《Frontiers in Public Health》：A holistic understanding of literacy approaches at the environment-health-nexus: a scoping review and framework for health professionals
摘要
引言： 卫生专业人员关于星球、气候和环境议题的健康素养（health literacy），对于保护、促进和维护人类与星球健康（planetary health）至关重要，尤其是在环境风险日益加剧的背景下。迄今为止，尚无针对现有文献的系统性综述。本范围综述旨在对应用于卫生专业人员的星球健康、气候健康与环境健康背景下的健康素养及能力概念进行聚类与分析。基于研究结果，本研究旨在开发一个全新的、全面的、循证教育的专业行星健康素养（PROF-PHL）教育框架，以支持专业人员素养发展，应对日益严峻的星球健康挑战。
方法： 本范围综述遵循JBI和PRISMA-ScR指南开展。系统检索在MEDLINE、CINAHL和Web of Science数据库中进行，并辅以人工检索。研究结果采用描述性与演绎-归纳内容分析相结合的方法进行评估，遵循Kuckartz的类型化（typification）方法。
结果： 本综述综合了来自28项关于星球、气候与环境健康的现有研究中的17个健康素养与能力概念。研究从八个领域审视了这些概念的定义、理论基础和环境-健康关联及其决定因素：知识、能力、属性、能力维度、目标、情境、发展过程以及近端和远端前因。随后，通过概念综合，将这些要素整合为一个循证信息的PROF-PHL框架。该框架将核心能力嵌入四个维度——获取（access）、理解（understand）、评估（appraise）和应用（apply）。框架强调了系统条件、跨专业教育和变革性行动在推进PROF-PHL中的关键作用。
讨论： 环境相关健康素养领域呈现概念异质性与重叠性，且侧重于个体能力。研究已从单向的环境-健康概念转向系统性的、双向的方法。基于现有证据，研究人员开发了一个整合性的PROF-PHL框架，该框架结合了核心能力、系统决定因素和变革性行动。该框架可支持将环境相关健康能力整合到专业培训项目中，为赋权卫生专业人员在临床、社会和政治情境中促进星球健康提供基础。然而，作为概念性综合，该框架仍需实证验证。
系统综述注册： https://doi.org/10.17605/OSF.IO/HYNJR
背景
公共卫生和全球健康日益受到环境变化的影响，对身心健康和社会福祉具有重大影响。面对气候变化、生物多样性危机和日益加剧的环境污染，传统以人为中心的健康方法已显不足。星球健康提供了一种更全面、系统性和前瞻性的方法，强调人类健康与生态健康之间不可分割的联系。星球健康被定义为“通过审慎关注塑造人类未来的政治、经济和社会等人文系统，以及界定人类繁荣所需安全环境极限的地球自然系统，在全球范围内实现最高可达到的健康、福祉和公平标准”。星球健康旨在通过多学科和跨部门合作，平衡人类福祉与环境可持续性，推动从全球到地方层面的思维模式和行为改变。星球健康方法强调教育和科学创新在应对环境健康挑战、维持人类文明基础方面的作用。
卫生系统在减轻环境相关风险、维护星球健康以及建设卫生专业人员能力以增强人-环境系统在共同创造过程中的韧性方面发挥着核心作用。相应地，政府间气候变化专门委员会（IPCC）2023年和世界卫生组织（WHO）2023年均强调，为卫生专业人员配备应对环境相关健康风险的能力至关重要。然而，根据国际标准职业健康分类（ISCO）定义的卫生专业人员，往往缺乏关于环境与人类健康关系的能力，这限制了他们在卫生保健系统中以促进星球健康的方式采取变革性行动的能力。
