“无论是什么，它都是有效的”——对丁丙诺啡/纳洛酮的理解及信息来源：一项针对芬太尼使用者和临床医生的定性研究

《Journal of Addiction Medicine》：“Whatever it is, it Works” Understanding of Buprenorphine/Naloxone and Sources of Information: A Qualitative Study Among People Who Use Fentanyl and Clinicians

　　目标：大多数患有阿片类药物使用障碍（OUD）的人并未接受有效的药物治疗。缺乏了解和错误信息可能会妨碍个人开始或继续使用OUD药物的决定。本研究探讨了使用芬太尼的人（PWUF）和临床医生对纳洛酮作用以及与丁丙诺啡/纳洛酮产品相关信息的理解。

方法：采用半结构化访谈的方式，对提供丁丙诺啡治疗的PWUF和临床医生进行了定性研究。参与者通过传单和口口相传（PWUF）以及直接电子邮件（临床医生）招募。访谈被录音、转录，并使用快速定性分析过程进行分析，该过程包括创建按领域分类的模板摘要以形成主题。

结果：2024年4月至11月期间，来自华盛顿州西雅图的43名成年人（28名PWUF和15名临床医生）参与了访谈。分析确定了3个主题：（1）PWUF和临床医生都对丁丙诺啡和纳洛酮的作用感到困惑；（2）误解可能导致不良事件、焦虑和/或对开始使用丁丙诺啡缺乏兴趣，特别是在使用芬太尼的情况下；（3）尽管PWUF非常尊重临床医生，但他们认为最可靠的信息来源是具有使用丁丙诺啡/纳洛酮经验的人。

结论：研究结果表明，人们对纳洛酮在丁丙诺啡/纳洛酮组合中的作用存在困惑和信息不足，这可能限制了药物的使用。发现患者主要从有使用经验的人那里了解丁丙诺啡/纳洛酮的信息，这一发现应纳入宣传策略中。未来应增加具有使用丁丙诺啡经验的人在传播关于OUD药物治疗准确信息方面的参与度。随着阿片类药物继续在美国造成过高的发病率和死亡率，优化OUD药物的实施方式成为一个新兴的研究领域。尽管有证据表明丁丙诺啡有效，但能够从中受益的人却未充分使用它。在一项针对超过15万人的全国性队列研究中，只有20%的人在OUD相关健康事件发生后180天内接受了丁丙诺啡治疗。在西雅图地区的一项针对OUD患者的调查中，约20%的参与者报告在过去一年内接受了丁丙诺啡治疗，而近一半的人没有接受任何OUD治疗。开始使用丁丙诺酚面临多种已记录的障碍，包括污名、保险问题和可用临床医生不足。一个被忽视的障碍是患者和临床医生对含纳洛酮的产品药理学的理解不足。这一点很重要，因为丁丙诺酚的药理学与其他阿片类药物不同，错误信息可能导致不良事件。丁丙诺酚作为μ阿片受体的部分激动剂发挥作用，刺激受体并减少渴求感和戒断症状，这一概念最初由Dole及其同事在1966年关于美沙酮的论文中描述。丁丙诺酚对μ阿片受体也有很高的亲和力，如果在使用完全激动剂阿片类药物后过早使用，可能会置换该激动剂，导致突然严重的戒断反应。丁丙诺酚通常与纳洛酮联合使用（例如Suboxone，由North Chesterfield, VA的Indivior公司生产），纳洛酮的加入是为了防止滥用，并且在按指示使用时（即舌下服用）其生物利用度或系统吸收量很小。然而，如果注射或吸入，纳洛酮会变得具有生物利用度并充当拮抗剂，这可能在最近使用阿片类药物的情况下引发戒断反应。由于芬太尼是当前过量死亡中最常见的阿片类药物，这使得这种药理学更加复杂。为了为使用芬太尼的人设计最佳的丁丙诺酚起始方案，需要更好地了解患者和临床医生对这些特性的了解如何影响药物决策，以及临床医生如何教育和应对潜在的错误信息。本研究旨在探讨PWUF和临床医生如何理解丁丙诺酚/纳洛酮的成分、错误信息如何影响治疗决策以及信息来源。

