将心衰症状与体征一致评估指南落实到临床实践中

《Journal of Cardiovascular Nursing》：Implementing the Consistently Assess Signs and Symptoms of Heart Failure Guide Into Clinical Practice

　　

背景：适当评估和分配纽约心脏协会功能分级（NYHA-FC）有助于心力衰竭（HF）患者的管理。
目的：评估一致评估心力衰竭体征和症状（CLASS-HF）指南在临床环境中分配心力衰竭患者 NYHA-FC 的应用情况。
方法：采用便利样本，对一名成年心力衰竭患者的多家前瞻性队列研究，参与者为护理这些患者的 HF 医护人员。数据收集于 CLASS-HF 指南实施之前，随后前瞻性地收集 30 天，以检查 HF 患者的 NYHA-FC。随后提供问卷，反馈关于在临床实践中实施 CLASS-HF 指南的意见。
发现：共有 21 名 HF 医护人员参与。基线 NYHA-FC 记录率为 75.6%，在实施 CLASS-HF 指南后，记录率为 92.1%（增加了 16.5%，P = .013）。
结论：在临床实践中应用 CLASS-HF 指南增加了 NYHA-FC 的评估和分配。

心力衰竭（HF）是一种常见的慢性疾病，是许多心血管疾病（如高血压）的最终共同通路。1 预计到 2030 年，超过 800 万美国人将被诊断为 HF。1 早期识别和治疗对于改善患者结局至关重要。指南导向的药物治疗是治疗这种慢性疾病的基础。根据临床试验数据，当在射血分数降低的心力衰竭患者中实施指南导向药物治疗的 4 大支柱时，心血管死亡或心力衰竭住院的风险降低了多达 62%。2 目前的临床治疗指南基于美国心脏协会 HF 分期（A–D）和纽约心脏协会功能分级（NYHA-FC）（I–IV）。3,4 准确的评估和及时实施指南导向药物治疗对于改善患者结局至关重要。

NYHA-FC 是一项主观指标，这使得在结合 HF 症状、合并症的存在、患者报告的准确性以及医护人员的评估和应用技能时，分配变得具有挑战性。5 在一项使用经验证情景的早期研究中，医护人员分配 NYHA-FC 的准确率从 36.9% 到 78.7% 不等。6 这项研究突出了 NYHA-FC 分配的挑战。6 为了促进医护人员分配，开发了一致评估心力衰竭体征和症状（CLASS-HF）指南。CLASS-HF 指南基于代谢当量，包含 4 个问题。7–9 CLASS-HF 指南的可靠性和有效性已得到先前检查。研究发现，当使用 CLASS-HF 指南和 6 分钟步行试验、博格用力程度和呼吸困难量表时，它具有足够的可靠性和与医护人员分配的 NYHA-FC 的强大汇聚力。8,9

在当前研究中，CLASS-HF 指南被纳入门诊临床实践，以测试使用 CLASS-HF 指南的实用性以及 CLASS-HF 指南是否促进了 NYHA-FC 的分配。研究问题（RQs）如下：
RQ 1. 与当前就诊前 30 天相比，纳入 CLASS-HF 指南是否导致医护人员在患者病历中记录 NYHA-FC？
RQ 2. 在临床环境中应用 CLASS-HF 指南的感知障碍是什么？
RQ 3. 在临床环境中应用 CLASS-HF 指南的感知促进因素是什么？

方法
一项多中心前瞻性队列研究，包括 3 个心脏病学临床站点（其中 2 个专门从事 HF），参与实施了 CLASS-HF 指南。每个 3 个临床站点以及作为记录审查委员会的独立机构审查委员会均获得了机构审查和研究批准。如果医护人员在门诊心脏病学诊所执业，则纳入其中；如果他们在学术界且不积极管理成年 HF 患者，则排除在外。在医护人员同意后，就诊于其诊所的成年 HF 患者使用 CLASS-HF 指南分配了 NYHA-FC。医护人员在诊所日每天记录使用情况，总共使用 CLASS-HF 指南 30 天。完成 30 天后，医护人员填写了一份匿名简短问卷，反馈他们在临床实践中使用 CLASS-HF 指南的感知障碍和促进因素。在指南实施之前收集了 NYHA-FC 数据记录，并前瞻性地收集了 30 天数据，以检查 HF 患者的 NYHA-FC。研究时间跨度从 2024 年 1 月 1 日到 2024 年 6 月 1 日。