在此背景下，卫生专业人员的专业健康素养被描述为在其专业角色中查找、理解、评估和应用相关知识信息所需的动机、知识和能力。它对于使卫生专业人员能够以患者可理解、评估并应用于自身健康决策的方式传递和沟通健康与疾病相关知识信息至关重要。
新兴的环境相关健康素养概念，如星球健康素养、气候健康素养、同一健康素养（One Health literacy）和环境健康素养，旨在弥合这一差距。所有这些概念都强调环境与人类健康之间的联系，旨在促进知情的、以健康为导向的决策和行为——对不同环境方面的侧重点各异。通过考虑环境决定因素和健康相关能力，这些概念有助于形成对健康素养及其理解、行动于人类与星球健康相互联系所需能力的更全面理解。特别是星球健康素养概念，作为最新的环境相关健康素养概念之一，旨在培养对生态系统与人类健康的整合理解。尽管各概念之间存在相似性，但由于缺乏一致的理论框架来区分这些重叠的健康素养概念，该领域仍然支离破碎。尽管Jochem等人提供了选定环境相关健康素养概念定义的初步概述，但迄今为止，塑造环境相关健康素养发展的关键决定因素，以及现有概念之间的异同尚未被全面总结。
鉴于环境对健康的威胁日益加剧，以及教育机构在塑造未来方面的重要作用，建立一个涵盖现有环境相关健康素养方法、支持针对性能力发展以促进星球健康的教育框架至关重要。这样一个框架作为整体性概念，有潜力赋权卫生专业人员为更健康、更可持续的行为做出贡献，建设气候韧性卫生系统，并推进对当今多重危机的系统性应对。它可能使学习者采取跨学科、相互强化的行动，以保护和恢复星球健康，并实现可持续发展目标（SDGs）。
为全面、系统地梳理现有环境相关健康素养与能力概念及其决定因素，并开发一个初步的、循证教育的教育框架，将环境相关与专业健康素养方法整合到新的专业行星健康素养（PROF-PHL）概念之下，本研究追求以下目标：（1）全面总结应用于卫生专业人员的环境相关健康素养概念的科学证据；（2）为卫生专业人员开发一个概念性的循证PROF-PHL框架；（3）在星球健康挑战背景下促进关于卫生专业人员PROF-PHL的科学讨论。
由此，本范围综述旨在回答以下研究问题：哪些概念描述了适用于卫生专业人员的环境相关健康素养或能力？这些概念中影响卫生专业人员环境相关健康素养和能力的关键决定因素是什么？这些概念之间存在哪些异同？针对卫生专业人员的整体性、循证PROF-PHL框架可能是什么样？
方法
本范围综述遵循JBI范围综述方法学进行。研究方案已在OSF存储库注册。报告遵循“范围综述优先报告条目”（PRISMA-ScR）清单，以确保透明度和质量。
检索策略与选择标准
采用三步检索策略。首先在MEDLINE和CINAHL（通过EBSCO）进行初步有限检索以优化关键词。使用已确定的关键词和MeSH术语构建检索字符串，并参考ISCO分类。最终检索于2025年1月31日在MEDLINE、CINAHL和Web of Science中进行，辅以通过Google Scholar和机构平台（ScienceDirect、ClinicalKey、Springer Nature）进行的灰色文献检索。所选数据库因其全面的同行评审内容。检索词包括“卫生专业人员”、“星球健康”、“环境健康”、“气候变化”、“健康素养”、“能力”及相关同义词的组合。检索策略由共同作者迭代审查，各数据库详细策略见补充材料中的附加表2。
使用人群-概念-情境（PCC）框架，纳入标准涵盖关于卫生专业人员健康素养或能力概念的研究，整合星球、气候或环境方面，发表时间截至2025年1月31日，语言为英文或德文。排除标准适用于无健康相关成分、缺乏概念框架、或与星球、气候或环境健康无关的研究，以及媒体、博客、社论和其他语言出版物。最终纳入和排除标准及其解释通过迭代完善过程制定。
数据提取与综合