这是对一项关于在芬太尼使用背景下开始使用丁丙诺酚的定性研究中收集的数据的二次分析。原始研究由同一研究团队进行，参与者也相同。在本次分析中，我们重点关注参与者对丁丙诺酚/纳洛酮作用的理解，以及PWUF从何处获取影响他们期望的丁丙诺酚相关信息。当前的定性研究已经得到了华盛顿大学机构审查委员会（IRB）的审查，并被认为符合赫尔辛基宣言的要求。

纳入/排除标准：参与者需年满18岁且英语流利。PWUF如果在过去6个月内开始使用芬太尼时同时开始了丁丙诺酚治疗，则符合条件，无论他们是否仍在继续使用。临床医生（医生、执业护士、注册护士）如果在过去6个月内为PWUF提供过丁丙诺酚治疗，则符合条件。

招募：PWUF通过在一个医疗系统内的初级保健和心理健康诊所张贴的传单、与提供丁丙诺酚治疗的临床医生的讨论以及从参与者那里的滚雪球抽样方式招募。临床医生参与者由研究工作人员确定并通过直接电子邮件招募。临床医生来自同一个学术医疗系统的初级保健和成瘾专科诊所，以及社区环境。我们特意招募了在OUD治疗方面有丰富经验的临床医生。所有参与者都参加了半结构化访谈。PWUF获得了40美元的现金奖励。临床医生可以选择接受40美元现金或40美元的在线礼品卡。

数据收集：PWUF接受了面对面访谈，临床医生可以选择通过Zoom进行访谈。访谈被录音，并使用安全在线软件（MAXQDA）进行专业转录。参与者填写了一份符合美国国立卫生研究院要求的自我报告人口统计问卷，并将其输入到REDCap系统（附录1，补充数字内容1，http://links.lww.com/JAM/A755）。访谈指南（附录2，补充数字内容2，http://links.lww.com/JAM/A756）是基于研究团队进行的文献回顾，并与临床和定性研究专家以及一位具有物质使用经验并接受过培训以提供支持的同伴支持专家协商制定的。访谈问题分为5个领域：与OUD药物治疗决策和信息来源相关的决策过程和信息来源、丁丙诺酚起始的物流和经验、开始使用丁丙诺酚的障碍和促进因素，以及关于治疗环境和临床医生的见解和观察。PWUF被询问了他们的整体物质使用历史，临床医生被询问了他们提供丁丙诺酚治疗的经验。每个领域都包含开放式问题和后续问题。访谈由研究团队的两名成员进行：一位经常开具丁丙诺酚处方的医生和研究员（EB）和一位具有研究心理学硕士学位的研究协调员（OG）。在研究开始之前，研究团队与参与者没有任何关系。数据收集在完成45次访谈并达到主题饱和度后结束。

数据分析：人口统计信息进行了描述性分析。定性分析集中在与OUD药物治疗理解和信息来源相关的问题上。具体来说，我们分析了以下问题的数据：“您如何向不了解的人解释丁丙诺酚的作用？”、“您听说过丁丙诺酚药物中含有纳洛酮吗？”、“您从哪里获取有关丁丙诺酚的信息？”如果这些话题在访谈的其他部分出现，我们也将其包括在内。两位研究人员独立审查了MAXQDA生成的每个转录本，并移除了任何潜在的识别信息。使用快速分析过程（RAP）为每个转录本创建了模板摘要，按领域分类，并将关键点和引文分为不同的列。通过演绎方法生成了初始的领域集合，随着转录本的分析，归纳方法添加了更多领域。将摘要合并到Excel中的矩阵文档中。为PWUF和临床医生分别创建了矩阵文档，每个矩阵文档都有不同的标签。两位研究人员打印出矩阵并使用颜色编码来识别领域摘要之间的共性，以形成新兴主题。使用摘要文档记录主题，并与更大的研究小组分享以获得反馈。

在2024年4月至11月期间，我们共访谈了45名参与者。最终分析样本包括43名参与者（28名PWUF和15名临床医生）。一名PWUF参与者因在访谈中被确定为不符合在过去6个月内使用丁丙诺酚的研究标准而被排除，另一名因音频录制技术问题而被排除。访谈通常持续45至60分钟。PWUF的平均年龄为44岁，年龄范围为24-64岁；大多数PWUF为男性（18/28，64.3%），近一半为白人（13/28，46.4%）。临床医生的平均年龄为40岁，年龄范围为33-49岁；大多数临床医生为男性（8/15，53.3%）和白人（14/15，93.3%）。临床医生平均开具和/或提供丁丙诺酚治疗的年限为6.8年，范围为2-12年。更多人口统计信息见表1和表2。在数据收集过程中同步审查了新兴主题，直到在PWUF和临床医生中找到相似的主题模式。当PWUF和临床医生中的主题达到饱和度时，出现了3个主要主题。

