《Frontiers in Neurology》：Comparative outcomes of middle meningeal artery embolization, burr hole drainage, and neuroendoscopic-assisted evacuation with MMA disconnection for chronic subdural haematoma: a multicenter retrospective cohort study
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目的：比较脑膜中动脉栓塞术（MMAE）、钻孔引流术（BHD）与神经内镜辅助血肿清除联合脑膜中动脉离断术（NE-MMAD）治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的有效性、安全性及资源利用情况。
方法：对265例CSDH患者进行回顾性分析，分为MMAE组（n=46）、BH
目的：比较脑膜中动脉栓塞术（MMAE）、钻孔引流术（BHD）与神经内镜辅助血肿清除联合脑膜中动脉离断术（NE-MMAD）治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的有效性、安全性及资源利用情况。
方法：对265例CSDH患者进行回顾性分析，分为MMAE组（n=46）、BHD组（n=152）和NE-MMAD组（n=67）。主要结局指标为6个月复发率。次要结局指标包括神经功能改善率、再手术率、手术时间、住院天数、影像学随访次数及并发症。
结果：MMAE组与NE-MMAD组的复发率（分别为4.35%和4.48%）显著低于BHD组（19.74%，p=0.001）。NE-MMAD组的神经功能改善率最高（88.06%，p=0.003）。MMAE组与NE-MMAD组的再手术率均低于BHD组（p=0.002）。MMAE组中有5例患者（10.87%）因占位效应消退延迟接受了挽救性BHD。MMAE组的手术时间最短（31分钟）且住院天数最少（7天），而NE-MMAD组的手术时间最长（70分钟）；MMAE组与NE-MMAD组的影像学随访次数均少于BHD组（所有p<0.05）。三组间并发症发生率无显著差异；然而，MMAE组中有1例患者因危险吻合支误栓导致永久性失明。
结论：在该队列中，MMAE和NE-MMAD相较于BHD与更低的复发率相关，而NE-MMAD与最佳的神经功能改善相关。BHD可能更适合首次发病、非分隔型血肿；MMAE可能更适合老年患者或凝血功能障碍患者，但需警惕失明风险；NE-MMAD可能更适合分隔型、机化型、复发性及明显占位的血肿。临床决策应整合血肿特征、患者状态及可用医疗资源，以指导个体化分层治疗。
研究背景、现存问题与研究意义
慢性硬膜下血肿（chronic subdural haematoma, CSDH）是最常见的神经外科颅脑疾病之一，好发于老年人群。随着人口老龄化和抗凝、抗血小板药物的广泛使用，其发病率逐年上升。CSDH起病隐匿，临床表现不具特异性，易与脑萎缩、阿尔茨海默病等退行性疾病混淆。传统观点认为CSDH由桥静脉撕裂导致的缓慢静脉出血引起，但随着研究的深入，CSDH现被认为是一种由无菌性炎症驱动的活跃性疾病，其特征为病理性血管生成和纤溶亢进。轻微头部外伤后，硬脑膜边缘细胞层触发炎症级联反应，形成富含新生毛细血管的内外膜。脑膜中动脉（middle meningeal artery, MMA）作为硬脑膜的主要供血动脉，发出分支营养血肿外膜的新生血管。这些新生血管基底膜不完整、通透性异常增高，在局部高纤溶微环境下发生反复微出血，驱动血肿进行性扩大。因此，CSDH现被视为一种以持续炎症、纤溶亢进和病理性新生血管形成为特征的代谢活跃的血管源性疾病。