所有引文直接从数据库导入，灰色文献研究由JK手动添加到Citavi?（版本7.1.0.1）。验证数据正确转移后，引文直接导出至Rayyan?软件进行筛选。两名评审员（JK、LR）独立筛选重复项、标题、摘要和全文，对照资格标准。分歧由第三名评审员（CJ）通过共识解决。补充材料中的附加表4列出了所有被排除的研究及其排除原因。作者团队随后将纳入的全文文章直接从Rayyan?导出为Excel?文档，并准备进行内容分析。为此，作者提取了描述性数据，以概述环境相关健康素养和能力概念的主要特征，基于以下标准：（a）参考文献，（b）国家，（c）隶属机构/学科，（d）方法论方法，（e）目标群体，（f）环境焦点，（g）素养/能力概念，和（h）研究目标，以及概念的定义和决定因素。为差异化回答所有研究问题，作者按照定性内容分析的类型化方法进行了演绎-归纳内容分析。首先，JK基于S?rensen等人开发的健康素养类型学构建了类型化特征空间，即识别所有概念的相关决定因素。该类型学基于对定义和模型的系统综述与综合，为识别关键决定因素（如前因、情境、目标）提供了理论上有依据且经实证验证的基础。其次，JK和LR使用S?rensen等人预定义的类型学方案，系统且演绎地将纳入研究按其概念决定因素分组。随后使用归纳方法进一步发展这些类型学：无法分类的决定因素被归入新类型学，而无任何概念可归属的决定因素则被舍弃。然而，仅预定义的“信息”类型学未产生显著内容，取而代之推导出新的“知识”类型学。这种演绎-归纳方法有效捕获了所有决定因素，使作者能够识别重复模式并形成明确定义的类型学类别。最终类型学如下：（1）知识；（2）能力、技能和才能；（3）能力属性；（4）能力维度；（5）行动与结果；（6）情境；（7）发展过程；和（8）个体与情境前因。第三步，每项研究根据其内容被分配到类型学方案中。为此，JK使用定义的类型学方案提取前五项研究的数据，LR随后检查提取的数据，CJ批准最终决定以确保评审者间信度。最后一步涉及将类型学方案综合整合为框架，通过跨研究分析和迭代作者讨论实现，最终形成PROF-PHL框架。
结果
电子数据库检索获得1,599条参考文献（MEDLINE：406；CINAHL：514；Web of Science：679）。通过Google Scholar和出版商网站（如Springer Nature、ScienceDirect和ClinicalKey）的人工检索以及引文追踪，进一步获得99条参考文献。总记录数为1,698条。去重后，筛选了1,399个标题和摘要。四篇文章无法获取全文。其余220项研究（182项来自数据库，38项来自其他来源）接受全文筛选以确定资格。其中192项随后被排除，原因见补充材料附加表4。最终，28篇文章被纳入本范围综述。研究选择过程概述于PRISMA-ScR流程图（图1）。
主要特征
补充材料中的附加表5概述了28篇纳入文章的描述性分析主要特征。所有纳入研究相对于研究问题的最重要特征总结于表1。纳入研究以跨学科方法为特征，涉及研究者合作、科学学科和广泛的不同方法论研究设计，且以全球北方（Global North）研究机构为主导。研究采取的环境视角也多样，大多数研究采用星球健康方法（n=8）、环境健康方法（n=7）或气候健康方法（n=9）。此外，共识别出17个不同的环境相关健康素养和能力概念。
目标群体
如附加表5所示，描述性分析的研究显示出对卫生专业人员的广泛理解。除医生和护士等传统卫生专业人员外，分析的研究还包括来自公共卫生、营养学、环境科学、卫生政策、学生、教育工作者和更广泛公众的专业人员。28项纳入研究中，14项旨在针对卫生专业人员，其中6项也包括学生和受训人员。四项研究明确仅针对卫生专业学生或受训人员。其余10项研究针对普通公众以及跨学科环境中与卫生专业人员并肩工作的学生或职业群体。为更详细地分析各目标群体的结果，研究按所涉及群体分类：直接在卫生专业人员中发展的概念；在卫生专业学生或受训人员中发展的概念；最初在普通人群或其他非专业群体中发展的概念。这是因为这三个群体对卫生专业人员能力框架的证据支持水平不同，其向卫生专业人员的潜在可转移性必须加以考虑。
