步改良是垂直延长型TMG皮瓣，包含额外的垂直皮肤岛成分，已证明可实现约470 g的平均皮瓣重量[12]。另一种选择是使用堆叠或双叶TMG皮瓣，即切取双侧大腿组织，将两个皮瓣堆叠用于单侧乳房重建[4,11,13]。此外，还描述了联合皮瓣，如横行上股薄肌联合股深动脉穿支（TUGPAP）皮瓣，将同一大腿的TMG皮瓣与PAP皮瓣合并以增加可用体积，同时保留单一供区[29]。最后，自体脂肪移植，无论是同期还是二期进行，均可作为辅助手段进一步增加皮瓣体积并改善轮廓[30,31]。
皮瓣置入与受区血管
皮瓣通常通过将椭圆两端对合塑形为锥形。胸廓内血管是首选的受区血管。皮瓣置入并塑形以匹配对侧乳房或所需乳房形态[11,32]。
供区闭合
供区分层一期闭合，形成的瘢痕类似于大腿内侧提升术。患者报告术后初期有“紧绷感”，在2-3周内缓解[10]。
预后与并发症
皮瓣存活
TMG皮瓣表现出优异的可靠性。在最大规模的300例皮瓣系列研究中，Weitgasser等人报告总皮瓣坏死率为6.3%[14]。Siegwart等人（2021）的系统综述和荟萃分析汇总了19项研究的843个TMG皮瓣，报告总皮瓣坏死率为2% [95%置信区间（CI）：1%-3%][16]。这些比率与文献中DIEP皮瓣的报告相当。
供区并发症
TMG皮瓣切取后的供区并发症通常可控，但其频率和严重程度因研究间定义、评估方法和随访期的异质性而有显著差异。最常见的并发症包括切口裂开：8%（95%CI：4%-16%），血清肿：4%（95%CI：2%-7%），血肿：2%（95%CI：1%-4%），感染：0%-5%，感觉障碍：0%-74%，运动障碍：0%-50%。大多数报告的感觉和运动症状是暂时的[16]。Mahrhofer等人（2023）分析了225例患者（288个皮瓣），报告14.9%的轻微和2.7%的严重供区并发症。主动吸烟[相对危险度（RR）1.71，95%CI：1.02-2.88]和较低BMI被确定为危险因素。重要的是，大多数并发症通过保守治疗处理，仅1.4%的患者需要供区修复手术[33]。值得注意的是，TMG皮瓣避免了TRAM皮瓣相关的腹壁并发症（疝、膨隆），尤其是在双侧重建时。现有研究表明，持续性重大功能障碍并不常见。然而，纳入术前基线评估和长期随访的前瞻性研究仍然必要[16,17]。
与DIEP皮瓣的比较
Weitgasser等人（2020）比较了用于同时双侧乳房重建的238个皮瓣：76例患者的152个DIEP皮瓣和43例患者的86个TMG皮瓣[22]。在患者层面，供区并发症发生在43例TMG患者中的7例（16.3%）和76例DIEP患者中的18例（23.7%）。TMG患者术后需要脂肪填充的比例为65.1%，DIEP患者为38.2%（P = 0.005）。在皮瓣层面，总皮瓣坏死发生在86个TMG皮瓣中的3个（3.5%）和152个DIEP皮瓣中的4个（2.6%；P = 0.71）。尽管总体并发症情况略偏向DIEP，但TMG组供区并发症发生率较低且程度较轻。TMG组显著更高的二次脂肪填充需求反映了该皮瓣的体积限制。Mahrhofer等人（2024）进行了DIEP与TMG皮瓣肤色的首次光度学比较，证明DIEP皮瓣在所有时间点均提供更好的颜色匹配，但两种皮瓣在术后12-20个月时颜色匹配均有所改善[34]。
患者报告结局