目前，CSDH的治疗已从单纯血肿清除转向清除结合病因干预的综合模式。钻孔引流术（burr hole drainage, BHD）可快速缓解占位效应，但无法阻止外膜新生血管的持续渗漏，复发率高达14–37%。脑膜中动脉栓塞术（middle meningeal artery embolization, MMAE）通过血管内途径闭塞MMA主干，从源头切断对外膜新生血管的营养供给，近期研究证实可将复发率降至约4%；然而，该技术无法立即移除已形成的血肿团块，其临床疗效存在“时间滞后窗”。此外，MMAE高度依赖介入设备，并存在因危险脑膜-眼动脉吻合支误栓而导致永久性失明的罕见灾难性风险。相比之下，神经内镜辅助血肿清除联合脑膜中动脉离断术（neuroendoscopic-assisted evacuation with middle meningeal artery disconnection, NE-MMAD）可在直视下探查血肿腔并同时离断MMA，在处理分隔型、机化型和复发性CSDH方面具有独特优势，术后复发率低至3.8%，且无需介入设备。
然而，当前关于CSDH手术方式选择的证据主要来自单臂队列或两组间的间接比较，尚缺乏同时涉及这三种技术的直接对比研究。基于多中心回顾性数据，本研究系统比较了MMAE、BHD和NE-MMAD治疗CSDH的临床疗效、安全性和医疗资源利用情况，旨在为个体化手术决策提供循证依据。
研究方法与技术路线
这是一项多中心回顾性观察性研究。研究人员纳入了2020年7月至2026年2月期间在南充市中心医院和广元市中心医院神经外科住院的265例CSDH患者。主要技术方法包括：（1）MMAE组（n=46）：在全身或局部麻醉下，经股动脉穿刺置入5F股动脉鞘，行颈内外动脉造影以描绘MMA走行及供血区域，然后在路图引导下将微导管超选择送入MMA主干，靶向前后分支，使用Onyx（乙烯-乙烯醇共聚物）作为栓塞剂进行缓慢注射直至目标血管不再显影。（2）BHD组（n=152）：根据术前头颅CT定位血肿最厚处（通常位于顶结节附近）进行钻孔，十字切开硬脑膜和血肿外膜后缓慢引流减压，用温生理盐水反复冲洗血肿腔直至回液清亮，随后于血肿腔额侧和枕侧各放置一根10F硅胶引流管，术后2–3天根据引流量和复查CT拔除引流管。（3）NE-MMAD组（n=67）：术前将薄层CT数据导入3D Slicer软件进行三维重建，定位MMA在颅骨内板上的骨沟及其体表投影以标记手术切口（骨瓣中心常规定位于翼点后方及上方各1 cm处）。全麻后，于颞部做长约4–5 cm直切口，暴露颅骨后以高速磨钻行直径约3–4 cm的骨窗开颅，骨窗中心位于MMA额支主干体表投影处。悬吊硬脑膜后，暴露并使用双极电凝离断MMA额支主干及其分支，然后十字剪开硬脑膜和血肿包膜缓慢清除血肿。引入0°或30°神经内镜（直径4 mm）在直视下探查血肿腔，吸除液态和固态血肿成分，电凝并离断分隔及活动性出血点，用温生理盐水反复冲洗至清亮。于血肿腔额侧放置一根引流管，还纳骨瓣并以连接片固定，逐层缝合头皮。
研究结果
基线特征：共纳入265例CSDH患者，其中MMAE组46例（17.36%）、BHD组152例（57.36%）、NE-MMAD组67例（25.28%）。三组在年龄、性别、血肿侧别、血肿厚度、分隔型血肿、中线移位程度、入院改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分、抗凝/抗血小板药物使用、高血压及糖尿病等方面均无显著差异（所有p>0.05），表明各组基线特征均衡可比。
主要结局：复发率：术后6个月，总体复发率为13.21%（35例）。MMAE组（4.35%，2/46）和NE-MMAD组（4.48%，3/67）的复发率显著低于BHD组（19.74%，30/152；χ2=13.26，p=0.001）。MMAE组与NE-MMAD组之间无显著差异（p>0.05）。独立测量结果与原始分析一致（p=0.001）。BHD组复发几率显著高于MMAE组（OR=5.41，95%CI 1.24–23.58）和NE-MMAD组（OR=5.25，95%CI 1.54–17.85），而MMAE组与NE-MMAD组之间无显著差异（OR=1.03，95%CI 0.17–6.43）。
次要结局：NE-MMAD组的神经功能改善率最高（88.06%，59/67），显著优于MMAE组（60.87%，28/46）和BHD组（71.71%，109/152；χ2=11.41，p=0.003）。MMAE组与BHD组之间无显著差异（p>0.05）。MMAE组（4.35%，2/46）和NE-MMAD组（4.48%，3/67）的再手术率均显著低于BHD组（19.08%，29/152；χ2=12.45，p=0.002），MMAE组与NE-MMAD组之间无显著差异（p>0.05）。此外，MMAE组中有5例患者（10.87%）因症状持续或加重但无影像学进展而在同一住院期间接受了挽救性BHD。当将“任何额外手术”（复发再手术加挽救性BHD）作为复合结局进行分析时，MMAE组为15.2%（7/46），BHD组为19.1%（29/152），NE-MMAD组为4.5%（3/67）（χ2=7.91，p=0.019），经Bonferroni校正后，NE-MMAD组显著低于BHD组（p=0.005）。