表1 临床医生的描述性特征
| 特征 | 数量 (%) | 平均年龄（SD） |
|-----------------|-----------|---------------|
| 年龄 | 39.9 (5.3) |
| 年龄范围 | 33–49 |
| 性别认同 | 男 | 8 (53.3) |
| 种族/族裔 | 白人 | 14 (93.3) |
| 学位类型 | 医学博士 | 8 (53.3) |
| 注册护士 | 5 (33.3) |
| 执业护士 | 1 (6.7) |
| 开具/提供丁丙诺酚治疗的年限 | 6.8 (2.8) |
| 开具/提供丁丙诺酚治疗的年限（范围） | 2–12 |
| 主要执业环境 | 门诊诊所 | 11 (73.3) |
| 住院 | 1 (6.7) |
| 急诊科 | 1 (6.7) |
| 门诊支持性住房 | 1 (6.7) |
| 其他 | 1 (6.7) |

表2 使用芬太尼的参与者描述性特征
| 特征 | 数量 (%) | 平均年龄（SD） |
|-----------------|-----------|---------------|
| 年龄 | 43.8 (10.9) |
| 年龄范围 | 24–64 |
| 性别认同 | 男 | 18 (64.3) |
| 女性 | 9 (32.1) |
| 其他 | 1 (3.6) |
| 种族/族裔 | 白人 | 13 (46.4) |
| 黑人/非裔美国人 | 9 (32.1) |
| 西班牙裔/拉丁裔 | 5 (17.9) |
| 美洲原住民/阿拉斯加原住民 | 2 (7.1) |
| 亚裔 | 1 (3.6) |
| 大学教育水平 | 中学或更低 | 1 (3.6) |
| 高中毕业或GED | 15 (53.6) |
| 高中后教育但无学位或证书 | 4 (14.3) |
| 副学士学位或职业学位 | 2 (7.1) |
| 本科学位 | 2 (7.1) |
| 硕士学位 | 1 (3.6) |
| 居住安排 | 自有/租赁房屋 | 9 (32.1) |
| 无家可归 | 6 (21.4) |
| 住在街头 | 5 (17.9) |
| 住在收容所 | 5 (17.9) |
| 与家人同住 | 4 (14.3) |
| 与朋友/其他非亲属同住 | 1 (3.6) |
| 手机使用权 | 有 | 22 (78.6) |
| 无 | 6 (21.4) |
| 开始使用丁丙诺酚的次数（过去3年） | 18 (28.6) |
| 2–5次 | 13 (46.4) |
| > 5次 | 7 (25) |
| 过去3年中需要纳洛酮治疗过 overdosage的次数 | 0次 | 13 (46.4) |
| 1–5次 | 13 (46.4) |
| > 5次 | 2 (7.1) |

