《Frontiers in Medicine》：Perioperative prothrombin time activity trajectories and subsequent mortality after surgical repair of acute type A aortic dissection
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背景： 在急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）的手术修复过程中，围术期凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity, PTA）变化迅速，但单次测量无法捕捉异质性的纵向模式。本
背景： 在急性A型主动脉夹层（acute type A aortic dissection, ATAAD）的手术修复过程中，围术期凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity, PTA）变化迅速，但单次测量无法捕捉异质性的纵向模式。本研究旨在识别重复出现的围术期PTA轨迹，描述其临床背景，并探讨其与后续全因死亡率的关联。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了2021年至2023年间接受ATAAD修复术的284名成人患者。基于组的轨迹建模（Group-based trajectory modeling, GBTM）使用了最后一次术前及术后第1天至第7天（POD1–7）观察到的PTA测量值。患者需至少有三个观察到的PTA测量值才能纳入轨迹建模。死亡率分析从POD7之后立即开始。主要的Cox模型校正了年龄和性别；采用Firth回归处理稀疏事件。通过预设的似然比比较评估了超越最后一次术前PTA的增量信息。
结果： 轨迹队列包括268名患者，共1,895次观测值，POD7后有27例死亡。研究确定了四个围术期PTA轨迹组：中度稳定组[87例（32.5%）]、低水平下降组[50例（18.7%）]、高水平快速下降组[61例（22.8%）]和高水平维持组[70例（26.1%）]。累积死亡率存在整体差异（对数秩检验P=0.00210）。在校正年龄和性别的Cox模型中（整体P=0.0322）以及Firth敏感性分析中（整体P=0.0481），轨迹分组仍与后续死亡率相关。预设的低水平下降组与高水平快速下降组的直接比较未显示出明确差异。将轨迹分组添加到包含年龄、性别和最后一次术前PTA的模型中，未显示出明确的增量信息（似然比P=0.304；Firth P=0.380）。排除机械瓣膜接受者后，主要的轨迹结构基本得以保留，尽管此敏感性分析未能排除治疗对PTA的影响。
结论： 四个可重复的围术期PTA轨迹表征了不同的纵向模式，并与POD7标志点后的死亡率相关。这些轨迹应被解释为反映疾病和治疗背景的综合围术期模式，而非内在的凝血状态。它们并非有序的死亡风险层级，也未显示出超越最后一次术前PTA的明确增量预后信息。需要进行外部验证。
论文解读文章
1. 研究背景与目的
急性A型主动脉夹层是一种心血管急症，需要紧急手术修复，但即使在当代医疗实践中，早期死亡率仍然很高。止血功能紊乱是该病程中的一个显著组成部分。夹层过程本身可在术前暴露组织因子并激活凝血和纤溶系统，而体外循环、低温、循环停搏、手术创伤、出血和输血则会进一步扰乱围术期的止血平衡。这些相互重叠的疾病和治疗相关因素使得凝血状态的评估既具有临床相关性，又难以通过单一测量值进行概括。因此，纵向描述可能比单个孤立数值更能揭示围术期的异质性。凝血酶原时间活动度是凝血酶原时间结果的百分比活性表示，反映了外源性/共同通路的测量框架。在ATAAD患者中，术前凝血异常与疾病严重程度和不良结局相关。然而，现有的ATAAD文献描述了围术期凝血病和个别生物标志物，但对于术前至术后窗口期内PTA的异质性演变尚缺乏完整描述。因此，研究人员旨在利用最后一次术前及观察到的POD1–7测量值，识别可重复的围术期PTA轨迹，描述所得轨迹组的临床和治疗背景，并考察它们与POD7标志点后全因死亡率的关联。
2. 关键技术方法