工具
CLASS-HF 指南是一种新的工具，包含基于代谢当量的 4 个问题。8,9 患者在 CLASS-HF 指南中提出的问题上的回答以及医护人员对症状的评估共同决定了代谢当量与适当的 NYHA-FC。

样本量/功效
进行了一项先验功效分析，以解决关于医护人员在使用 CLASS-HF 指南前后记录率变化的 RQ 1 问题。最初预计参与医护人员通常每周在诊所 2 到 4 次，在每月 30 天窗口内平均 8 到 16 天看到患者。假设每个站点有 6 到 8 名参与 HF 医护人员，平均患者量为每周 11 到 30 名患者，基于以前的研究结果，预计 18 到 24 名参与医护人员，每位在 30 天期间大约看到 80 名患者。特别是，21 名医护人员将允许检测记录率（看到的患者数和分配的 NYHA 级别/看到的患者数）的 15% 差异，并具有足够的功效（≥80%），考虑到医护人员内部不同程度的患者聚类，假设双侧类型 1 错误 = 0.05，上述患者量假设，前后重复测量相关性为 0.50，并假设大约 75% 的医护人员在使指南之前分配 NYHA 级别（与我们以前的研究结果一致）。6–9 这些计算是在 nQuery 软件版本 9 中进行的。

数据分析
诊所和医护人员特征使用描述性统计进行总结。使用 CLASS-HF 指南的障碍和促进因素数据使用频率和百分比进行总结。将医护人员之前 30 天看到的已分配 NYHA-FC 的患者数与使用 CLASS-HF 指南后 30 天看到的已分配 NYHA-FC 的患者数进行比较。记录数据使用聚类 Beta 回归进行分析。Beta 回归是一种建模介于 0 和 1 之间的比例结果的技术。10 估计了聚类偏差校正自助法标准误和 95% 置信区间，将医护人员视为聚类。自助法结果估计为 10,000 次重采样。这种方法允许测试 CLASS-HF 指南实施前后 NYHA-FC 记录比例之间的差异，同时考虑重复测量和医护人员聚类。所有分析均在 STATA v19 (STATA Corp., College Station, TX) 中进行。双侧 P < .05 被认为具有统计学意义，并报告效应量（Exp(b)）及其精度（95% 置信区间）。11

结果
医护人员特征
21 名医护人员中有 38% 是执业护士/医师助理。其余医护人员为医学博士/骨病理学博士；9.5% 是 HF 认证人员。HF 医护人员平均经验为 15.9 年（标准差 = 8.8），医护人员平均每周看大约 17 名患者（标准差 = 5.9）。71% 自报通常分配 NYHA-FC，而超过一半分配 HF 分期（52%）。

CLASS-HF 指南在临床环境中的应用
在 30 天前（n = 1273）和之后期间（n = 621），医护人员共看到 1894 名患者。在这些患者中，医护人员在 30 天 CLASS-HF 指南使用前有 75.6%（n = 62）的时间记录患者的 NYHA-FC，而引入 CLASS-HF 指南后记录率为 92.1%（n = 572）。在聚类 Beta 回归中，这一 16.5% 的增加具有统计学显著性（Exp(b) = 3.26，95% 置信区间 = [1.29, 8.25]，P = .013）。

CLASS-HF 指南使用的障碍和促进因素
在医护人员报告的障碍中，经常报告在诊所环境中完成 CLASS-HF 指南的时间限制，此外还有 CLASS-HF 指南的格式是纸质而非电子的，以及 CLASS-HF 指南对专家的增加价值。使用 CLASS-HF 指南的促进因素包括易于使用，有助于对患者预后和治疗进行分类，作为良好的提醒，以及基于代谢当量的简单问题（参见表 1）。总之，这表明 CLASS-HF 指南既有优势，也有未来改进的机会。

