重症监护患者泻药使用的系统评价：我们是否弊大于利？

《Journal of the Intensive Care Society》：A systematic review of laxative use in critically unwell patients: Are we doing more harm than good?

　　

摘要 引言： 腹泻在重症患者中较为常见，且与重症监护病房（ICU）住院时间延长和死亡率增加相关。其病因是多因素的；然而，新出现的证据表明，泻药暴露可能是一个重要的、且可能可修饰的促成因素。泻药经常被用于ICU患者以预防便秘，越来越多地作为肠道管理方案（BMP）和护理集束化措施的一部分，尽管支持性证据有限。本系统评价评估了泻药对重症成人患者临床结局的影响及普遍关联。 方法： 于2026年7月21日对MEDLINE（包括PubMed）、EMBASE、CENTRAL、CINAHL和ClinicalTrials.gov数据库进行了系统性文献检索，以回顾包含泻药对重症成人患者临床结局影响数据的研究。非英语研究、会议摘要以及包含儿科患者或未入住ICU的成人患者的研究被排除。两名评审员独立筛选研究并提取数据。使用ROBINS-I V2工具对观察性研究以及RoB 2对随机试验进行方法学质量和偏倚风险评估。由于存在显著的临床和方法学异质性，研究结果采用叙述性综合。 结果： 系统性文献检索确定了28项适合纳入评价的研究。其中，27篇为全文文章，包括21项观察性研究和6项随机试验；其余一项为荟萃分析。 结论： 尽管腹泻和便秘在重症患者中频繁发生，但缺乏清晰、共识性的定义。支持预防性泻药使用的证据有限；研究未显示其在临床有意义结局方面有一致的改善，并提示预防性使用可能导致ICU相关性腹泻。尽管治疗性泻药使用可诱导排便，但最佳药物、剂量、时机和患者选择仍不确定。需要标准化的肠道功能障碍定义和高质量的随机试验，以确定特定泻药策略对重症患者临床结局和腹泻发生率的影响。

重症监护患者泻药使用的系统评价：证据现状与临床启示

一、研究背景与目的

腹泻在重症监护病房（ICU）患者中高度普遍，影响约37.3%–73.8%的患者，并与ICU住院时间延长及死亡率增加相关。腹泻可对液体和电解质平衡、酸碱状态、营养状况及皮肤完整性产生负面影响，同时增加护理负担和医疗资源消耗。ICU腹泻的发病机制是多因素的，包括胰腺外分泌功能障碍、肠道低灌注、持续肠内营养（EN）、抗生素相关性腹泻、肠道感染（如诺如病毒、艰难梭菌）、肠道微生态失调以及肠内电解质补充等。

与此同时，便秘在ICU患者中同样常见，其定义不一，影响高达83%的普通ICU患者。为预防便秘，泻药被广泛使用，且越来越多地作为肠道管理方案（BMP）的一部分在ICU入院时预防性处方。2020年的一项调查显示，近80%参与调查的ICU使用了BMP。然而，支持预防性泻药使用的证据有限，且新出现的证据提示泻药暴露可能是ICU相关性腹泻的重要且可修饰的促成因素。例如，Tirlapur等人的回顾性研究显示，20.2%发生腹泻的患者在腹泻发生前24小时内接受过泻药；Murali等人的研究也报告了类似的比例（17.1%）。

鉴于上述背景，研究人员开展了一项系统评价，旨在评估泻药对重症成人患者临床结局的影响及普遍关联，以明确泻药使用是否可能弊大于利。

二、研究方法概述

研究人员对MEDLINE（含PubMed）、EMBASE、CENTRAL、CINAHL和ClinicalTrials.gov数据库进行了系统性文献检索（检索日期至2026年7月21日），纳入报告泻药对ICU重症成人患者临床结局影响原始数据的研究。排除非英语研究、会议摘要、病例报告/系列、儿科患者及非ICU患者研究。两名评审员独立筛选和提取数据，使用ROBINS-I V2工具评估观察性研究偏倚风险，使用RoB 2评估随机试验偏倚风险。由于临床和方法学异质性显著，采用叙述性综合方法。最终纳入28项研究，包括21项观察性研究、6项随机试验和1项荟萃分析。值得注意的是，多项研究使用了MIMIC-IV数据库（美国波士顿贝斯以色列女执事医疗中心2008–2022年成人ICU患者临床数据）。