定义、概念背景与决定因素
附加表6全面概述了与环境健康素养和能力相关的所有概念的定义、理论基础和决定因素，总结如下。
直接在卫生专业人员中发展的概念
本范围综述识别了八个专为卫生专业人员设计的健康素养和能力概念：气候特异性健康素养；与气候变化相关的环境素养和生态医学素养（eco-medical literacy）；健康相关气候素养；气候、环境变化与健康能力；星球健康素养；气候健康素养；和碳健康素养。所有概念都被定义为决定因素的多维整合，例如与环境-健康关联相关的知识、技能、态度和能力。大多数纳入了四个健康素养能力：获取、理解、评估和应用环境健康信息。环境-健康焦点因概念基础而异。例如，碳健康素养强调基于温室气体排放做出决策；气候健康素养涉及气候变化与人类健康之间的复杂相互作用；星球健康素养追求就星球健康做出判断和决策、跨社会采取健康促进、可持续和变革性行动的目标；生态医学素养侧重于医疗服务提供的生态影响；“气候变化环境素养”强调生态系统自我可持续性；而“气候、环境变化与健康能力”分析气候、环境与健康之间的交叉点。虽然许多概念植根于既定框架，如星球健康和全民健康覆盖全球能力框架，其他概念则作为无潜在理论或概念方法参考的特定主题构念出现，特别是在气候变化与健康方面，例如碳健康素养和气候特异性健康素养。这些方法将能力发展视为涉及各种利益相关者和情境的多维任务。例如，Jochem等人解释星球健康素养不仅涵盖个体层面，还涵盖社会和全球层面。
在卫生专业学生或受训人员中发展的概念
此外，识别了八项旨在促进卫生保健部门学生和/或受训人员健康素养和能力的研究。其中六项专门为医学生和护生设计。这些研究主要侧重于针对特定卫生保健情境（如护理和医学）的能力和学习目标的方法：生态关怀（ecological care）；生态医学素养；环境健康能力；星球健康知识与技能；星球健康学习成果与能力；和气候变化健康素养。这些概念也在其能力和健康素养定义中纳入了多维决定因素。例如，Moghbeli等人将生态关怀描述为环境敏感性、知识、技能、态度、价值观、责任和主动参与的综合，使护士能够做出促进环境可持续性的知情和负责任决策。在所有概念中，仅Lopez-Medina等人未提供其环境健康专业领域的定义。四个健康素养能力——获取、理解、评估和应用——可在本文所述的部分定义中找到。例如，Maxwell等人将生态医学素养定义为获取、理解、综合和利用有关气候变化环境健康影响的信息以提供和改善医疗服务的能力。这些概念主要强调不同行动者和参考系统在能力和健康素养理解中的相互依存发展。如Maxwell等人所述，生态健康方法认识到人类、动物和生态系统健康的相互依存性，旨在发展跨学科、以系统为中心的合作，通过社会稳定和生态可持续性改善健康。
最初在普通人群或其他非专业群体中发展的概念
纳入分析的其余10项研究针对普通公众、教师、学习者、在环境或健康相关领域工作的专业人员以及政策制定者。这些研究提出了以下健康素养和能力概念：星球健康饮食素养；可持续食品素养；环境健康素养；星球健康素养；和同一健康素养。值得注意的是，10项研究中有6项涉及环境健康素养。此外，环境健康素养方法是纳入的最古老概念。所述定义描述了对影响健康素养和能力发展的各种决定因素的广泛考虑。例如，Lichtveld等人指出环境健康素养涵盖广泛的知识、能力、态度和行为。环境-健康关联也因概念而异。虽然两种营养相关方法旨在发展做出可持续食品选择的能力，环境健康素养方法侧重于应用对环境健康风险、暴露、影响以及减少有害效应和促进健康策略的细致理解。