主题1：PWUF和临床医生都对丁丙诺酚和纳洛酮的作用感到困惑。大多数PWUF引用丁丙诺酚/纳洛酮的品牌名称“Suboxone”，对组件的通用名称不太熟悉。“我不知道……我只知道Suboxone。不知道纳洛酮是什么。”（P32，其他，51岁）。一些PWUF参与者直到参与定性访谈才意识到丁丙诺酚/纳洛酮中含有纳洛酮。“我不确定纳洛酮是什么。”（P42，女性，40岁）或“那些是我不理解的医学术语。”（P24，女性，54岁）。当被问及丁丙诺酚/纳洛酚的作用时，几乎所有PWUF都认为它起“阻断剂”的作用。有些人能够详细说明，例如一位PWUF这样描述：“它附着在你大脑中的受体上，或者通常接收芬太尼和止痛作用的受体上，然后用Suboxone替换它，让你感觉有东西在那里，而不会对身体造成冲击。”（P47，男性，27岁）。然而，当被问及丁丙诺酚和纳洛酮的单独成分时，PWUF们感到困惑。“一个是阿片类药物，另一个是阻断剂。我一直想知道他们是怎么把这两种成分结合在一起的，而不引发那种效果？但不管怎样，它确实有效。”（P31，男性，39岁）。PWUF常常认为纳洛酮成分是主要的“阻断剂”，而不是丁丙诺酚。当被问及为什么纳洛酮是药物的一部分时，一位PWUF回答：“是的，就是为了防止你达到高潮。”（P23，男性，年龄不详）。通过这种方式，PWUF（使用芬太尼的人）将纳洛酮成分的阻断效果视为积极的方面，因为这能够阻断阿片类药物的效果和渴望感。我们也听到了关于纳洛酮成分的各种混合态度，患者们通常将这种效果与他们使用纳洛酮配方治疗过量的经历或知识联系起来。“我并不反对，但我真的不明白为什么要在里面加纳洛酮。因为据我所知，纳洛酮主要是用来帮助人们从过量状态中恢复过来的。”（P18，男性，33岁）“纳洛酮让我感到害怕。它不是一种好的药物。是的，但它确实救了我的命。但它让人感觉非常糟糕。（……）他们向我解释说，纳洛酮可以阻断某些受体，所以如果我在服用舒倍生（Suboxone）的同时又使用了芬太尼，我就会感到非常不舒服。”（P12，男性，39岁）还有几个人将纳洛酮直接与开始使用组合产品时的戒断症状联系起来。“说实话，我对纳洛酮了解不多。我只知道它是导致我出现戒断症状的原因之一。”（P37，男性，54岁）临床医生们也承认，纳洛酮成分对患者和临床医生来说都很难理解。一位临床医生说：“我听到患者最大的误解是，他们认为布普瑞诺芬（buprenorphine）在起作用，而实际上是纳洛酮在阻断其他成分的作用。我认为这种误解已经存在很长时间了。”（P10，女性，43岁）一些临床医生报告称，他们要么难以纠正这些误解，要么认为没有必要纠正，除非这些误解会造成伤害。一位临床医生说：“大多数情况下，患者并不理解纳洛酮的作用机制。除非这些误解确实有害，否则我不会费大力气去纠正他们。有些人认为纳洛酮会引发戒断症状，但我告诉他们不要把这种想法告诉别人。事实上并非如此。”（P3，女性，34岁）另一位临床医生分享道：“前几天我正在向一位实习医生解释，一旦人们认为纳洛酮成分有害或者不适合自己，无论你怎么解释都无济于事。你可以反复解释，但他们就是不会相信这是安全的。”（P35，男性，35岁）

主题2：误解可能导致人们对开始使用布普瑞诺芬/纳洛酮感到焦虑或缺乏兴趣，尤其是在使用芬太尼的情况下。PWUF对在服用芬太尼后多久才能使用布普瑞诺芬/纳洛酮感到困惑，这导致一些人不愿开始使用这种药物：“你必须等待九天才能服用这种药。那太长了。而且你当时还很不舒服。”（P9，男性，55岁）或者对时间安排不确定：“护士说不需要等太久，但每次听到的说法都不同。医生总是说不能在八小时内服用，而护士又说不能在两天内服用。所以我真的不知道该怎么做。”（P45，男性，34岁）一些PWUF对不同的布普瑞诺芬配方存在误解，这导致了不良反应，包括戒断症状的加剧。“有人告诉我舒倍生（Subutex，单一成分的布普瑞诺芬制剂）不会引起戒断症状。也许这不是舒倍生本身的问题，或者是信息有误。不管怎样，我一注射就立刻感觉到了戒断症状，而且非常严重。”（P26，男性，43岁）还有一些PWUF认为，在使用芬太尼的同时使用布普瑞诺芬/纳洛酮非常危险，甚至可能是致命的。“因为纳洛酮可能会让你的情况变得更糟，甚至危及生命。”（P43，男性，64岁）当被问及在服用布普瑞诺芬的同时是否可以继续使用芬太尼时，另一位PWUF参与者说：“我觉得这非常危险。”（P22，女性，43岁）PWUF对布普瑞诺芬/纳洛酮是否对使用芬太尼的人有效表示怀疑，因为芬太尼的效力非常强。“现在的芬太尼非常强，能够突破纳洛酮的阻断效果。”（P26，男性，43岁）临床医生们提到，PWUF中流传着许多关于布普瑞诺芬/纳洛酮的谣言和误解，尤其是在使用芬太尼的情况下。“我的患者中有很多这样的谣言，比如布普瑞诺芬对芬太尼无效。”（P28，女性，44岁）另一位临床医生说：“我有时会听到人们说布普瑞诺芬和芬太尼一起使用根本不起作用，所以他们不愿意尝试。”（P34，男性，43岁）

