《Frontiers in Health Services》：Community-based integrated medical and elderly care in Chengdu, China: organisational heterogeneity, service-capacity and service-receipt patterns, and implications for care continuity
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社区整合医疗和养老服务（integrated medical and elderly care, IMEC）在中国不断扩展，但其组织能力、信息相关服务功能以及在老年人中的可接受性仍未得到充分理解。这些问题与护理连续性（care continuity）相关，因为
社区整合医疗和养老服务（integrated medical and elderly care, IMEC）在中国不断扩展，但其组织能力、信息相关服务功能以及在老年人中的可接受性仍未得到充分理解。这些问题与护理连续性（care continuity）相关，因为整合照护不仅依赖于组织安排，还依赖于维持可用健康信息并在不同照护场景之间协调服务的能力。方法：在2023年10月至2024年5月于成都开展的一项横断面研究中，研究人员分析了两项平行调查：一项机构调查，初步涵盖132家注册的IMEC机构，其中127家纳入最终分析；以及一项住户调查，纳入从选定社区招募的2,525名年龄≥65岁的成人。研究人员并列展示了选定照护领域的机构服务能力指标与居民报告的服务接收情况和感知重要性，并采用多变量logistic回归分析检验与选择社区IMEC意愿相关的因素。结果：规模标准化分析显示，医疗主办的养老机构（medical-run care）每100张床位的医疗床位比例和医务人员密度较高，而养老主办的医疗机构（care-run medical）的长期照护床位比例更高。两种模式之间，老年人照护员人均密度无显著差异。两种组织模式的总体服务组合广度相似。总体而言，68.8%的居民表示愿意选择社区IMEC。更高的意愿与对便捷家庭/社区医疗服务更大的感知需求以及社区整合照护的知晓率相关。平行描述性分析显示，机构内部存在明显的感知需求-能力差异，居民中存在重要性-接收差异，尤其是在居家医疗服务、康复、心理社会支持和相关的社区导向功能方面。结论：成都的社区IMEC表现出显著的组织异质性，而两项调查识别出与居家养老（ageing in place）和护理连续性相关的不同服务能力与服务接收模式。强化社区导向服务包、服务可见性和信息相关能力，可能更好地支持居家养老和未来数据支持的护理连续性。
人口老龄化正深刻改变全球健康与社会照护体系。增龄伴随多病共存、慢性病、功能衰退和长期照护需求增加，使以急性期和 episodic 治疗为主的体系显露出局限。整合照护由此成为连接医疗服务、长期照护与社会支持的核心策略，尤其适用于需求超越疾病特异性治疗的老年人。在此议程下，居家养老成为广泛认可的目标，但实现居家养老并非简单地将照护从机构迁入社区，而是需要可及的基本医疗、康复、社会支持、健康教育、心理照护及跨部门协调。护理连续性越来越依赖于个人健康信息在照护提供者与服务场景之间的可用性和流转，个人健康数据空间及相关数据共享基础设施被视为支持信息随人流动的方案。中国自2010年代中期以来大力推动医疗与养老服务整合，但实施进展不均，存在治理、人力资源和地方服务组织方面的持续挑战。成都作为研究现场具有典型性，其内圈、中圈和外圈区县65岁及以上人口比例从郫都区的9.71%到简阳市的21.48%不等，显示社区整合照护需求具有明显的空间不均衡性。已有研究多聚焦政策演进和机构特征，较少关注社区老年人自身的感知与评价，也少有研究将居民选择意愿与本地IMEC机构实际服务配置相关联。
研究人员于2023年10月至2024年5月在成都开展横断面研究，并行开展机构调查与住户调查。机构调查覆盖当地登记名册中全部132家IMEC机构，其中127家纳入最终分析；住户调查采用地理分布便利抽样，纳入2,525名65岁及以上老年人。研究旨在回答三个问题：两种组织模式在床位构成、规模标准化人力配置和服务组合上有何差异；机构报告的服务能力与老年人报告的服务接收和重要性感知在选定照护领域呈现何种平行模式；哪些因素与老年人选择社区IMEC的意愿相关。研究结果显示，老年人对社区IMEC的潜在接受度较高，但组织异质性明显；意愿更多与感知需求和知晓度相关，而非健康指标；机构内部存在感知需求-能力差异，居民中存在重要性-接收差异，尤其集中于居家医疗、康复、心理社会支持和健康教育等领域。这些发现提示，社区IMEC要有效支持居家养老和护理连续性，需要从单纯扩展机构数量转向强化社区导向的服务包、提升服务可见性和信息相关能力。
