新生儿麻醉技术创新应用与澳新小儿麻醉研究传统的传承

《Anaesthesia and Intensive Care》：Paediatric anaesthesia research in Australia and New Zealand

　　

编者按

发育问题，特别是涉及大脑、呼吸系统和药物代谢的问题，是新生儿小儿麻醉的关键关注点。Lewis等人¹描述了一种旨在减轻这些问题的麻醉技术，适用于需要麻醉的新生儿。该技术包括区域麻醉、使用右美托咪定输注进行镇静，以及通过高流量鼻咽部给氧（FiO₂ 0.3–0.5）维持气道。这些技术并非全新的，它们源自澳大利亚和新西兰地区小儿麻醉研究的多个重要领域。本病例报告的作者们证明了应用这些技术的实用性和效用。这一创新源于作者们对该地区研究的创造性应用，而本编者按将强调，这很好地反映了该地区数十年来对小儿麻醉做出的贡献。

澳大利亚小儿麻醉专科部门的出现，为小儿麻醉成为麻醉学科公认的一个亚专科以及小儿麻醉研究的发展奠定了基础。对亚太地区小儿麻醉近期演进至关重要的一项举措是新西兰与澳大利亚小儿麻醉学会（SPANZA）的建立。SPANZA由Johan Vander Walt于1996年发起，1998年在阿德莱德的一次小儿麻醉医学教育会议上启动，并于2000年正式注册成立。有许多人为该专科的发展做出了贡献，SPANZA荣誉勋章上展示了其中一些先驱和创新者的画像：Graeme Fisk、Ian McDonald、Ian Steven、John Stocks、Kester Brown、Nerida Dilworth、Tom Allen和Verlie Lines。这种研究、创新和向学术界提供国际输入的传统一直在延续。该地区对专科期刊《小儿麻醉》（Pediatric Anesthesia）的贡献——该期刊接受来自全球小儿麻醉社区的投稿—— regularly占总录用稿件的10%。

过去几十年间，重大研究贡献产生了数据和深入探讨，Lewis等人¹将这些成果整合应用于对患者的护理中。过去20年来，对麻醉药物暴露是否会影响发育中大脑的担忧主导了大部分小儿麻醉研究。虽然临床前实验证据和合理的生物学依据提示麻醉暴露可能损害大脑发育，但验证麻醉暴露与大脑发育及功能结局之间关联的转化证据仍然有限。² 几项主要研究（GAS、Trial Remifentanil dEXmedetomidine (TREX)研究）^3、4旨在寻找转化证据，这些研究由澳大利亚研究人员领导。这些多中心研究建立了合作网络、数据共享和友谊关系，进一步推动了全球小儿麻醉研究的发展，使澳大利亚中心与全球其他主要中心相连接。

TREX⁴旨在确定在2岁以下的儿童中，低剂量七氟烷/右美托咪定/瑞芬太尼麻醉在3岁时的整体认知功能方面是否优于标准剂量七氟烷麻醉。选择右美托咪定作为主要镇静药物，是因为被认为其在新生儿和婴幼儿中具有有利的神经毒性^5、6、心血管和气道特征。⁷ TREX研究涉及的众多中心在右美托咪定输注（常联合区域麻醉）的使用上积累了丰富经验，推广了该技术的应用。

传统上，镇静药物的合适输注速率通过暴露后的观察来确定。在早期，新生儿和婴幼儿的丙泊酚输注剂量通过滴定至适当的意识水平来确定，观察数据用于描述不良反应。⁸ 然而，通过使用药代动力学-药效学药物理解，这一方法得到了进一步发展。丙泊酚的使用经验为儿童未来药物剂量确定提供了范本。⁹ 因此，TREX研究中的输注速率是基于目标浓度策略并结合新生儿药代动力学知识来估算的。奥克兰药代动力学组（隶属于澳大利亚和新西兰群体分析组）对新生儿和婴幼儿中的右美托咪定进行了广泛研究。¹⁰ 他们的药代动力学参数被用于TREX研究的早期阶段^11、12，采用目标浓度策略确定剂量；在试验后期，当需要更高的目标浓度时，输注方案进行了调整。¹³ 该组主张采用缓慢输注速率给予负荷剂量以避免低血压，¹⁴描述了随年龄变化的上下文敏感半衰期，并详细阐述了脂肪量对药物代谢的影响。¹⁵ 他们随后描述了一个适用于从早产新生儿到成人的右美托咪定通用模型¹⁴，该模型已被纳入已在澳大利亚和南美洲临床使用的目标控制输注泵中。

在该右美托咪定镇静联合区域阻滞的技术中使用了高流量鼻导管（HFNP）。新生儿的胸壁顺应性极高（1–3 mL/cm H₂O/kg），而肺的内弹性回缩压（在功能残气量FRC时为5 cm H₂O）仅略低于成人值。因此，新生儿的静态功能残气量仅占总肺容量的10–15%，远低于闭合容量，导致通气/血流不匹配和肺不张的倾向以及氧饱和度下降，特别是在全身麻醉时更为明显。¹⁶ 清醒婴儿的动态功能残气量通过多种主动机制维持在接近较大儿童和成人的水平，包括喉部制动、呼气时维持呼吸肌张力、呼气早期启动吸气肌以及短暂的呼气时间。早产新生儿的呼吸做功约为成人的三倍（0.3–0.6 J/L）（早产儿为1–1.5 J/L）。婴儿期与成人相比，I型（慢缩、高氧化）肌纤维占比较低而II型（快缩、低氧化）肌纤维占比较高，使得呼吸肌容易疲劳。¹⁷

新生儿容易发生术后呼吸暂停，麻醉会加重这一情况，尽管椎管内麻醉似乎与全身麻醉相比降低了有呼吸暂停风险的矫正胎龄。¹⁸ 呼气末正压（PEEP）可用于管理麻醉后的呼吸暂停、减少与呼吸阻力相关的疲劳并恢复新生儿麻醉期间出现的FRC降低。高流量鼻导管（HFNP）由Fisher and Paykel（新西兰奥克兰）开发，既可提供PEEP，又可延长脱饱和发生前的时间。

目前普遍认为，在吸气时，单向气流减少了产生胸内负压所需的努力，而在呼气时，提供了4至6 cm H₂O之间的正压支撑效应。这些效应可抵消镇静新生儿呼吸力学的变化。可通过HFNP调整吸入氧浓度（SpO₂）以减少对氧毒性的担忧。但更重要的是，可以改善自发呼吸婴儿的呼吸。高流量支持可以改善宝宝体内的二氧化碳排出。这使得该技术对于新生儿和婴幼儿的病房护理极具价值，因为在低流量给氧时已观察到高二氧化碳张力。¹⁹ Lewis等人¹将该技术应用于接受麻醉的镇静新生儿。在手术室中使用HFNP是由小儿麻醉师的研究推动的，特别是来自昆士兰的研究。^20、21

Lewis等人¹的病例报告是对澳大利亚和新西兰小儿麻醉社区的一次真正庆祝。创新、合作和有意义的研究——这些传统可应用于日常实践——一直在延续。这种实用性研究具有全球影响力。

利益冲突声明

作者声明，就本研究、作者和/或本文发表不存在潜在的利益冲突。

资助

作者披露，就本研究、作者和/或本文发表获得以下财务支持：本工作由机构资源资助。

ORCID iDs

Brian J Anderson https://orcid.org/0000-0002-2826-3019

Ian M Mckenzie https://orcid.org/0000-0002-3021-8049