Mahrhofer等人（2024）报告了82例TMG患者的中位随访5.9年的BREAST-Q结局[17]。他们报告乳房满意度评分为66/100，下肢功能量表（LEFS）为78/80，供区满意度为8/11。这些评分与文献中DIEP和其他自体重建方法报告的评分相当[2,3]。主动吸烟与较低的LEFS评分显著相关（P = 0.049）[17]。
VUG和堆叠构型
Park等人（2015）引入了VUG皮瓣作为替代皮肤岛方向，认为垂直模式避免了横向设计的一些问题，包括切口后缘的切口裂开和阴唇变形[13]。在其22例患者（33个皮瓣）的系列研究中，88%使用了垂直皮肤岛。VUG可组合为双侧堆叠构型（BUG），用于较大乳房的单侧重建，报告的皮瓣坏死率仅为3%[13]。这些改良已将股薄肌区域从有限的供区转变为一些作者认为的“最佳二期乳房重建选择”[13]。
辅助脂肪移植
自体脂肪移植已成为基于TMG的乳房重建的组成部分。Russe等人（2018）报告了83例TMG重建后患者的145次脂肪移植，平均每例患者1.8次，每次每侧乳房30 cc[30]。脂肪移植用于改善轮廓、形态和体积，72%的病例可与其他待行重建手术联合进行。Sharp等人（2023）描述了在TMG手术同期进行一期脂肪填充，向胸大肌注射平均42 mL脂肪。该方法将需要二次脂肪填充的患者比例从21.5%降至12.5%[31]。TMG皮瓣联合辅助脂肪移植可扩展适应证，甚至包括原本被认为不适合自体重建的非常瘦削患者[30]。
机构示例病例
病例1：BRCA1携带者分阶段双侧预防性乳房切除并TMG重建
一名51岁女性，有显著乳腺癌家族史并确认BRCA1胚系突变，就诊要求行降低风险的双侧乳房切除和自体乳房重建。在充分咨询重建选项后，患者选择分阶段双侧预防性乳房切除并使用TMG皮瓣进行自体重建。选择分阶段方法是为了允许手术间恢复并优化每次重建的美学效果。
患者接受了预防性右侧乳房切除，并使用取自右大腿内侧的游离TMG皮瓣进行即刻自体重建。皮瓣与胸廓内血管吻合。
三个月后，患者接受了对侧手术：预防性左侧乳房切除，并使用取自左大腿内侧的游离TMG皮瓣即刻自体重建。
为完成重建，患者随后接受了三维医学纹身进行乳头乳晕复合体（NAC）重建，实现了自然对称的外观[图1]。
图1：一名51岁BRCA1突变携带者接受分阶段双侧预防性乳房切除并双侧TMG皮瓣重建的术前（A-C）和术后（D-F）视图。该示例病例的术后照片在重建完成后9个月和三维NAC纹身后3个月拍摄。TMG：横行股薄肌肌皮瓣；NAC：乳头乳晕复合体。
病例2：植入物重建并严重包膜挛缩后使用TMG皮瓣进行挽救性自体乳房重建
一名55岁女性因在外院行植入物乳房重建后出现右侧乳房严重包膜挛缩而转诊至我科。其手术史包括因右侧乳腺癌行皮下乳房切除和多次假体更换。
临床上，她表现为明显疼痛、显著包膜纤维化和可见的乳房不对称。检查发现乳晕周围和乳房下皱襞瘢痕，以及右乳头相对于对侧向上移位。重建情况和不对称（包括乳头高位）均与患者进行了详细讨论。她明确希望保留原生乳头，尽管位置不对称。
鉴于包膜挛缩的严重程度及相关疼痛，确定了取出假体并行自体乳房重建的指征。由于患者体形瘦削且腹部组织量不足，使用DIEP或ms-TRAM皮瓣重建不可行。下腹部和脐周区域的多处既有瘢痕也限制了腹部供区的适用性。因此，计划使用取自左大腿内侧的游离TMG皮瓣进行重建。
取出假体，使用取自左大腿的游离TMG皮瓣重建右乳房。此外，进行了乳房下皱襞收紧和从腹部区域向右侧乳房内上象限的脂肪填充，以优化轮廓和对称性[图2]。