表 1
心力衰竭医护人员在临床环境中报告的应用纽约心脏协会分级指南的障碍和促进因素（N = 21）
最常报告的障碍：
• 诊所时间限制（n = 5）
• 使用纸质文档作为指南（n = 2）
• 完成表格的时间（n = 4）
• 指南文档不是电子的（n = 2）
• 质疑指南对 HF 专家的价值（n = 1）
• NYHA 分级方案（不是指南本身）总体上不考虑与年龄相关的非心脏症状影响（n = 1）
最常报告的促进因素：
• 易于使用（n = 4）
• 基于代谢当量（n = 3）
• 对医护人员、护士驱动的问卷或患者在预检区坐着时的提醒（n = 2）
• 有助于预后、治疗、患者分类（n = 1）
• 持续使用和逐渐熟悉筛选以确定级别（n = 1）
• 简单问题（n = 1）
回答障碍和促进因素问题是可选的/开放式评论。
缩写：NYHA，纽约心脏协会；HF，心力衰竭。

讨论
门诊心脏病学诊所基线 NYHA-FC 记录率高于文献中先前报告的 58.5%。12 在一项近期研究中，旨在开发和验证一种使用 3000 份 HF 诊所笔记自然语言的机器学习策略，仅有 13.6% 报告了 NYHA-FC，26.5% 报告了症状。13 将 CLASS-HF 指南纳入繁忙的临床实践导致 NYHA-FC 记录率显著增加，这对患者管理很重要。如 HF 治疗指南所指出的，NYHA-FC 的记录是几种治疗的前提，包括药物治疗和设备治疗。3 未能记录可能导致错过实施指南导向药物治疗的机会。CLASS-HF 指南有助于提高 NYHA-FC 的记录率，这是确保患者基于指南导向药物治疗进行治疗所需的。

报告的实施障碍集中在时间限制、使用纸质文档以及质疑专家是否需要 CLASS-HF 指南来促进分配。在临床环境中创造变革时，效率和医护人员的认同至关重要。在一项近期文献综述中，有效的实践变革建议包括但不限于修改电子病历（取消纸质表格）、医疗保健提供者教育和反馈。14 电子病历是记录的基础，纳入 CLASS-HF 指南对于成功的实践变革至关重要。当分配 NYHA-FC 时，继续对医疗保健提供者进行教育是重要的，正如先前关于医护人员准确率的研究所证实的那样。6,7 对 NYHA-FC 的批评是其主观性和缺乏一致性。15 然而，CLASS-HF 指南的优势在于易用性、一致性和客观性，所有这些都有助于在使用指南分配 NYHA-FC 时的使用。在实用性试验中，放置在电子病历中关于指南导向药物治疗候选资格的警报显示推荐药物治疗有改善。16 同样，本研究中的医护人员表示 CLASS-HF 指南起到了良好的提醒作用，以分配 NYHA-FC，这作为指南导向药物治疗资格的基础。尽管本研究中未评估医护人员处方实践，但分配 NYHA-FC 可能有助于审查患者的治疗计划。医护人员反馈为将 CLASS-HF 指南纳入临床实践所需的下一步提供了宝贵的见解。最后，HF 患者通常由初级保健和专家就诊。CLASS-HF 指南可以支持所有医护人员并促进一致的评估和指南导向药物治疗的实施。

局限性
在 3 个门诊诊所研究的医护人员便利样本影响了研究结果的可推广性。30 天的时间框架未提供对 CLASS-HF 指南长期使用的评估，仅旨在检查短期实施。

CLASS-HF指南是一种新的工具，其信度和效度的评估仍在持续检验和传播中。7–9

**结论**

在繁忙的临床实践中应用CLASS-HF指南，使提供者使用NYHA-FC进行记录的频次显著增加。时间限制被报告为一项障碍，而易用性则被报告为一项促进因素。提供者们的建议包括将CLASS-HF指南纳入电子病历系统并实现自动填充，以最大程度地提高该指南的使用率。还需要进一步的研究来考察将CLASS-HF指南添加到电子病历系统中的适用性，以及利用机器学习来促进NYHA-FC的正确分配。

**致谢**

我们衷心感谢Morgan Brady、Shraddha Shende博士、Dory Jarzabkowski医学博士、Tami Tallyn（护理学学士，注册护士）、Roy S. Small医学博士、Kate Therit以及Laura Rosenthal（护理学博士），他们协助我们在临床现场开展本研究，并感谢愿意参与本研究的患者。

**利益冲突声明**

作者声明，他们与本手稿内容不存在利益冲突。