艾加莫德治疗重症肌无力的真实世界临床疗效与探索性纵向免疫学变化：一项回顾性研究及单例患者单细胞分析

《Frontiers in Neurology》：Real-world clinical effectiveness and exploratory longitudinal immunological changes of Efgartigimod in myasthenia gravis: a retrospective study and a single-cell analysis in one patient

　　

摘要 引言： 艾加莫德（Efgartigimod），一种新生儿Fc受体（neonatal Fc receptor, FcRn）拮抗剂，已在全身型重症肌无力（generalized myasthenia gravis, gMG）中显示出疗效，但来自常规临床实践的证据仍然有限，且其超越免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）降低之外的免疫学效应尚未完全阐明。 方法： 研究人员回顾性评估了21例乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor, AChR）抗体阳性gMG患者接受艾加莫德治疗12周的疗效和安全性。结局指标包括重症肌无力日常生活活动能力（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living, MG-ADL）评分的变化、定义为评分降低≥2分和≥5分的应答率、达到最小症状表达（minimal symptom expression, MSE）的比例、泼尼松剂量的变化以及不良事件。为了探索潜在的长期免疫变化，研究人员对一例患者在基线和重复治疗6个月后采集的配对外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）样本进行了单细胞RNA测序（single-cell RNA sequencing, scRNA-seq）以及T细胞和B细胞受体（T-cell receptor/B-cell receptor, TCR/BCR）库测序分析。 结果： 中位MG-ADL评分从基线时的7.0分（四分位距[IQR]，6.0–8.0分）降至第12周时的1.0分（IQR，1.0–1.5分）。在第一个和第二个治疗周期后，分别有85.7%和94.7%的患者实现了临床意义改善（clinically meaningful improvement, CMI），而分别有57.1%和84.2%的患者实现了≥5分的降低。在第12周时，73.7%的患者达到了MSE。治疗总体耐受性良好，报告了两例轻度不良事件，无严重不良事件。在一例患者的探索性纵向分析中发现，经过长期治疗后，髓系炎症活性和抗原呈递特征减弱，预测的炎性细胞间通讯减少，并且T细胞和B细胞克隆扩增呈现出更分散的模式。 结论： 临床队列的研究结果支持艾加莫德在常规临床实践中的有效性和良好的安全性。来自一例患者的探索性单细胞和免疫组库分析提供了超越IgG降低之外的潜在免疫学变化的初步见解，但这些发现需要在更大的队列中进行验证。

论文解读文章

研究背景与目的

重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种由免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）自身抗体介导的自身免疫性疾病，这些抗体靶向神经肌肉接头（neuromuscular junction, NMJ），导致神经肌肉传递障碍。约85%的患者携带针对乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor, AChR）的抗体。尽管绝对抗体滴度并非始终与疾病严重程度相关，但抗体水平的纵向变化与疾病活动密切相关。因此，降低循环中的致病性IgG是关键的治疗策略。传统的血浆置换和静脉注射免疫球蛋白虽能快速降低IgG水平，但存在操作复杂和不良事件风险等局限性。

艾加莫德（Efgartigimod）作为一种新生儿Fc受体（neonatal Fc receptor, FcRn）阻断剂，通过竞争性结合FcRn，阻止IgG的再循环并促进其降解，从而快速、选择性地降低循环IgG水平，且不直接抑制产生抗体的细胞。临床试验和真实世界研究已证实其安全性和有效性。然而，艾加莫德持续的临床获益提示其治疗作用可能超越了单纯的IgG耗竭。现有关于FcRn阻断对周围免疫细胞组成和功能影响的研究结果尚不完全一致，亟需更全面、高分辨率的免疫改变特征描述。单细胞转录组技术为此提供了有力工具。本研究旨在通过真实世界临床评估和单细胞层面的探索性分析，进一步揭示艾加莫德的疗效及其潜在的免疫调节机制。

研究方法与关键技术

研究人员开展了一项包含两部分的研究。第一部分是一项回顾性临床队列研究，纳入2024年3月1日至2026年1月30日期间在哈尔滨医科大学附属第二医院接受艾加莫德治疗的21例AChR抗体阳性全身型重症肌无力（generalized myasthenia gravis, gMG）患者。第二部分是一项探索性免疫分析子研究，从中选取一例患者，在其基线（治疗前）和持续治疗6个月后，采集外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）样本，应用以下关键技术进行分析：

1. 1.
   单细胞RNA测序（scRNA-seq）： 基于10x Genomics平台的Chromium Next GEM Single Cell 5′技术，在单细胞水平进行转录组测序。
2. 2.
   T细胞和B细胞受体（TCR/BCR）库测序： 对同一批细胞进行免疫组库分析，以评估T细胞和B细胞的克隆多样性及扩增状态。
3. 3.
   生物信息学分析： 使用Seurat软件进行降维聚类和细胞注释；利用clusterProfiler进行基因本体论（Gene Ontology, GO）富集分析；通过AUCell量化单细胞层面通路活性；运用CellChat推断和分析细胞间通讯网络；借助scRepertoire进行免疫组库分析。

