《Journal of Clinical Urology》：Clinical outcomes associated with double-J ureteral stents with extraction strings versus stents without extraction strings following uncomplicated ureteroscopic lithotripsy
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目的： 比较无并发症输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy, URSL）后留置带牵引线输尿管支架（ureteric stents on extraction strings, US-E）与无牵引线支架（stents w
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目的： 比较无并发症输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy, URSL）后留置带牵引线输尿管支架（ureteric stents on extraction strings, US-E）与无牵引线支架（stents without extraction strings, US）患者的术后临床结局及相关变量。
患者与方法： 本项单中心观察性研究回顾了无并发症URSL术后接受支架置入的患者。研究人员根据支架取出方式对人群进行分组，并采用多变量分析探讨其与临床结局的关系。
结果： 共纳入带牵引线支架组215例（52.6%）和无牵引线支架组193例（47.3%）。两组社会人口学特征具有可比性。在双变量分析中，US-E组患者泌尿系感染（urinary tract infection, UTI）风险更高（风险比［risk ratio, RR］=1.41；95%置信区间［confidence interval, CI］=1.11–1.79；p=0.024），但因疼痛急诊就诊风险更低（RR=0.06；95% CI=0.02–0.18；p<0.001）。然而，这些关联在多变量分析中未保持统计学显著性。多变量分析显示，居住在农村地区（RR=0.51；95% CI=0.28–0.95）和使用US-E（RR=0.53；95% CI=0.29–0.94）与总体并发症显著相关。US-E与总体并发症风险增加无关（RR=0.42；95% CI=0.20–0.85；p=0.016）。支架取出方式与再手术或早期意外支架脱落之间未发现关联。
结论： US-E与较低的并发症发生率和较短的住院时间相关。这些发现为泌尿外科医师提供了有价值的见解，支持基于无牵引线支架与US-E并发症特征进行临床决策。此外，该证据为未来比较两种干预措施安全性和有效性的前瞻性研究奠定了坚实基础。
证据等级： 3a
论文解读
一、研究背景与目的
肾结石在美国约影响每11人中的1人，其中50%的患者将在5–10年内出现第二次症状发作。输尿管镜碎石术（URSL）是输尿管结石的手术标准治疗方案，结石清除率高达97%。约80%的泌尿外科医师报告在无并发症URSL术后留置输尿管支架，以降低肾绞痛风险、促进残余结石或血凝块排出，并预防输尿管炎症导致的狭窄形成。该支架通常在术后7至14天取出，可通过膀胱镜或牵引患者自行拔除的牵引线完成。然而，现有研究对输尿管支架的常规使用存在分歧，临床实践差异显著，当前指南对无并发症输尿管碎石术后无支架输尿管镜手术的建议有限且尚无定论。尽管缺乏共识，US-E具有潜在优势，包括避免支架相关并发症，以及消除膀胱镜下支架取出带来的额外医疗费用和患者不适。然而，超过半数泌尿外科医师避免使用US-E，主要担忧包括早期支架脱落风险增加、UTI风险升高以及明显的下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）。现有信息多来自美国、欧洲和亚洲等地区样本量有限的研究，这些研究报告了URSL术后使用双J（double-J, DJ）支架进行尿液引流的临床效果和术后结局存在异质性。值得注意的是，文献检索显示哥伦比亚缺乏直接比较不同输尿管支架管理策略临床结局的研究，尤其在取出技术和术后结果方面。因此，本研究旨在比较无并发症URSL术后US-E与无牵引线支架患者的术后临床结局及相关变量。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性观察性队列研究，回顾了2019年10月至2021年10月期间因输尿管结石接受无并发症URSL患者的医疗记录。研究方案经机构研究及生物伦理委员会批准（IRB 3329）。纳入标准为因单侧输尿管结石接受内镜下输尿管肾碎石术（URSL）并在手术结束时置入双J支架（6 Fr × 24 cm）的患者。输尿管损伤仅限于黏膜或黏膜下层（Post-Ureteroscopic Lesion Scale, PULS评分0至II级）的病例可纳入。为确保一致性，所有患者均使用相同类型和尺寸的DJ支架。排除标准包括未置入DJ支架的无并发症输尿管结石病例、输尿管穿孔（PULS>II）、泌尿系先天性异常、妊娠、手术时存在活动性或未治疗UTI、孤立肾、合并泌尿系肿瘤以及术中使用输尿管通路鞘。研究采用便利抽样，共纳入408例患者。评估的结局包括因无法控制的疼痛再次入院；导管使用期间或导管取出后48小时内发生的复杂性UTI，定义为仅在再次入院至研究医院时记录的临床诊断并回顾性收集；术后早期因导管意外排出或输尿管支架钙化而需要再次干预（术后3周内）；导管意外排出；以及导管留置时间。协变量包括社会人口学特征和与手术相关的临床变量。数据采用作者设计的标准化表格通过机构RedCap平台收集。统计分析使用R软件4.2.3版本进行。分类变量以绝对和相对频率汇总，连续变量根据分布采用集中趋势和离散程度描述。为评估暴露变量与结局的关联，采用具有稳健方差的泊松回归模型估计调整风险比（RR），因为本研究为队列研究且结局不罕见。多变量模型根据文献和流行病学知识确定的潜在混杂变量进行调整，结果以调整RR及相应95% CI报告。
