《Frontiers in Medicine》：Diagnostic value of PNI and MLR in cirrhotic patients with negative HBV DNA and positive HBV RNA:A nomogram--based evaluation model
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目的：探讨预后营养指数（Prognostic Nutritional Index, PNI）和单核细胞/淋巴细胞比值（Monocyte-to-Lymphocyte Ratio, MLR）对HBV DNA阴性、HBV RNA阳性的乙型肝炎患者发生肝硬化的诊断意义
目的：探讨预后营养指数（Prognostic Nutritional Index, PNI）和单核细胞/淋巴细胞比值（Monocyte-to-Lymphocyte Ratio, MLR）对HBV DNA阴性、HBV RNA阳性的乙型肝炎患者发生肝硬化的诊断意义，并评估其临床应用价值。
方法：研究人员选取2024年3月至2025年3月期间阜阳市第二人民医院收治的87例发生肝硬化的HBV DNA阴性、HBV RNA阳性乙型肝炎患者作为观察组，同时选取同期96例未发生肝硬化的HBV DNA阴性、HBV RNA阳性乙型肝炎患者作为对照组。检测两组患者的肝功能、甲胎蛋白（AFP）水平及五分类血常规，计算并比较两组的PNI和MLR值。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析PNI和MLR诊断该类患者肝硬化的敏感度和特异度，并评估其相关性。此外，建立列线图模型以评估这两个指标对该类患者合并肝硬化的预测能力，并使用诊断校准曲线验证该模型。
结果：观察组与对照组在年龄、性别、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）及AFP水平方面差异无统计学意义（P > 0.05）。与对照组相比，观察组患者的炎症标志物（白细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数）和营养标志物（总蛋白TP、白蛋白ALB、前白蛋白PA）及PNI水平显著降低，而天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）及MLR水平显著升高（P < 0.05）。观察组中PNI与MLR水平呈显著负相关（r = ?0.484, P < 0.001）。ROC曲线分析显示，PNI和MLR诊断该类患者肝硬化的曲线下面积（AUC）分别为0.821和0.743，敏感度分别为0.958和0.854（P < 0.001）。额外分析令人信服地表明，PNI和MLR相较于广泛使用的FIB-4和APRI评分提供了增量临床价值。Logistic回归分析显示，PNI高表达是该类患者肝硬化的保护因素。校准曲线显示预测结果与实际结果之间具有良好的一致性，决策曲线分析表明该模型的临床应用具有正向净获益。
结论：预后营养指数和单核细胞/淋巴细胞比值可作为HBV DNA阴性、HBV RNA阳性乙型肝炎患者肝硬化诊断的敏感且有效的生物标志物。所建立的列线图模型为该类患者肝硬化的临床诊断提供了参考。
一、研究背景与现存问题
肝硬化是慢性肝病的终末阶段，以进行性弥漫性肝纤维化和再生结节形成为病理特征，可导致门静脉高压及食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等严重并发症。乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性的公共卫生挑战，其感染相关并发症给患者带来沉重疾病负担。在HBV生命周期中，共价闭合环状DNA（cccDNA）作为病毒转录模板，在感染肝细胞核内持续稳定存在，这是HBV难以清除和治疗停药后易复发的基础。血清HBV RNA作为cccDNA转录活性的直接读产物，在HBV DNA检测不到时仍可被检出，因此可作为监测病毒复制和预测复发风险的可靠生物标志物。然而，对于呈现HBV DNA阴性但HBV RNA阳性这一特殊血清学模式的慢性乙型肝炎患者，其肝硬化发生的早期诊断面临挑战。现有常规生物标志物如乙肝表面抗原（HBsAg）和HBV DNA有时无法提供确切信息，而肝活检作为侵入性操作存在出血、感染等风险且受限于医疗资源和患者依从性。因此，探索简便、无创且可靠的肝硬化诊断生物标志物具有迫切的临床需求。预后营养指数（PNI）由血清白蛋白浓度和总淋巴细胞计数计算得出，反映免疫营养状态；单核细胞/淋巴细胞比值（MLR）则综合反映先天性和适应性免疫状态，两者均具有计算简便、易于获取和微创的优点。本研究旨在探讨PNI和MLR在HBV DNA阴性/HBV RNA阳性慢性乙型肝炎患者中对肝硬化的诊断价值。
二、研究内容与结论
