预后营养指数与需营养支持的老年日本卒中后吞咽困难患者全因死亡率的关系：一项回顾性队列研究

《Frontiers in Neurology》：Association between prognostic nutritional index and mortality in older Japanese patients with severe post-stroke dysphagia requiring nutritional support: a retrospective cohort study

　　

背景：预后营养指数（PNI），由血清白蛋白和淋巴细胞计数计算得出，在老年卒中后吞咽困难（PSD）患者中尚未得到充分研究。研究人员调查了PNI是否与老年日本PSD患者的全因死亡率相关，并将其预后表现与C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）进行了比较。

方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了2014年1月至2017年1月期间132例需要经皮内镜下胃造口术（PEG）或全肠外营养（TPN）的严重PSD老年日本患者。采用多变量Cox回归分析和Kaplan–Meier曲线评估PNI和CAR与全因死亡率的关联。研究人员通过亚组和敏感性分析评估稳健性。为评估1年死亡率的预后区分度，研究人员使用了时间依赖性受试者工作特征（ROC）曲线，并使用综合判别改善（IDI）和净重分类改善（NRI）评估增量预测价值。

结果：队列平均年龄80.7岁（女性78例，男性54例）。在完全调整模型中，多变量Cox回归显示，PNI每增加1分与全因死亡率降低7%相关（HR=0.93，95% CI：0.90–0.97）。与最低PNI三分位数（T1）相比，最高三分位数（T3）的风险降低75%（HR=0.25；95% CI：0.10–0.60）。对于1年死亡率，PNI的时间依赖性AUC数值上高于CAR（0.771 vs. 0.712；p=0.16）。将PNI添加到临床基线模型中显著改善了区分度（IDI=0.055，95% CI 0.010–0.104，p<0.001；NRI=0.471，95% CI 0.126–0.957），而添加CAR则未显著改善（IDI=0.015，p=0.31）。

结论：在需要PEG或TPN的老年日本严重卒中后吞咽困难患者中，PNI与死亡率呈负相关，并在标准临床变量之外提供了增量预后信息。PNI是否可用于该人群的风险分层需要前瞻性和外部验证。

脑卒中后吞咽困难（PSD）指卒中后神经吞咽网络损伤导致的吞咽功能障碍，是常见且常被低估的并发症。2024年一项荟萃分析显示，PSD总体患病率为46.6%，亚洲人群约为40.1%。PSD增加误吸性肺炎、营养不良和住院时间延长风险，与不良预后和较高死亡率相关。随着全球人口老龄化，PSD在老年人中尤为普遍，识别可靠的预后标志物对临床实践至关重要。复合生物标志物作为预后分层工具受到关注。C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）整合全身炎症和营养储备，已在肿瘤、危重症和卒中中显示独立预后价值；近期一项老年PSD研究也显示CAR升高与全因死亡率增加独立相关。预后营养指数（PNI）由血清白蛋白和总淋巴细胞计数计算，反映患者营养和免疫状态，低PNI与多种疾病死亡率增加相关，包括急性缺血性卒中的院内死亡和3个月不良功能结局。然而，PNI在老年PSD人群中的预后价值及其与CAR的判别能力比较尚不清楚，且尚无研究在同一队列中直接比较二者。因此，本研究主要目的是评估PNI与老年日本PSD患者全因死亡率的关联，次要目的是比较PNI和CAR对1年死亡率的预测准确性。

研究人员对来自Dryad数字存储库的公开数据进行了二次分析，原始研究由Masaki和Kawamoto发表。该单中心回顾性队列纳入了2014年1月至2017年1月在日本宫森纪念医院接受经皮内镜下胃造口术（PEG）或全肠外营养（TPN）的严重吞咽困难老年患者，并保留有卒中病史者，最终纳入132例PSD患者。研究使用多变量Cox回归和Kaplan–Meier曲线评估PNI和CAR与全因死亡率的关联，采用时间依赖性受试者工作特征（ROC）曲线、综合判别改善（IDI）和净重分类改善（NRI）评估1年死亡率的预测区分度和增量价值，并通过亚组和敏感性分析检验稳健性。结果显示，在完全调整模型中，PNI每增加1分与全因死亡率降低7%相关（HR=0.93，95% CI 0.90–0.97）；最高PNI三分位数组（T3）相比最低组（T1）死亡风险降低75%（HR=0.25，95% CI 0.10–0.60）。PNI对1年死亡率的时间依赖AUC数值高于CAR（0.771 vs. 0.712，p=0.16），且将PNI加入临床基线模型显著改善判别（IDI=0.055，p<0.001；NRI=0.471），而CAR未显示出显著增量价值（IDI=0.015，p=0.31）。这些结果表明，在需要营养支持的老年严重PSD患者中，PNI与死亡率呈独立负相关，并在标准临床变量之外提供增量预后信息。该研究首次在仅包含PSD的队列中评估PNI的预后价值，并直接比较了PNI与CAR，提示PNI可能作为该人群风险分层的实用标志物。