图2：一名55岁女性，因右侧乳房植入物重建后出现严重包膜挛缩和乳房不对称，接受右侧TMG重建的术前（A-C）和术后（D-F）视图。该示例病例的术后照片在二次脂肪填充和乳房下皱襞修复后6个月拍摄。TMG：横行股薄肌肌皮瓣。
讨论
TMG皮瓣自2004年首次被描述用于乳房重建以来，已走过漫长历程[8]。二十多年的临床经验，以及解剖学研究、大型病例系列、系统综述和患者报告结局数据的支持，已确立TMG皮瓣作为自体乳房重建安全、可靠且多功能的选项。然而，TMG仍是一个“常被遗忘”的皮瓣。导致其未被充分利用的因素可能有以下几点。首先，DIEP皮瓣作为自体乳房重建首选方案的广泛采用可能降低了对替代供区的熟悉度。其次，TMG的体积限制在历史上限制了其仅应用于小乳房患者，但延长型设计、堆叠技术和辅助脂肪移植已显著扩展了其体积能力[12,30,31]。第三，TMG切取的学习曲线虽然可以说比DIEP穿支解剖更短，但仍需要专门培训和病例量[10,32]。
TMG皮瓣的优势值得强调。其血管解剖一致且可靠，MCFA升支提供了稳定的血管蒂[19,20]。皮瓣切取迅速，手术时间通常短于DIEP皮瓣[10,35]。供区瘢痕隐蔽，类似大腿内侧提升术[16,33]。重要的是，TMG完全避免腹部筋膜切开，因此消除了基于腹部的皮瓣切取相关疝或膨隆的腹部供区风险[16]。下肢功能得以保留，长期随访中LEFS评分为78/80[17]。对于双侧重建，TMG可能具有特殊优势，因为双侧大腿切取避免了腹壁皮瓣的分割，并产生对称、隐蔽的供区瘢痕[11,22]。然而，许多已发表系列中的供区并发症有限，报告了感觉障碍和可测量的功能异常。因此，下肢功能不能被视为统一保留，特别是由于采用标准化功能评估的前瞻性研究仍然有限。主要限制仍然是体积。在最大系列中平均皮瓣重量为320 g，TMG最适合小至中等体积的乳房重建[14]。然而，延长型皮瓣设计可获得470-750 g的重量，堆叠构型或辅助脂肪移植可进一步增加体积[12,13,30,31]。二次脂肪填充的需求高于DIEP皮瓣（65% vs. 38%），应在术前咨询中与患者讨论[22]。TMG皮瓣的肤色匹配优于DIEP皮瓣，尤其在术后早期，但两种皮瓣随时间推移均有所改善[34]。这对于延迟重建中包含皮肤皮瓣是相关考虑因素，但在保留皮肤的乳房切除术后即刻重建中，皮瓣大部分去上皮化，因此该因素影响较小。
另一个重要考虑因素是TMG与PAP皮瓣的比较。近年来，PAP皮瓣作为不适合基于腹部重建的患者的保留肌肉替代方案日益普及。最近的比较性证据并未确定两种大腿皮瓣中任何一种具有普遍优越性。一项比较队列研究发现，PAP和TMG重建后供区功能障碍相似，但接受TMG重建的患者对瘢痕及其位置的满意度更高。PAP组供区伤口并发症也更常见；然而，该研究组规模相对较小，并使用历史TMG病例作为比较队列[36]。现有功能结局数据表明，TMG重建中股薄肌切取导致的功能障碍极小，长期下肢功能基本保留[20,36,37]。尽管PAP皮瓣保留了肌肉，但其切取通常需要通过内收肌进行技术要求较高的肌内穿支解剖。因此，尽管形式上保留肌肉，仍可能发生一定程度的肌肉创伤。此外，由于PAP穿支位于更远端，PAP皮肤岛和由此产生的供区瘢痕通常位于大腿后方或内侧的更低位置[20,36]。因此，瘢痕可能更明显，通常比TMG供区瘢痕更不易隐藏在腹股沟皱褶或臀下皱襞内。相比之下，TMG皮瓣允许将供区瘢痕放置于更头侧且更隐蔽的位置。对许多患者，尤其是接受预防性重建的年轻女性，这一美学考虑可能构成TMG皮瓣的显著优势。