同一健康素养方法处理相互关联的人类、农业和环境部门内的健康问题。四个核心能力（获取、理解、评估和应用）可在五个概念中被识别为能力发展过程。例如，Finn和O'Fallon将其健康素养概念描述为人们为寻找、理解、评估和使用环境健康信息以做出知情决策、减少健康风险、改善生活质量和保护环境所需的各种技能和能力的广泛谱系。环境健康素养方法强调其对能力发展的理解始于个体。Lindsey等人指出，当个体理解环境暴露与健康效应之间的联系时，环境健康素养的基础即已实现。相比之下，星球健康素养、可持续食品素养和同一健康素养方法强调能力发展的跨学科和超学科性质。相应地，Blankart等人将能力描述为考虑人类、农业和环境科学领域之间相互联系、以跨学科方式朝着共同目标努力的事物。
讨论
基于对纳入研究的描述性内容分析，研究人员比较了概念相似性和差异性。通过演绎-归纳内容分析，遵循类型化方法，研究人员将核心决定因素综合为决定因素簇，并开发了一个初步的、全面的、循证教育的专业行星健康素养框架。该新框架连同定义一并呈现。
相似性与差异性
各概念之间的相似性和差异性按不同目标群体呈现，因为未观察到群体特异性差异。然而，研究结果对卫生专业人员的可推广性可能有限。最重要的相似性和差异性出现在以下三个领域：环境-健康关联、目标群体与情境，以及定义。
环境-健康关联：从单向到双向理解
对各种环境相关健康素养和能力概念的分析揭示了在理解环境与人类健康关系方面的显著相似性和关键差异。虽然所有方法都认识到生态系统对健康的深远影响，但与环境健康方法相关的概念将环境框定为对健康的单向影响。相比之下，其他基于系统的方法，如生态关怀、星球健康和同一健康，强调健康环境和生态系统的相互依存性。这些不仅是健康的前提，也受卫生保健活动的影响。Jagals和Ebi在其“气候、环境变化与健康能力”卫生工作者框架中，将气候变化和环境退化确定为加剧健康不平等、影响健康的社会和环境决定因素的关键因素。生态关怀方法更进一步，采取对生物体与其物理和社会环境之间相互作用的系统观点。同一健康方法强调人类、动物和环境健康的相互关联性，倡导跨学科合作。星球健康方法将这些视角整合为超学科、整体性的观点，考虑人类健康的整个社会-生态基础，特别强调通过适应和减缓来应对气候变化、生物多样性丧失和环境污染等全球挑战。许多基础概念源于环境健康素养，其主要侧重于环境对健康的单向影响。较新的概念如星球健康素养和同一健康素养则推进了双向理解，强调人类与星球健康的不可分割性。
定义与决定因素：术语异质性、模糊性与重叠
内容分析揭示了环境相关健康素养概念之间相当大的术语异质性、模糊性和重叠。虽然健康素养概念的多样性，例如星球健康素养、环境健康素养、气候健康素养、生态关怀，反映了跨学科影响的丰富性，但也揭示了实质性重叠和缺乏清晰度，例如健康相关气候素养、气候特异性健康素养、气候与健康素养和气候变化素养等术语。虽然大多数研究为其概念提供了定义，但出版内和出版间存在不一致。例如，六个环境健康素养概念均基于不同的理论基础，各自涉及不同的技能和能力。例如，Binder等人将其方法描述为“捕获环境对公共卫生影响的知识与采取健康保护行动所需技能和决策之间的连续体”，而Fiore等人将环境健康素养描述为“发展人们为寻找、理解、评估和使用环境健康信息以做出知情选择、减少健康风险、改善生活质量和保护环境所需的各种技能和能力”。一些术语可互换使用而未加澄清（气候素养与气候变化素养）。在少数情况下，定义仍然模糊或不完整。这使得难以在研究和实践中操作化和整合这些概念。这一观察与先前研究的发现一致，无论是在研究数量有限还是观察到的异质性方面，并强调未来研究需要标准化术语和透明文档。尽管存在这些不一致，大多数定义共享核心决定因素和能力。环境背景下的健康素养通常被理解为获取、理解、评估和应用信息以在日常生活的卫生保健、疾病预防和健康促进方面做出判断、决策和行动，并可持续地平衡人类、动物和环境的健康与生活质量所需的知识、技能、态度和能力。