围手术期指标与安全性：MMAE组手术时间最短（31.00分钟），NE-MMAD组最长（70.00分钟；H=192.53，p<0.001）。MMAE组住院天数（7.00天）短于BHD组（9.00天；p=0.030），NE-MMAD组（8.00天）与其他两组无显著差异。MMAE组（4.00次）和NE-MMAD组（4.00次）的影像学随访次数均显著少于BHD组（6.00次；H=75.22，p<0.001）。三组并发症发生率分别为8.70%（4/46）、9.21%（14/152）和5.97%（4/67），差异无统计学意义（χ2=0.65，p=0.722）。值得注意的是，MMAE组中有1例患者因危险脑膜-眼动脉吻合支误栓导致永久性失明。
讨论与结论
讨论部分总结：本研究表明，三种手术方式在复发控制和神经功能改善方面的显著差异应从CSDH病理生理学的角度加以解释。CSDH源于硬脑膜边缘细胞的无菌性炎症反应，进而激活巨噬细胞浸润并释放TNF-α、IL-6和VEGF等促炎因子，最终形成由新生血管反复微出血驱动的“炎症-血管生成-微出血”自我维持的病理循环。基于这一机制理解，治疗范式已从单纯的“血肿清除”演变为“清除结合病因干预”的综合模式。
三种手术方式在病理生理靶点上存在差异：BHD仅清除积聚的血肿液，未直接解决新生血管持续渗漏的来源，因此复发率最高。MMAE通过血管内途径闭塞MMA主干，从源头中断外膜新生血管的营养供给，但无法立即消除已形成的血肿团块。相比之下，NE-MMAD在直视下实现彻底的血肿清除和炎性刺激物移除，同时物理离断MMA额支主干及其分支，从而达成“解除占位效应”和“消除根本原因”的双重目标。
NE-MMAD的优势在于同时实现了三个目标：重置炎症微环境、中断致病血供和早期脑减压。首先，彻底消除炎症微环境。CSDH的病理本质已被重新定义为一种以持续炎症、病理性血管生成和纤溶亢进为特征的局部炎症性疾病。BHD在盲视操作下无法彻底清除沉积于腔隙各处的固态血凝块和纤维分隔，这些残留物成为炎性介质持续释放的“储存库”。MMAE通过阻断MMA血供诱导外膜缺血性改变并减轻炎性充血，从而间接抑制炎性因子的持续产生，但腔内已积聚的炎性介质和陈旧血凝块未被清除，必须依赖缓慢的自发吸收。而NE-MMAD在高清内镜直视下系统地清除液态血肿、固态血凝块和纤维分隔，一次性物理移除富含炎性因子的内容物，有效实现局部炎症微环境的“化学重置”，打破“炎症-血管生成-微出血-再炎症”的恶性循环。其次，确切的MMA血供离断。基于三维重建的精确定位，在直视下使用双极电凝彻底离断MMA额支主干及分支，相比MMAE可更完全地处理血管离断，且无返流或误栓风险。物理清除炎症微环境与物理离断MMA血供发挥协同作用。第三，早期脑减压促进神经功能恢复。与MMAE需要数周至数月才能缓慢吸收血肿不同，NE-MMAD在术后第1天即可实现血肿体积的显著减小和占位效应的明显缓解。
MMAE的局限性包括：占位效应消退延迟及挽救性引流的必要性，以及危险吻合支导致失明的风险。尽管如此，MMAE在以下场景仍具有不可替代的价值：不能耐受全身麻醉的高龄或体弱患者、长期接受抗凝/抗血小板治疗且无法安全停药的患者、双侧CSDH或BHD术后复发的预防性治疗，以及介入设备充足且评估未发现危险吻合支的患者。
BHD尽管复发率和再手术率较高，但其操作简便、设备要求低、医疗成本最低且能即刻缓解占位效应，对于首次发病、影像学显示均匀且无明显分隔的血肿，BHD仍应作为一线选择。
研究结论翻译：在该队列中，MMAE和NE-MMAD相较于BHD与更低的复发率和再手术率相关，而NE-MMAD与最佳的神经功能改善相关。MMAE具有微创和快速恢复的优势，但存在失明风险和占位效应消退延迟的风险；对于有明显占位效应的患者，不应将其作为一线选择。NE-MMAD可能更适合分隔型、机化型、复发性及明显占位的血肿。尽管BHD的复发率相对较高，但其简便、低成本和高可及性使其成为首次发病、非分隔型CSDH的合理一线选择。临床决策应整合血肿特征、患者状态及可用医疗资源，以指导个体化分层治疗。