研究人员从阜阳市第二人民医院纳入2024年3月至2025年3月期间的183例HBV DNA阴性、HBV RNA阳性的慢性乙型肝炎患者，其中87例合并肝硬化者为观察组，96例无肝硬化者为对照组。所有患者均接受抗病毒治疗，实验室数据于治疗后采集。研究发现，与对照组相比，观察组的炎症标志物（白细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数）和营养标志物（总蛋白TP、白蛋白ALB、前白蛋白PA）及PNI水平显著降低，而AST、GGT及MLR水平显著升高。PNI与MLR在观察组中呈显著负相关（r=?0.484, P<0.001）。ROC曲线分析显示，PNI和MLR诊断肝硬化的AUC分别为0.821和0.743，敏感度分别达95.8%和85.4%，优于FIB-4（AUC=0.733）和APRI（AUC=0.735）。多变量Logistic回归分析表明，PNI升高是肝硬化的独立保护因素（OR<1），而MLR升高是危险因素（OR>1）。基于PNI和MLR构建的列线图模型C指数为0.829，校准曲线显示预测概率与实际观察结果之间具有良好的拟合度。该研究的重要意义在于，针对HBV DNA阴性/HBV RNA阳性这一特定患者群体，验证了PNI和MLR作为非侵入性肝硬化诊断标志物的价值，填补了该领域循证依据的空白。
三、主要关键技术方法
研究人员采用的主要技术方法包括：1）样本来源：来自阜阳市第二人民医院的单中心回顾性研究，共纳入183例患者。2）实验室检测：使用自动血液分析仪进行五分类全血细胞计数；使用日立7180自动生化分析仪检测血清白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）水平；使用全自动免疫分析仪检测甲胎蛋白（AFP）。3）HBV DNA定量采用圣湘生物（长沙）的乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒（PCR-荧光探针法），检测下限为10 IU/mL；HBV RNA定量采用仁度生物（上海）的HBV RNA检测试剂盒（RNA捕获探针法），检测下限为100 copies/mL。4）PNI计算公式为：10×血清白蛋白（g/dL）+0.005×总淋巴细胞计数（×109/L）；MLR计算公式为：单核细胞计数/淋巴细胞计数。5）统计分析使用SPSS 27.0进行，采用ROC曲线评估诊断效能，利用R软件4.4.0中的rms包构建列线图模型并通过校准曲线进行内部验证。
四、研究结果
3.1 基线特征及PNI和MLR水平比较
观察组与对照组在年龄、性别、ALT、ALP及AFP水平上差异无统计学意义（P>0.05），表明基线可比。与对照组相比，观察组的炎症标志物（白细胞、淋巴细胞、单核细胞计数）和营养标志物（TP、ALB、PA）及PNI水平显著降低，而AST、GGT及MLR水平显著升高（P<0.05）。尽管这些差异具有统计学意义，但两组各参数的平均值和中位数仍在正常参考范围内。
3.2 PNI、MLR与其他指标的关联性分析
Pearson相关分析显示，观察组中PNI与MLR呈显著负相关（r=?0.484, P<0.001），表明两者之间存在中等程度的负相关关系。
3.3 PNI和MLR的诊断效能
以无肝硬化患者为对照，PNI诊断肝硬化的AUC为0.821，最佳截断值为53.15，敏感度为95.8%，特异度为56.3%；MLR的AUC为0.743，最佳截断值为0.195，敏感度为85.4%，特异度为57.5%。FIB-4和APRI的AUC分别为0.733和0.735。这表明PNI和MLR均具有较高的敏感度，可作为辅助诊断的生物标志物。
3.4 单因素和多因素Logistic回归分析
单因素Logistic回归显示，AST（OR=1.035, P=0.041）、PNI（OR=0.649, P<0.001）和MLR（OR=7.915, P<0.001）与肝硬化显著相关。多因素Logistic回归进一步确认，PNI升高是独立保护因素（OR=0.694, P<0.001），MLR升高是独立危险因素（OR=3.176, P=0.008）。
3.5 列线图模型的构建与验证
基于PNI和MLR两个独立预测因子构建的诊断列线图模型，C指数为0.829（95%CI: 0.769–0.889, P<0.05），表明模型具有较高的准确性和良好的区分能力。校准曲线显示预测概率与实际观察结果之间具有良好的一致性。
五、讨论与结论
讨论部分指出，本研究中肝硬化患者在常规实验室参数尚未明显偏离正常范围时，PNI和MLR已出现显著异常变化，这使其成为早期预警指标。研究人员提出三条相互关联的生物学通路来解释持续性HBV RNA如何驱动这些改变：1）免疫激活与单核细胞功能障碍：持续性HBV RNA作为病原体相关分子模式（PAMP），被单核细胞和Kupffer细胞的Toll样受体识别，导致固有免疫持续激活，表现为单核细胞增多、相对淋巴细胞减少及MLR升高；2）营养代谢紊乱：慢性低度炎症促进全身分解代谢状态并抑制肝脏白蛋白合成，导致PNI下降；3）与HBV DNA阳性状态的本质区别：HBV DNA阳性时高病毒血症驱动直接的细胞病变效应和强烈的免疫介导肝细胞溶解，而DNA被抑制但RNA持续存在时，炎症模式转变为非细胞病变的免疫调节状态，使传统肝酶指标敏感性降低，而PNI和MLR更具信息价值。研究也承认存在局限性：回顾性横断面设计只能揭示关联而非因果关系；样本量较小且为单中心；两种标志物的特异度中等（约56%-58%）；列线图模型未经外部验证；由于回顾性性质无法提供完整的抗病毒方案和治疗时长信息。研究结论翻译如下：预后营养指数和单核细胞/淋巴细胞比值可作为HBV DNA阴性、HBV RNA阳性乙型肝炎患者肝硬化诊断的敏感且有效的生物标志物。所建立的列线图模型为该类患者肝硬化的临床诊断提供了参考。