目标群体与情境：从个体到系统视角
对目标群体和情境水平的分析揭示了个体、专业和政治行动者之间的明确区分，这对于发展和促进环境相关健康素养至关重要。早期概念，如环境健康素养方法，主要针对个体行为改变和个人环境态度，强调环境相关健康素养的功能层面，而忽视变革性和系统性能力，以及影响协作发展的关键情境因素。较新的概念，如健康相关气候素养、星球健康素养和生态关怀，代表了向更系统性理解的范式转变。这些方法不仅强调个体能力，还考虑更整体的系统视角，纳入星球健康的结构性决定因素，以及个体、社会和生态行动者之间作为互惠网络一部分的复杂相互依存关系。
分析的概念显示出对卫生专业人员的广泛理解，超越了传统医学学科的界限。这从几项研究涉及包括卫生专业人员的广泛利益相关者群体来发展和促进健康素养和能力的事实中可见一斑。这突出了环境相关健康素养概念的跨学科和社会嵌入性质。然而，重要的是要注意，直接在卫生专业人员中发展的概念提供了最有力的证据基础，特别是在专业能力、系统决定因素和变革性行动方面；基于学生和受训人员的概念为基础学习提供了宝贵见解，但需要进一步发展以反映专业实践；而基于普通人群的概念作为重要起点，但必须批判性地调整以确保与卫生专业人员的角色和责任相关。适用于卫生专业人员的环境相关健康素养概念的全面谱系表明，环境相关健康素养框架不能限于个体卫生专业群体，而需要卫生和环境利益相关者的广泛、系统性参与。同时，卫生专业人员在汇集各利益相关者和实施保护星球健康的措施方面发挥着关键作用。
此外，该研究领域由跨学科视角塑造，特别是来自全球北方科学。全球北-南框架并非用作地理分类，而是作为反思权力、知识等级和结构性不平等的批判工具。全球北方在文献中的主导地位被视为认识论和制度权力关系的指示。
决定因素簇
使用演绎-归纳类型化方法，研究人员聚类并分析了纳入概念的核心决定因素。附加表7总结了簇的所有已识别决定因素。
发展过程
环境相关健康素养和能力发展被概念化为动态的、终身的过程，受个人经历、专业要求和社会变化影响。卫生专业人员沿着从基础知识到可专业行动的专业级能力的连续体演进。沿着这一连续体的进展不仅需要教育和培训，还需要支持性环境和制度支持。
个体与情境前因
这些情境因素可被描述为前因，分为个人（近端）和组织（远端）因素。为将健康素养转化为环境和健康促进行为，Lindsey等人和Moghbeli等人建议必须考虑广泛的近端和远端影响。近端前因，如年龄、价值观和信念、自我效能、态度，以及远端因素，如文化背景、沟通方式、地理，既作为促进健康素养和能力的障碍，也作为促进因素。反过来，健康素养可以影响这些决定因素，例如通过增强资源调动或减少系统层面阻力。
知识
根据Jagals和Ebi的“气候、环境变化与健康能力”和Binder等人的环境健康素养概念，知识是发展环境相关健康素养的基础，因此是重要资源。他们认为知识既是健康素养的主观维度也是客观维度，指“事实知识”、“决策意愿”和知识的“有效性期望”。事实知识客观地影响采取保护行动的决策。根据Finn和O'Fallon，人们需要理解环境健康风险如何影响健康、如何避免这些风险，以及科学研究在理解这些关系中的作用。此外，Binder等人强调个体必须主观感知其做出知情决策的能力。Finn和O'Fallon认为，一旦人们感到拥有必要的信息和技能来改变行为，他们需要确信其行动将保护他们。
能力维度与属性
内容分析识别了发展卫生专业人员环境相关健康素养所必需的四个核心能力维度，改编自Jochem等人的星球健康素养方法：获取：从不同来源定位和检索相关星球健康相关信息的能力。理解：处理和理解环境系统与人类健康之间复杂相互依存关系的能力。评估：对信息进行批判性评估，评估其相关性、可靠性及对星球健康决策的影响。应用：将知识转化为具体的、可持续的和健康促进的行动。