本研究数据来源于Dryad数字存储库的公开数据集，原始研究由Masaki和Kawamoto发表；研究对象为2014年1月至2017年1月在日本宫森纪念医院接受PEG或TPN的老年严重PSD患者。主要关键技术包括：采用多变量Cox比例风险回归模型（依次调整年龄、性别及临床协变量）评估PNI和CAR与全因死亡率的关联；使用Kaplan–Meier曲线和log-rank检验比较生存差异，并采用不依赖比例风险假设的限制性平均生存时间（RMST）分析作为补充；通过时间依赖性ROC曲线、IDI和NRI评估1年死亡率的判别能力和增量预测价值；采用限制性立方样条检验非线性关联，通过Bootstrap重采样进行内部验证，并使用Firth惩罚Cox模型减少小样本偏倚；此外还进行了按年龄、性别、PEG状态、合并症分层的亚组分析和敏感性分析。

基线特征：共132例患者，平均年龄80.7±10.3岁，59.1%为女性，81.1%接受PEG，18.9%接受TPN。PNI三分位组间年龄、严重痴呆、临床衰弱量表（CFS）评分和死亡率差异有统计学意义。死亡率随PNI三分位升高而递减（T1 65.9%，T2 54.5%，T3 18.2%；p<0.001）。

生存分析：限制性立方样条未显示非线性关联。Kaplan–Meier曲线显示不同PNI和CAR三分位组生存差异显著（log-rank p<0.0001）。多变量Cox回归显示PNI连续每增加1分，死亡风险降低7%（HR=0.93，95% CI 0.90–0.97，p<0.001）；最高三分位组相比最低组HR=0.25（95% CI 0.10–0.60）。CAR连续变量与死亡风险正相关（HR=1.38，95% CI 1.07–1.78），最高三分位组HR=3.18（95% CI 1.40–7.23）。Firth惩罚模型和Bootstrap验证均支持结果稳健性。

预测性能比较：对于1年死亡率，PNI的时间依赖AUC为0.771，CAR为0.712，差异无统计学意义（p=0.16）。在临床基线模型基础上添加PNI显著改善模型拟合（似然比χ²=13.30，p<0.001），而添加CAR改善较小（χ²=5.55，p=0.018）。PNI在含CAR的模型上仍增加显著信息（χ²=8.00，p=0.005），而CAR在含PNI模型上无显著增量（χ²=0.25，p=0.62）。PNI模型的C指数（0.821 vs. 0.800）和Brier评分（0.145 vs. 0.160）均优于CAR模型。IDI和NRI分析显示PNI显著改善区分和重分类，CAR则无。决策曲线分析提示PNI和CAR均相对于“全部治疗”和“不治疗”策略提供正向净获益。

亚组和敏感性分析：按年龄、性别、PEG状态、严重痴呆、误吸性肺炎和缺血性心脏病分层的亚组分析显示，PNI与死亡率的负向关联在各亚组中一致，无显著交互作用（均p>0.05）。采用替代PNI截断值以及排除随访前30天内死亡的敏感性分析均得出与主分析一致的结果。

讨论部分指出，PSD增加误吸和营养不良风险，卒中本身可诱导全身炎症和免疫抑制，而营养不良和免疫功能障碍可能形成恶性循环。PNI基于血清白蛋白和淋巴细胞计数，可能作为卒中后营养耗竭和免疫功能障碍的综合指标。与CAR相比，PNI纳入淋巴细胞计数，可能捕获卒中诱导的免疫抑制信息，因此具有额外预后价值。然而，由于白蛋白和淋巴细胞受多种因素影响，PNI应视为整合标志物，且本研究为回顾性设计，无法得出因果结论。研究局限性包括单中心、样本量较小、事件数有限、PNI仅单次测量、缺少卒中类型/严重程度/时间及吞咽困难严重程度等关键变量，结果需前瞻性多中心验证。

结论：在这项纳入需要PEG或TPN的老年日本严重PSD患者的回顾性队列中，PNI与全因死亡率呈负相关，并在标准临床变量之外提供增量预后信息，而CAR未提供类似增量价值。PNI在该人群风险分层中的实用性需前瞻性和外部验证。