三、研究结果

预防性泻药处方

关于预防性泻药使用的证据有限且结果矛盾。2019年HELP-ICU试验（570例机械通气肠内喂养患者）比较了三种预防性泻药方案的不同启动时机，结果显示启动时机对腹泻、便秘、死亡率或ICU住院时间无影响。2025年一项集群双交叉试验（177例患者）比较了早期（肠内喂养第1天）与延迟（第6天）启动预防性泻药，腹泻发生率无显著差异（44.9% vs 42.4%），但延迟组腹泻发生更晚。2015年一项巴西RCT（88例患者）比较了预防性泻药（目标每日1–2次排便）与耐受5天不排便的策略，预防性组无排便天数减少（33.1% vs 62.3%）且SOFA评分降低，但腹泻天数和每日排便次数翻倍。2019年一项荟萃分析（3项RCT，n=496）发现，预防性泻药增加腹泻风险（RR 1.58 [95% CI, 1.22–2.04]），但未减少便秘或改善死亡率、ICU住院时间或机械通气时长。多项BMP实施研究结果不一致：部分研究显示BMP可缩短首次排便时间或减少ICU住院时间，但未降低便秘发生率；另一些研究则显示BMP未减少腹泻或便秘。2024年一项MIMIC-IV回顾性研究（2129例）显示，预防性多库酯钠与较低的院内死亡率、较少的呼吸机相关性肺炎（VAP）和更多ICU-free days相关，且未增加腹泻风险。

治疗性泻药处方

2007年一项双盲RCT（308例多器官衰竭机械通气患者）显示，乳果糖和聚乙二醇（PEG）均能有效诱导第3天无排便患者的排便（排便率：安慰剂31% vs 乳果糖69% vs PEG 74%），院内死亡率无差异，乳果糖组ICU住院时间更短。2023年一项MIMIC-IV回顾性研究（7163例脓毒症患者）显示，泻药使用与较低的28天死亡率相关（adj HR 0.57 [95% CI, 0.53–0.62]），多库酯钠较番泻叶有更低的28天死亡率（adj HR 0.43 [95% CI, 0.36–0.52]），而乳果糖与较高死亡率相关（adj HR 1.82 [95% CI, 1.45–2.27]），但乳果糖组91%患者合并肝病，可能为混杂因素。其他MIMIC-IV分析报告了泻药在特定人群（肝衰竭、心脏骤停后、急性心肌梗死）中的获益关联，但这些研究均为观察性且队列可能重叠。2025年一项多中心观察性研究（2650例机械通气>72小时患者）证实泻药使用是腹泻发生的独立危险因素（HR 1.28 [95% CI, 1.12–1.44]）。2010年一项试点观察性研究（44例）显示，泻药使用与排便活动相关，但未在给药当天诱导排便，研究人员推测这种延迟可能导致重复给药，进而促成后续腹泻。

阿片类药物引起的便秘

外周阿片受体拮抗剂（PAMORAs）如甲基纳曲酮在姑息治疗中有效，但在84例机械通气患者的RCT中，甲基纳曲酮未改善已确立便秘（尽管使用番泻叶仍≥48小时无排便）的肠道功能。阿片减量策略和多模式镇痛正被越来越多地提倡。

特定患者群体的便秘

晚期肝病、脊髓损伤和帕金森病患者可能因便秘遭受更严重后果，在这些患者中停用泻药可能造成实质性伤害，泻药处方应个体化。

标准化定义的需求

如ESICM腹部问题工作组2012年所述，重症患者中便秘、腹泻和其他腹部参数缺乏共识定义。腹泻定义差异很大（如每日≥3次稀便/水样便、24小时粪便量>200/300/500 mL、需要FMS置入等），便秘定义相对一致（多为>72小时无排便），但仍有其他定义（如麻痹性肠梗阻、粪便量<150 mL/日）。缺乏标准化定义妨碍临床实践和研究的客观性与一致性。

MIMIC-IV数据库的影响

大量纳入研究使用了MIMIC-IV数据库，存在显著的患者重叠风险，可能放大研究效应、增加假阳性风险并产生夸大的证据确定性。且75%的相关研究来自单一中心，限制结果的普适性。

四、讨论与结论

讨论总结： 泻药在ICU中的使用率为17.5%–26.9%，常作为BMP或护理集束化的一部分预防性使用。现有证据不支持常规预防性泻药使用的获益，多项研究提示其可能增加腹泻风险。治疗性泻药能有效诱导排便，但最佳药物、剂量、时机和患者选择仍不确定。研究存在多种局限性，包括方案未前瞻性注册、未进行GRADE评估、多数研究未考虑促动力药物（甲氧氯普胺、红霉素）的潜在混杂效应、仅纳入英语全文研究等。未来需要采用标准化定义、充分把握度的多中心RCT，明确比较预防性与治疗性泻药使用。

结论翻译： 便秘和腹泻在重症患者中常见，但两者定义不清且管理不一致。尽管BMP和预防性泻药广泛使用，但缺乏足够证据表明常规泻药处方能改善临床结局。相反，新出现的数据提示不必要的泻药暴露可能促成ICU相关性腹泻。治疗性泻药在诱导排便方面有效，但最佳药物、剂量、时机和患者选择仍不确定。未来的多中心随机试验应采用标准化的便秘和腹泻定义，并明确区分预防性与治疗性泻药处方，以实现重症患者泻药使用的循证指导。