与Fiore等人一致，上述四个能力维度与三个健康素养水平一致：功能性：理解和运用信息的基本能力，强调采取行动应对星球健康风险的重要性。互动性：使卫生专业人员能够理解和评估关于与人类健康和自然系统相关的星球风险的陈述，并在多学科部门间沟通这些风险的能力。批判性：使卫生专业人员能够批判性反思和评估与星球影响相关的健康信息，最终使其能够以变革性和可持续方式行动的能力。
每个能力维度都与各种认知、情感和行为属性相关，涉及批判性推理、协作、领导力、倡导、伦理实践和系统思维。这些属性是特定动词，可用于明确描述每个能力维度。
行动与结果
卫生专业人员环境相关健康素养概念的总体结果目标包括：（1）促进星球和人群健康；（2）采用和支持气候与环境促进型卫生保健实践；（3）赋权个体和社区以环境促进方式行动；（4）增强系统层面可持续性和韧性；和（5）提供高质量的整体性照护。卫生专业人员作为健康变革推动者的核心作用是支持社区主动管理其健康。通过集体行动，这些推动者可以对环境相关健康素养产生变革性影响，涵盖公共卫生和全球健康关切。通过这种方式，他们可以为实现向全球可持续性文明转变的积极社会临界点做出贡献。
情境
同时，结果和行动表明环境相关健康素养的发展依赖于情境，必须考虑各情境对素养发展的可能影响。这些包括：卫生专业人员的临床实践、公共卫生情境、政策与治理结构，以及教育项目。在服务不足、农村和土著健康情境中需要特别关注。
整合性PROF-PHL定义与卫生专业人员框架
基于决定因素簇的综合结果，作者提出了一个整合性循证PROF-PHL定义和卫生专业人员框架（图2）。核心决定因素被组合成一个新的、全面的PROF-PHL定义，旨在实现其在卫生专业人员教育应用中的统一术语：专业行星健康素养描述了卫生专业人员获取、理解和评估星球健康相关信息，以得出健康促进、可持续和变革性专业行动的决策，进行专业沟通，并在日常工作中适当应用这些信息的能力。
PROF-PHL是一个整合性概念，将环境相关健康素养和能力概念统一在星球健康素养的保护伞下。选择星球健康素养作为保护伞是为了更全面的系统视角，其将人类健康与健康生态系统的相互依存性作为核心原则。
为帮助说明证据综合结果如何纳入PROF-PHL框架，作者创建了“证据-框架矩阵”（附加表9）。该矩阵显示了框架组成部分和基础概念如何源自文献、由作者改编或综合，使开发过程更加透明和可追溯。PROF-PHL框架的各个组成部分详述如下：
根据Lynch等人，“知识”是发展PROF-PHL的基础。卫生专业人员可以利用其知识影响医疗管理者、促进预防性医疗保健和减少低价值照护以推动变革。Jacobsen等人定义了与星球健康课程和教学大纲相关的八个知识领域：地球系统变化、生态系统、对人类健康的影响、风险评估、治理、干预措施、伦理和沟通。这些领域共同为学习者提供关于星球健康科学、干预措施和沟通的基本知识，为PROF-PHL框架内“专业星球健康知识”的理解提供信息。
已识别的“前因”在框架中被定义为可能影响PROF-PHL发展的因素。这些包括来自卫生专业人员自身的个体（近端）前因，如动机和意识，以及来自其环境的情境（远端）前因，包括经济、社会和文化因素。能力发展不仅取决于个体知识，还取决于自我效能、情绪韧性和社会支持等因素。这些因素是实践中能力应用的强预测因子。此外，远端或情境前因可作为阻碍能力有效行使的系统性障碍。即使卫生专业人员拥有必要的知识和能力，他们也可能因缺乏时间或资源、缺乏制度支持、阻碍批判性思维的文化规范或阻碍实施的经济利益而无法行动。PROF-PHL不仅是个体特征，也是系统的结果。因此，将情境前因纳入框架与星球和系统健康研究的原则一致，这些原则倡导跨学科、情境特异性和变革性方法。