最近一项荟萃分析发现，PAP重建后的血管并发症和急性非计划再手术率显著低于基于股薄肌的大腿皮瓣重建，而皮瓣坏死和血肿率相似[38]。实质性异质性阻碍了对其他几个临床相关结局进行可靠的合并比较。
与其将TMG和PAP皮瓣视为竞争性手术，不如将其视为大腿来源自体乳房重建谱系中的互补选择。理想情况下，重建中心应熟悉并能够提供这两种技术。基于术前CT血管造影（CTA）的穿支解剖、血管管径、血管蒂走行、软组织分布和患者体型的评估，可指导个体化皮瓣选择，并有助于根据每位患者的解剖和美学需求定制重建策略[27]。
近年来的出版物日益将重点从基本皮瓣可行性转向技术优化和重建路径管理。一项多中心分析发现，同侧或对侧大腿切取的选择以及皮瓣塑形和置入的差异不会显著影响最终乳房美学效果；然而，二次修整手术仍然常见，应作为重建策略的一部分加以预期[39]。类似地，闭合切口负压治疗已被评估为减少大腿内侧供区并发症的手段，但现有回顾性证据未显示手术部位并发症的统计学显著减少[40]。这些发现表明，技术辅助手段可促进重建和供区管理，但并不能消除对精细皮瓣设计、无张力闭合、并发症监测和必要时二次矫正的需求。
尽管支持TMG皮瓣用于乳房重建的文献日益增多，但仍存在几个重要的证据空白。大多数已发表的研究是回顾性、单中心病例系列，高级别证据仍然稀缺。此外，相当比例的已发表证据来自少数专门的高容量中心，且研究时期和患者群体存在部分重叠。这可能限制所报告结局的推广性，并可能过高代表了在大量机构经验积累后取得的结果。术语差异，特别是TMG和TUG的部分互换使用，以及皮瓣设计、结局定义、随访时间和二次手术报告方面的差异，进一步使比较复杂化。患者报告结局研究也常因缺乏术前基线测量以及缺乏专门针对大腿皮瓣设计的经过验证的BREAST-Q供区模块而受到限制。直接比较TMG皮瓣与替代重建方案（尤其是DIEP和PAP皮瓣）的研究仍然有限，且常受选择偏倚影响。尽管现有数据表明股薄肌切取后的患者报告结局总体上良好且长期功能损伤极小，但采用标准化下肢功能和生活质量评估的前瞻性研究仍然缺乏。同样，长期美学结局、供区满意度和二次修整手术需求也未在各机构间得到一致性评估。新兴改良技术的作用，包括延长型TMG设计、堆叠构型和一期脂肪填充技术，也需在更大患者队列中进一步研究。未来研究应侧重于采用标准化结局指标（包括BREAST-Q和功能评估工具）的前瞻性多中心研究，以促进重建技术间的有意义的比较。此外，进一步评估患者选择算法、成本效益以及与PAP和基于腹部的皮瓣相比的长期结局的研究，将有助于界定TMG皮瓣在现代重建方案中的最佳角色。
结论
TMG皮瓣是一种成熟、可靠且多用途的自体乳房重建选项，但在日常重建实践中仍未得到充分利用。鉴于报告的皮瓣坏死率低、供区并发症总体可控且患者报告结局良好，TMG皮瓣构成当代重建算法的重要组成部分。
在此背景下，TMG皮瓣可被视为特定患者的重要重建选择。这尤其适用于小至中等乳房体积的女性、接受双侧重建的患者以及希望避免腹部供区并发症的患者。在这些情况下，TMG皮瓣提供了可靠性、美学供区瘢痕和适合乳房重建的软组织特性的良好组合。
此外，持续的技术改良，包括延长型皮瓣设计、堆叠皮瓣构型和辅助脂肪移植，已扩展了其体积潜力并拓宽了其适应证，从而强化了其在当代自体乳房重建中作为宝贵选项的地位。
