《Innovations：Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery》：The Surgeon, the Robot, and the Stapler: Comparison of Stapling Strategies During Robotic Lobectomy
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目的：机器人肺叶切除术（RL）中存在两种手术吻合方式：由助手驱动的手持式吻合器（HH）与集成机器人吻合器（RS）。本研究旨在比较这两种方式在肺癌RL中的临床结局与经济学差异。
方法：从PINC AI?医疗数据库中提取2021年1月1日至2022年12月31日期
目的：机器人肺叶切除术（RL）中存在两种手术吻合方式：由助手驱动的手持式吻合器（HH）与集成机器人吻合器（RS）。本研究旨在比较这两种方式在肺癌RL中的临床结局与经济学差异。
方法：从PINC AI?医疗数据库中提取2021年1月1日至2022年12月31日期间接受择期RL的肺癌患者数据。采用1:1最邻近倾向性评分匹配法（PSM）基于患者与医疗机构特征对RS组与HH组进行配对。匹配后应用卡方检验、Fisher精确检验及t检验评估结局差异，并进一步采用多变量广义线性模型（GLMs）结合伽马分布或二项分布及对数链接函数分析结局变异。
结果：共纳入2,511例RL住院病例（HH占14.4%，RS占85.6%），经PSM产生361对匹配病例。调整后结果显示，两组在气漏、术后气胸及住院时长方面无显著差异。RS组出血发生率为12.5%，HH组为5.5%（比值比=2.4，95%置信区间[CI]：1.4~4.2，P=0.001）；但GLMs分析缩小了这一差异。RS组的住院费用高于HH组（均值差[MD]=7,024美元，95% CI：4,495~9,554美元，P<0.001），手术室（OR）时间也更长（MD=25分钟，95% CI：12~38分钟，P=0.002）。
结论：在肺癌RL中，助手驱动的HH至少与RS同样安全有效，且可能带来更高的手术效率与成本节约。在当前财政紧缩背景下，这一发现不容忽视。
研究背景与问题
自2002年Melfi等人首次报道以来，机器人辅助技术在胸外科手术中的应用逐渐增加，这得益于其更高的灵活性、稳定性、三维放大视野以及在受限空间内的增强操控能力。机器人辅助胸外科手术（RATS）用于肺癌肺叶切除术的比例在2015至2018年间翻了一番，并持续增长至今。在机器人肺叶切除术（RL）中，外科医生面临两种吻合器选择：早期达芬奇平台（Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA）仅支持助手驱动的手持式吻合器（HH），随着技术进步，集成的机器人吻合器（RS）应运而生。此前有两项研究比较了两种方式的安全性与有效性，一项显示等效性，另一项则提示RS更优，但由于研究设计、现代改良及成本约束，仍存在不确定性。此外，随着机器人平台经验的积累，手术复杂性自然增加，重新审视这一问题显得必要。因此，本研究利用PINC AI?医疗数据库（PHD），旨在重新评估安全性、有效性并调查潜在的成本差异，采用伪随机化策略并辅以多变量广义线性模型（GLMs）以最小化偏倚。
研究方法
研究人员从PINC AI?医疗数据库（PHD）中提取2021年1月1日至2022年12月31日期间出院、接受原发性RL的肺癌患者。纳入标准包括：使用单一品牌研究的吻合器、接受择期手术、年龄≥18岁、关键变量完整且费用非零。肺癌诊断和肺叶切除术通过国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断和手术代码定义；机器人手术通过ICD-10次级手术代码、当前操作术语（CPT）代码“S2900”或机器人耗材计费文本识别。吻合器类型通过医院收费文件中产品名称或编号文本搜索确定：HH吻合器包括Signia?、Tri-stapler?或Endo GIA?（Medtronic, Galway, Ireland），RS吻合器为SureForm?（Intuitive Surgical）。主要关键技术方法包括：1）倾向性评分匹配（PSM）：采用1:1最邻近匹配法，卡钳值为0.2，基于所有基线变量计算倾向性评分，匹配后使用卡方检验、Fisher精确检验及t检验评估结局差异；2）多变量广义线性模型（GLMs）：分别采用伽马分布（用于经济结局）或二项分布（用于临床结局）及对数链接函数，通过双变量分析筛选纳入变量（P值>0.2者排除），显著性水平设为P<0.05。所有统计分析使用SAS 9.4和Stata 18.0完成。
研究结果
基线特征
共纳入2,511例RL患者，其中70.1%年龄≥65岁，56.6%为女性，52.2%由胸外科专科医师实施。RS和HH分别占85.6%和14.4%。两组在性别、西班牙裔比例、查尔森合并症指数（CCI）评分、地区、城乡、床位数、教学状态及外科专科方面存在显著差异（P<0.05）。经PSM后形成361对匹配病例，标准化差异均小于0.2。
临床结局
未调整前，两组在输血、出血、气漏、气胸及支气管胸膜瘘方面无显著差异。PSM匹配后，RS组出血率（12.5%）显著高于HH组（5.5%）（比值比=2.4，95%置信区间[CI]：1.4~4.2，P=0.001），其他临床结局无差异。然而，经GLMs调整后，所有临床结局均无统计学差异。
经济结局
未调整前，RS组住院费用（$30,315±$27,345）高于HH组（$25,877±$16,127）（P=0.003），手术室（OR）时间也更长（250±99分钟 vs 232±77分钟，P=0.002），住院时长（LOS）无差异。PSM匹配后，RS组住院费用均值差（MD）为$7,024（95% CI：$4,495~$9,554），OR时间MD为25分钟（95% CI：12~38分钟）。GLMs分析也显示相似的费用降低和时间节省趋势，LOS无差异。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究表明HH与RS在肺叶切除人群中安全性相当，HH具有成本优势，尽管具体机制尚属推测。两种分析方法验证了结果的可靠性。RS的优势包括实时组织顺应性监测、腕式器械提供更多自由度、减少对助手依赖；HH的优势在于吻合器尺寸多样、可方便使用加强钉仓、允许双手控制组织创造最佳角度，以及长期使用经验带来的心理安全感。值得注意的是，本研究观察到HH的成本节约与此前基于同一数据库的研究结果相反，研究人员推测这可能与RL普及后更多真实世界数据纳入、经验较少的外科医生贡献增加，或资深团队优化HH使用有关，但这些解释仅为推测。局限性包括行政数据库固有的意图治疗和判断细节缺失、采购合同可能的混杂效应、PSM因HH病例有限导致的数据丢失偏倚，以及无法精确测量床边助手的劳动成本等。最终结论为：HH与RS在多项临床结局和质量指标上表现相当，但现代成本比较倾向于HH作为更经济的替代方案。RL吻合器的选择仍由手术团队决定，可能受舒适度、具体情况、助手技能、采购限制和财政紧缩等因素影响。