这是一项单中心回顾性队列研究，研究对象为2021年1月至2023年12月期间在汕头大学医学院第一附属医院接受手术修复的连续成年ATAAD患者。最终研究队列包括284名患者。研究采用基于组的轨迹建模方法，利用最后一次术前及观察到的POD1–7的PTA测量值来识别潜在的轨迹组。生存分析采用POD7标志点设计，使用Kaplan-Meier法估计累积死亡率，并通过校正年龄和性别的Cox比例风险模型以及Firth惩罚似然回归评估轨迹分组与后续全因死亡率的关联。研究还通过似然比检验比较了嵌套模型，以评估轨迹分组相对于最后一次术前PTA的增量预后信息。
3. 研究结果
3.1 研究人群与PTA可用性
在284名最终研究队列中，14名患者在POD0–7期间死亡，1名在POD6被删失，剩余269名患者可观察到POD7标志点。其中，268名患者拥有至少三次PTA测量值，构成了轨迹分析队列，共包含1,895次观测值。在POD7标志点后，共有27例死亡发生。
3.2 四个PTA轨迹组的识别与内部验证
优化的四组模型识别出：中度稳定组（G1，87例，32.5%）、低水平下降组（G2，50例，18.7%）、高水平快速下降组（G3，61例，22.8%）和高水平维持组（G4，70例，26.1%）。模型的熵值为0.830，各组平均后验概率均高于0.89，表明分类质量良好。与五组模型相比，四组模型在拟合优度、分类稳定性、简洁性和临床可解释性之间取得了更好的平衡，因此被选为主要解决方案。
3.3 临床与围术期特征
不同轨迹组在年龄、体重指数、入院舒张压、入院及末次术前PTA、胆碱酯酶、NT-proBNP水平、升主动脉直径、主动脉瓣反流严重程度、原发破口位置、主动脉阻断时间、近端主动脉手术方式（如Bentall手术）以及机械瓣膜使用比例等方面存在显著差异。例如，两个下降轨迹组（G2和G3）中Bentall手术和机械瓣膜的使用频率更高。
3.4 POD7后的后续死亡率
Kaplan-Meier分析显示，各组间的累积死亡率存在显著差异（全局对数秩检验P=0.00210）。G2（低水平下降组）的估计一年死亡率最高（24.0%），而G4（高水平维持组）最低（1.4%）。在校正年龄和性别的Cox模型中，轨迹分组与后续死亡率整体相关（全局P=0.0322），Firth敏感性分析也支持这一关联（全局P=0.0481）。然而，由于G4组仅有一例死亡，各组特定的风险比估计不精确。预设的G2与G3的直接比较未显示出明确的死亡率差异。
3.5 超越最后一次术前PTA的增量信息
将四组轨迹变量添加到包含年龄、性别和最后一次术前PTA的模型中，并未达到预设的显著性标准（似然比检验P=0.304）。校正乐观偏差后的区分度和校准指标显示，加入轨迹分组带来的改善很小且不确定，表明在本数据集中，轨迹分组未能提供超越最后一次术前PTA的明确增量预后信息。
3.6 敏感性与补充分析
排除机械瓣膜接受者后重新拟合轨迹，主要的四组结构得以保留，但G3（高水平快速下降）的下降趋势有所减弱。这表明轨迹结构并非完全由机械瓣膜患者驱动，但也无法排除术后抗凝治疗的影响。一项探索性的灵活联合纵向-生存模型因未满足预设的收敛标准而未能报告结果。
4. 讨论与结论
讨论总结： 本研究通过无结局偏倚的建模，在ATAAD修复术后患者中识别出四个可重复的围术期PTA轨迹组，它们在水平和形态上均存在差异。这些轨迹最好被理解为反映疾病和治疗背景的综合围术期模式，而非离散的内在凝血生物学状态。虽然轨迹分组与POD7标志点后的死亡率存在关联，但低水平下降组与高水平快速下降组这两种不同的下降形态并未转化为明确的调整后死亡率差异。更重要的是，轨迹分组未能显示出超越最后一次术前PTA的明确增量预后信息。这一阴性发现并非否定纵向描述的潜在价值，而是强调了描述性价值与增量预测价值是不同的科学问题。本研究的局限性包括单中心回顾性设计、队列规模有限、PTA测量时间不规律、重要混杂因素（如术前休克、心包填塞、灌注不良）的信息不完整，以及无法可靠地区分疾病、手术和治疗对观察到的轨迹的贡献。因此，研究结果的外推性有待外部验证。
研究结论翻译： 四个可重复的围术期PTA轨迹表征了从最后一次术前测量到POD7的不同纵向模式，并与POD7标志点后的全因死亡率相关。这些轨迹最好被解释为反映疾病和治疗背景的综合围术期模式，而非内在的凝血状态。所观察到的与死亡率的关联不应被解释为轨迹与死亡率之间存在独立生物学机制的证据。它们并非有序的死亡风险层级，也未显示出超越最后一次术前PTA的明确增量预后信息。在考虑临床应用之前，需要通过标准化采样和时间对齐的治疗数据进行外部验证。