研究结果

3.1 基线临床特征

共纳入21例AChR阳性gMG患者。平均发病年龄为60.6±12.1岁。所有患者均曾使用溴吡斯的明。4例患者曾接受免疫抑制治疗（1例使用泼尼松，3例使用他克莫司）。23.8%的患者有胸腺瘤病史，其中3例已行胸腺切除术。治疗开始时，多数患者（57.1%）的MGFA（Myasthenia Gravis Foundation of America）分级为III级。

3.2 艾加莫德的临床疗效

MG-ADL评分在治疗过程中显著下降。中位评分从基线7.0分降至第12周的1.0分。在第一个治疗周期结束时，85.7%的患者实现临床意义改善（CMI），57.1%的患者实现≥5分的降低。在第二个治疗周期结束时，94.7%的患者实现CMI，84.2%实现≥5分的降低。到第12周，73.7%的患者达到最小症状表达（MSE）。研究还观察到一例患者在接受艾加莫德治疗期间成功减少了泼尼松剂量。

3.3 安全性

艾加莫德耐受性良好，未发生严重不良事件。仅报告两例轻度不良事件（低热和一例单纯疱疹感染），均在3天内缓解。

3.4 艾加莫德改变AChR阳性gMG患者的外周免疫细胞组成和转录谱

通过对一例探索性病例的PBMC进行单细胞转录组分析，研究人员鉴定出6种主要免疫细胞类型及13种亚型。治疗后，UMAP（uniform manifold approximation and projection）图谱显示髓系细胞群减少，自然杀伤（natural killer, NK）细胞密度增加。细胞比例分析证实单核细胞减少，NK细胞扩增，效应记忆CD4⁺和CD8⁺ T细胞略有增加。转录变化在单核细胞/树突状细胞（dendritic cells, DCs）中最显著。

3.5 艾加莫德减弱髓系细胞的炎症和抗原呈递通路，同时调节NK细胞的细胞毒性

在单核细胞/DC中，下调基因显著富集于免疫相关通路，包括核因子κB（NF-κB）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）、IL-12、IL-23以及I/II型干扰素反应等炎症信号通路。抗原加工和呈递、趋化作用、吞噬作用和Fc受体介导的信号通路也受到抑制。AUCell分析进一步确认了单细胞水平上炎症通路活性的全局性降低。在NK细胞中，上调基因富集于免疫激活和细胞毒性相关通路，而下调基因则富集于凋亡信号和慢性炎症通路，表明NK细胞功能向增强细胞毒性方向转变。

3.6 艾加莫德改变细胞间通讯，表现为炎症信号减弱和免疫抑制信号增强

CellChat分析显示，单核细胞和DC是细胞通讯网络的中心。治疗后，以单核细胞为中心的传出和传入信号强度及相互作用数量均减少，尤其是在单核细胞与CD4⁺ T细胞之间的通讯。相反，NK细胞接收到的信号增加。通路特异性信息流分析发现，炎症和趋化因子通路（如MIF、CCL、IL-6、VISFATIN）的信息流减弱，而免疫抑制性通路转化生长因子-β（TGF-β）和B和T淋巴细胞衰减因子（BTLA）的信号增强。

3.7 艾加莫德削弱抗原驱动的克隆优势

TCR测序分析显示，治疗后，TRA和TRB链的独特克隆型比例降低，但克隆扩增程度增加，表现为大克隆比例升高。然而，克隆空间分析显示极度扩增的克隆（克隆大小>2500）减少。这表明克隆结构从寡克隆主导转向更分散的扩增模式。整合转录组数据发现，克隆扩增主要富集于效应T细胞亚群（如CD8_GZMB、CD4_CTL和CD8_GZMK）。BCR测序分析也观察到了类似的从寡克隆向多克隆扩增的转变。免疫球蛋白同型分布保持稳定。

讨论与结论

讨论总结

本研究的真实世界数据进一步支持了艾加莫德在AChR阳性gMG患者中的良好疗效和安全性，与既往研究一致。在免疫学层面，研究观察到艾加莫德治疗后外周免疫景观的改变，包括髓系细胞比例的下降和转录程序的调整，特别是炎症和抗原呈递通路的抑制。这与FcRn在介导抗原-IgG免疫复合物处理和呈递中的作用相符。细胞间通讯分析揭示了以单核细胞为中心的炎症信号网络减弱，而免疫抑制信号增强。在适应性免疫方面，TCR和BCR库从寡克隆优势向更均衡的多克隆扩增模式的转变，提示抗原驱动的克隆优势被削弱。这些跨多个免疫维度的协调性变化，共同提出了一个假说：FcRn阻断可能与先天性和适应性免疫反应的广泛调节有关。

研究结论翻译

我们的回顾性临床队列为艾加莫德在gMG患者中的临床有效性和安全性提供了额外的真实世界证据。此外，在一例患者中进行的探索性纵向单细胞分析识别出了与长期治疗相关的潜在免疫学变化，包括髓系活化和炎症信号减弱、抗原呈递活性降低以及抗原相关免疫应答的减弱。这些观察结果与已知的艾加莫德免疫学效应大体一致，并为其潜在的长期免疫调节作用提供了产生假说的见解。需要在更大规模的纵向队列中进行进一步研究以验证这些发现，并确定它们与持续临床获益之间的关系。