研究方法上，该研究采用横断面双调查设计，在一座大型城市内同时收集供给侧和需求侧数据。机构调查基于行政登记名册的全机构问卷调查，覆盖127家机构，收集床位、分依赖等级居民数、人员配置结构与月费数据；住户调查通过社区实地招募2,525名≥65岁成年人，调查其照护安排、服务接收、感知重要性、知晓度和选择意愿。统计分析采用Mann–Whitney U检验比较机构组间差异，用连续校正卡方检验或Fisher精确检验进行领域特定比较，并采用多变量logistic回归估计调整后的比值比，同时进行敏感性和模型诊断分析。
结果方面，在机构特征上，两种组织模式呈现结构差异。与医疗主办的养老机构相比，养老主办的医疗机构总床位、长期照护床位和居民数更高。规模标准化分析显示，医疗主办的养老机构医疗床位占比中位数为62.50%，医疗人员密度为39.19人/100床，显著高于养老主办的医疗机构的12.90%和4.97人/100床；后者长期照护床位占比达87.10%，照护员密度为9.40人/100床，显著高于前者。然而，照护员按实际居民计算的人均密度在两种模式间无显著差异。服务组合广度方面，两者在12个核心服务领域中认为社区老年人需要的服务数以及当前能够提供的服务数均无显著差异，提示机构源头主要与床位和医疗人力配置相关，而非服务组合广度。
在居民特征方面，2,525名受访者中1,738人（68.8%）表示愿意选择社区IMEC模式。性别、居住安排、主要照护者、慢性病数量、残疾程度和月度自付医疗支出在愿意与不愿意组间均无显著差异。然而，签约家庭医生/社区团队者、知晓社区整合照护者、当前已接受居家服务或社区日间照护者以及感知需求较高者，其意愿报告率显著更高；支付预期和支付方式偏好也表现出显著差异。
在平行服务领域模式方面，机构调查显示，多个服务领域的感知需求比例高于实际提供能力比例，差异最大的包括姑息治疗（63.8% vs. 13.4%）、家庭病床/居家医疗服务（58.3% vs. 9.4%）、医疗服务（85.8% vs. 43.3%）、康复技术指导（83.5% vs. 42.5%）、心理/精神支持（86.6% vs. 44.9%）和健康教育（83.5% vs. 51.2%）。健康档案建立方面，72.4%的机构认为社区老年人需要此服务，但仅44.1%报告当前能够提供。住户调查显示，健康体检和医疗服务是最常接收且被高度重视的服务；家庭病床/居家医疗服务被65.7%居民认为重要，但仅36.2%曾接收；康复技术指导的重要性和接收率分别为58.3%和29.1%；心理/精神支持为38.5%和28.6%；健康教育为49.2%和43.7%。这些结果提示，当前社区IMEC服务供给可能仍偏向常规医疗和体检服务，而居家支持、康复、心理照护和健康教育等对居家养老至关重要的功能尚未充分制度化。
在意愿相关因素方面，多变量logistic回归显示，高感知需求（aOR=2.76，95% CI：2.23-3.42）和知晓社区整合照护（aOR=1.55，95% CI：1.28-1.87）与意愿显著正相关。月度自付支出500-999元类别显示类别层面关联，但总体检验不显著。慢性病负担和ADL状态总体不显著。敏感性分析支持感知需求变量并非唯一解释，且模型区分度有限。说明意愿更多反映感知服务相关性和服务可见性，而非单纯健康状态。
讨论部分，研究人员指出，高意愿与感知需求和知晓度相关而与健康指标无关，这与国际整合照护文献强调的感知有用性、可及性和个体相关性一致。组织异质性说明“名义上的整合”不等于实践中的整合，医疗与养老不同来源机构在床位和人力配置上差异显著，但服务组合广度相似。平行服务模式揭示，现行社区IMEC可能偏向传统医疗和体检导向，而居家医疗、康复、心理支持等有助于安全居家的功能仍不充分。健康档案建立能力有限，提示数据支持的连续性照护仍缺乏基础性组织条件，但本研究未直接评估电子健康记录互操作性或个人健康数据空间实施情况。政策启示包括：改革应关注社区层面服务包内容而非仅机构数量；提高服务可见性和导航功能；依据机构源头差异制定差异化标准；支付改革需与长期照护保险衔接；规划应考虑城市内部老龄化空间差异。局限性包括横断面设计无法推断因果、自我报告偏倚、便利抽样、社区聚类未考虑、机构与居民调查未直接关联，以及未测量互操作性和隐私治理等。
研究结论指出，成都社区IMEC在老年人中具有较高的潜在可接受性，同时存在显著的组织异质性。机构内部存在多领域的感知需求-能力差异，居民层面存在多个社区导向服务的重要性-接收差异。由于居民报告的服务接收未与所调查机构关联，这些发现应被解释为平行描述模式而非直接供需错配证据。为使社区IMEC更有效支持护理连续性，未来改革应聚焦强化社区导向服务包、提升服务可见性和导航，以及建设支持家庭、社区、门诊和机构照护场景间数据协调的组织与信息相关能力。
