术中不可切除胰腺导管腺癌的围术期管理策略：一项倾向性加权队列研究

《The American Surgeon?》：Intraoperative Management Strategies for Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Propensity-Weighted Cohort Study

　　

摘要 背景 当胰腺导管腺癌（pancreatic adenocarcinoma, PAC）在术中被发现不可切除时，实施姑息治疗的决策必须在缓解症状与促进康复及后续肿瘤治疗之间取得平衡。本研究比较了姑息性手术与非治疗性探查后的临床结局。 患者与方法 研究人员回顾性研究了2006年至2023年间收治的201例术中不可切除胰腺导管腺癌患者。描述了术中发现及手术方式，并使用倾向性评分重叠加权法比较了术后结局、全身治疗接受率及生存情况。 结果 201例患者中，54例接受了姑息手术，147例接受了非治疗性探查。姑息手术更多伴随局部晚期疾病和血管侵犯。观察到的严重并发症发生率为18.5%对比4.8%，重症监护室（ICU）入住率为20.4%对比3.4%，30天死亡率为11.1%对比3.4%。校正后的估计值未排除具有临床重要性的差异；ICU入住的比值比（odds ratio, OR）为4.40（95%置信区间[CI], 0.997-19.43）。全身治疗接受率为46.3%对比46.9%（加权OR, 0.78; 95% CI, 0.35-1.71）。加权生存风险比（hazard ratio, HR）为1.43（95% CI, 0.99-2.07）。 讨论 选择接受姑息手术的患者经历了更多的术后并发症和ICU使用，而全身治疗接受率并未显著提高。选择偏倚和校正后估计值的不确定性阻碍了因果推断。手术决策应优先考虑患者的症状、功能状态、预期生存时间、解剖结构以及可行的微创替代方案。

论文解读：术中不可切除胰腺导管腺癌的管理策略——权衡姑息手术与非治疗性探查的临床结局

一、研究背景与问题

胰腺导管腺癌（pancreatic adenocarcinoma, PAC）是最致命的恶性肿瘤之一，手术切除是唯一可能根治的治疗手段。然而，约80%的新诊断患者因局部晚期或转移性疾病而无法接受根治性手术。即便接受根治性切除，长期生存率依然很低，总体5年生存率低于10%。因此，近年来对于所有新诊断患者，即便是早期PAC，也愈发强调全身治疗的重要性，以期改善生存、提高治疗依从性并评估肿瘤生物学行为和治疗反应。

当术中意外发现肿瘤不可切除时，外科医生面临关键决策：是进行姑息性手术（如胆道或胃空肠吻合术）以预防未来梗阻，还是尽量减少手术创伤、促进恢复以优先进行全身治疗？尽管手术旁路有助于预防未来胆道或胃出口梗阻，但也可能增加术后并发症并延迟肿瘤治疗。同时，非手术干预（如内镜支架置入）可能提供相当的疗效，而现代全身治疗已改善了生存，甚至偶尔可使肿瘤降期从而获得后期根治性切除的机会。因此，临床挑战并非单纯判断旁路能否解除梗阻，而是评估其预期获益是否值得患者承受相应的手术负担。为此，研究人员开展了这项研究，旨在比较姑息手术与非治疗性探查后的术后恢复、早期死亡率、后续全身治疗接受率及总生存期，为术中决策提供依据。

二、研究方法

本研究为一项回顾性、单中心队列研究，在特拉维夫苏拉斯基医学中心（Tel Aviv Sourasky Medical Center）这一三级胰腺外科转诊中心开展。研究人员回顾了2006年至2023年间连续收治的、术中证实为不可切除胰腺导管腺癌的成年患者（排除<18岁及孕妇），最终纳入201例。数据来源于机构电子病历。主要统计方法为倾向性评分重叠加权法（propensity-score overlap weighting），用于调整年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、黄疸、既往内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮引流、肿瘤部位、新辅助治疗、转移性疾病、腹水及手术年代等选择性因素。加权逻辑回归和稳健Cox模型用于估计关联。敏感性分析包括E值（E-value）计算和Firth回归处理稀疏事件。统计分析使用R 4.6.1软件。