主题3：尽管PWUF对临床医生高度尊重，但他们认为最可靠的信息来源是那些有过使用布普瑞诺芬/纳洛酮经验的人。PWUF提到，获取布普瑞诺芬/纳洛酮信息的主要来源是社区成员和有使用经验的人。“我认为很多信息都来自实际使用者。因为我之前从未听医生提到过戒断症状的问题，而只是从街头人士那里听过很多次。”（P25，男性，47岁）一些PWUF确实重视临床医生提供的信息，但他们经常表示记不住临床医生关于如何开始使用布普瑞诺芬的具体指示，而且这些指示太复杂了。“我认为这些指示让人难以理解。”（P39，女性，36岁）临床医生认为PWUF关于布普瑞诺芬和芬太尼的信息主要来自社区成员和朋友。“他们通常是通过社区交流和收集数据来获取这些信息的。”（P6，女性，33岁）临床医生强调，有经验的人可以为刚开始使用布普瑞诺芬/纳洛酮的人提供宝贵的信息。“理想情况下，应该是那些已经使用过这种药物的同伴或者有处方权的人，他们可以帮助患者解答用药方面的问题。”（P38，男性，39岁）另一位提供者表示：“我们的同伴支持专家非常出色，他们的组织能力很强，也非常致力于照顾患者。”（P36，男性，41岁）

讨论：这些发现表明，PWUF对布普瑞诺芬/纳洛酮的作用机制缺乏了解，存在很多误解。临床医生虽然知道这些误解的存在，但通常不认为有必要花时间去纠正患者们的错误认知。一些PWUF因为这些误解而对使用布普瑞诺芬/纳洛酮感到焦虑和犹豫。临床医生和PWUF都认为，同伴和社区成员是最可靠的信息来源。多项关于多种慢性疾病药物依从性的研究表明，患者对药物必要性和潜在副作用的认知会影响药物依从性。我们的研究结果进一步证实了药物知识和理解对于决定是否使用药物治疗的重要性。例如，尽管关于戒断症状发生率的研究结果不一，但人们普遍认为戒断症状很常见，这增加了PWUF对开始使用布普瑞诺芬/纳洛酮的焦虑。在本研究中，PWUF的主要担忧是纳洛酮成分，他们认为纳洛酮会导致戒断症状。这些结果强调了不准确信息如何加剧人们的担忧，并阻碍了布普瑞诺芬/纳洛酮的普及，尤其是在使用芬太尼的情况下。临床医生也提到，PWUF普遍认为纳洛酮是一种“阻断剂”。虽然临床医生了解患者的这些误解，但他们通常只会在这些误解可能造成伤害时才进行纠正。向PWUF提供有关这种药物作用机制和戒断症状原因的教育，有助于减轻他们的焦虑，增加他们使用布普瑞诺芬/纳洛酮的信心，并减少错误信息的传播。

讨论还显示，PWUF和临床医生都认为，有使用经验的亲友是最有价值的信息来源。先前的研究表明，与同伴支持服务互动的人比对照组更愿意参与药物辅助治疗。因此，利用同伴支持专家可以帮助PWUF更好地理解用药指示，防止错误信息的传播。然而，这项研究存在一些局限性：所有参与者都来自西雅图地区，不同地区的临床实践和个体经验存在差异，因此这些结果可能不具有普遍性。此外，参与研究的临床医生具有丰富的处方经验，可能不能代表所有开布普瑞诺芬的临床医生。不过，这些研究结果可以为未来的研究和实践提供参考。此外，由于依赖参与者的自我报告，他们可能因为社会偏好和记忆问题而未能完全表达某些观点和经历。最后，新兴证据表明，纳洛酮的阻断效果可能并非微不足道，这一领域需要进一步研究纳洛酮成分的实际作用。