三、主要研究结果
1. 患者特征与总体并发症： 共审查899份患者记录，其中408例（45.3%）符合纳入标准。215例患者接受US-E，193例接受无牵引线支架（US）。两组人口学变量相当，平均年龄42岁，男性占59%至64%，远端输尿管结石最常见（54%至57%）。US组结石大于7 mm的比例更高，手术时间显著更长（平均37.6分钟对28.3分钟，p<0.001）。US组总体并发症发生率高于US-E组（30.5%对16.2%，p=0.004），因无法控制的疼痛再次入院率也更高（20.7%对2.3%，p<0.001）。US组支架取出时间显著更长（平均35.4天对7.7天，p<0.001），主要因需提前安排膀胱镜下取出。UTI在US-E组更常见（10.6%对4.6%，p=0.038）。
2. UTI相关因素： 双变量分析显示，术后UTI发生与US-E相关（RR=1.41，95% CI=1.11–1.79，p=0.024），也与手术时间延长相关（RR=1.03，95% CI=1.01–1.05，p=0.011）。多变量分析未发现统计学显著关联。按性别分层分析显示，US-E组男性UTI频率有高于女性的趋势（RR=1.71，95% CI=0.74–3.47，p=0.226），但差异不显著。
3. 因疼痛急诊就诊相关因素： 双变量分析中，US-E患者因无法控制的疼痛再次入院频率较低（RR=0.19，95% CI=0.08–0.44，p<0.001），农村居民也较低（RR=0.89，95% CI=0.72–1.09，p=0.239），但多变量分析未维持统计学显著性。研究无法记录农村居民急诊就诊情况，可能导致漏报。
4. 总体并发症保护因素： 调整后多变量分析显示，US-E和农村居住是总体并发症的保护因素，相对风险分别为0.53（95% CI：0.29–0.94）和0.51（95% CI：0.28–0.95）。此外，手术时间延长与选择US-E的可能性较低相关（RR=0.96，95% CI：0.93–0.99，p=0.028）。
5. 再干预与意外排出： 需要再干预的患者频率较低，与其他研究报告的2%至5%相似。意外DJ导管排出在本研究及其他文献中极为罕见，表明使用US-E时无需过度担心意外脱落。
四、讨论与结论
本研究中US-E使用比例为50%，高于Auge等人2007年在加利福尼亚报告的33%和Fr?hlich等人2017年在苏黎世报告的37.1%，可能表明研究中心专家对US-E的获益认知更高。研究显示US-E患者支架留置时间显著缩短（中位7天），与Bates等人的观察性研究结果一致（US-E平均6.3天对10.1天）。虽然本研究未评估生活质量，但其他研究表明导管留置时间延长与生活质量下降相关，强调缩短留置时间的重要性。本研究未提示US-E患者UTI可能性更高，与Zhenkai Luo等人涉及1535例患者的荟萃分析结果一致（RR=1.03；95% CI=0.62–1.72；p=0.92）。双变量分析中手术时间延长与UTI发展的关联与其他系列研究一致，但多变量分析缺乏统计学显著性提示其他混杂因素与此结局相关。性别分层分析显示US-E男性UTI比例有增高趋势但差异不显著，Freifeld等人2017年回顾性研究发现US-E男性UTI比例更高（6.4%对2.4%，p=0.01），作者认为牵引线可能破坏男性尿道固有的抗细菌定植保护机制。研究假设合并症尤其是糖尿病与感染风险增加相关，但未发现关联，与Fr?hlich等人的发现一致。研究未发现支架取出方式与因疼痛入院之间的显著关联，而Bates等人使用输尿管支架症状问卷（Ureteral Stent Symptom Questionnaire, USSQ）发现US-E患者总体疼痛感知更低（2.47分对5.6分，p<0.001）。调整多变量分析中US-E和农村居住成为总体并发症的保护因素，US-E的保护效应可能源于支架留置时间缩短，减少支架相关并发症并消除额外支架取出操作。农村居住的关联可能反映患者选择和医疗利用模式的差异。研究还发现手术时间延长与使用US的可能性更高相关，与Freifeld等人的发现一致，较长手术时间与水肿、息肉和黏膜-结石粘连等内镜发现相关，可能增加术后并发症风险尤其是感染事件和肾绞痛。
研究结论： US-E与较低的并发症发生率和较短的住院时间相关。这些发现为泌尿外科医师提供了有价值的见解，支持基于无牵引线支架与US-E并发症特征进行临床决策。此外，该证据为未来比较两种干预措施安全性和有效性的前瞻性研究奠定了坚实基础。本研究存在观察性和回顾性设计固有的局限性，包括单中心选择偏倚风险、缺乏USSQ等标准化工具客观评估支架相关症状、UTI和无法控制的疼痛仅基于研究医院再入院诊断可能导致漏报尤其是农村地区、某些不良事件数量少限制统计效力，以及未包含经济学分析。尽管存在局限性，本研究在未充分研究的人群中采用了较大样本量，探讨了DJ导管取出方法作为影响围手术期临床结局变量的相关性，且US-E使用频率高于其他回顾性研究，有助于更好地表征该患者亚组。未来需要前瞻性、多中心研究来确定外科医师考虑术后支架置入时，将US-E作为无并发症内镜下输尿管碎石术后标准实践的地位。