三、研究结果

1. 患者与手术选择

共201例患者，其中54例接受姑息手术（胆道旁路22例、胃旁路9例、双旁路23例），147例接受非治疗性探查。与探查组相比，姑息组更多伴有局部晚期疾病（53.7% vs 18.4%）和血管侵犯（44.4% vs 12.2%）。转移性疾病在探查组更常见（81.6% vs 46.3%）。腹水在探查组更常见（14.3% vs 3.7%）。这表明手术选择存在明显偏倚，即病情相对局限（局部晚期）但侵犯严重的患者更倾向于接受姑息手术。

2. 术后恢复与早期死亡率

观察数据显示，姑息组并发症发生率（31.5% vs 9.5%）、严重并发症（Clavien-Dindo ≥III级）（18.5% vs 4.8%）、重症监护室（ICU）入住率（20.4% vs 3.4%）及30天死亡率（11.1% vs 3.4%）均高于探查组。加权分析后，各结局的比值比（OR）虽未达到统计学显著性，但其置信区间较宽，未能排除临床上重要的差异。例如，ICU入住的加权OR为4.40（95%置信区间[CI], 0.997-19.43，P=0.0505）。这表明姑息手术与更高的术后并发症和ICU使用风险相关，但受限于样本量和事件数，无法做出确定性结论。

3. 后续全身治疗与生存

两组术后全身治疗接受率相似：姑息组46.3%，探查组46.9%。加权后OR为0.78（95% CI, 0.35-1.71），未显示显著差异。这提示姑息手术并未提高后续全身治疗的接受率。在生存方面，未校正的Kaplan-Meier曲线显示两组差异有统计学意义（log-rank P=0.018）。但经过重叠加权校正后，姑息手术相对于探查的生存风险比（HR）为1.43（95% CI, 0.99-2.07，P=0.057），未达到统计学显著性。前12个月的加权限制平均生存时间（RMST）分别为姑息组6.90个月和探查组7.73个月，差异为-0.83个月（95% CI, -2.36至0.96）。这些结果不支持姑息手术能带来生存获益。

4. 晚期梗阻与其他分析

描述性数据显示，姑息组晚期胃出口梗阻（3.7% vs 6.8%）和黄疸（9.3% vs 16.3%）的发生率在数值上低于探查组，但由于未考虑竞争性死亡风险和随访不均等问题，不能据此确定旁路的预防效果。排除9例后续接受根治性切除的患者后，生存HR为1.38（95% CI, 0.94-2.02），结果一致。

四、讨论与结论

讨论总结：本研究发现，在术中不可切除的胰腺导管腺癌患者中，接受姑息手术者多为局部浸润性疾病，而接受非治疗性探查者多伴有转移性疾病。选择姑息手术的患者经历了更高的术后并发症和ICU使用率，但并未获得明确的全身治疗接受率或生存优势。研究强调，手术决策应基于对预期获益与术后恢复负担的个体化权衡。几乎五分之一的姑息手术患者出现严重并发症，约四分之一在90天内死亡，这凸显了部分患者可用来恢复并从干预中获益的时间非常有限。因此，姑息的意图应明确：是解除已存在的梗阻，还是持久预防临床上预期会发生的问题。鉴于两组中不到一半的患者接受了后续全身治疗，研究结果不支持单纯为了改善治疗交付而进行旁路手术。对于恶性远端胆道梗阻，内镜引流是成熟的选择；对于胃出口梗阻，肠道支架、超声内镜引导下胃肠吻合术和外科胃空肠吻合术各有适用场景。手术的恢复负担应与持久姑息的潜在价值相权衡。

研究结论：这些结果支持对手术姑息的预期获益和负担进行患者特异性评估。决策应优先考虑梗阻症状、功能状态、预期生存时间以及可行微创替代方案的可行性，而非假定其能改善全身治疗交付或生存。