由于“能力”一词在纳入研究的定义中以多种不同方式使用，研究人员的理解基于将能力视为整合性能力的定义，这些能力结合知识、技能、态度和情境意识，并使其能够在实践中应用。根据关于终身学习关键能力的理事会建议，能力被定义为“知识、技能和态度的组合，其中：（a）知识包括支持对特定领域或主题理解的事实、数据、概念、想法和理论；（b）技能是执行过程和运用现有知识取得成果的能力和才干；和（c）态度描述对想法、人或情境采取行动或反应的倾向和心态”。这些要素可在纳入研究的所有定义中单独或集体找到。
“属性”使能力可测量和可观察，为环境健康问题素养化进化过程提供更细致的概念。属性基于成熟的学习理论，特别是与布鲁姆分类法（Bloom's Taxonomy）一致，该分类法根据复杂性对能力进行分类。它们符合当前教育标准，如WHO全球能力框架，该框架明确要求使用操作符以确保能力和学习目标清晰、可测量和可比较。附加图1显示了框架已识别属性与四个能力维度（获取、理解、评估和应用）组合的聚类。
基于Jagals和Ebi，PROF-PHL的发展从认知能力进展到实践能力，使卫生专业人员能够行动。卫生专业人员的行动能力产生“结果”，可影响专业实践的各个层面。因此，卫生专业人员的行动直接影响其自身及其结果。此外，其行动影响卫生保健系统及其所有参与者。卫生专业人员的行动还倡导保护健康的更广泛政策。因此，研究人员将框架的“专业行动与结果”部分分为三个子部分：“个体层面”、“组织层面”和“政策层面”。
所提出的循证框架旨在说明能力维度以及个体和情境因素如何影响卫生专业人员在个体、组织和政策层面与PROF-PHL发展相关的行动能力。如双箭头所示，每个决定因素与其他决定因素紧密交织。一个决定因素的变化同时触发多个层面的连锁反应。这种非线性复杂性，即自然和人类行动通过反馈回路持续相互影响，构成星球健康和PROF-PHL框架的核心。
为理解PROF-PHL维度之间的联系和区别并确保概念清晰性，附加表10将框架内的“前因”、“PROF-PHL知识”、“PROF-PHL核心能力”、“专业行动与结果”维度进行分类。维度根据其各自角色和抽象水平进行分类。
尽管所有研究都被纳入PROF-PHL框架的开发，但并非每个已识别的决定因素都单独包含在图2中，以保持核心构念的清晰度和透明度。使用了全面和重复出现的术语，如能力维度（获取、理解、评估和应用）和结果层面（个体、组织、政策），以及作为示例引用的前因，以考虑情境多样性和开放性。因此，该框架不应被理解为确定性的、刚性的结构，而应被视为一个基础的、情境敏感的框架，必须适应和扩展以适应不同的专业实践、文化背景和制度框架。
整合性PROF-PHL框架的意义
继提供证据基础的范围综述之后，新的循证PROF-PHL框架提出了在星球健康素养保护伞下对环境相关健康素养和能力概念的概念性综合。它整合了为卫生专业人员提出的核心能力结构——包括获取、理解、评估和应用星球健康知识——以及识别个体和情境影响因素以及专业、组织和政策层面潜在结果的逻辑模型。该结构提供了一个概念框架，可支持未来研究中学习目标、教学模块和评估工具的开发，特别是在卫生专业人员教育中。
它还反映了星球健康的跨学科、系统性和变革性维度，不仅强调认知能力，还强调行为实施和系统性责任——这些原则与终身学习一致。
该框架表明，卫生专业人员可以通过在个体、组织和政策层面协作，在患者和社区中促进PROF-PHL。该框架可为跨学科课程、培训项目和跨专业教育计划的设计提供信息，特别是在培养星球健康行动的联合能力方面。
此外，该框架可通过强调个体、组织和政策因素之间的相互作用——包括赋能和制约条件——促进政策对话。它可帮助决策者将制度条件与气候韧性和可持续卫生系统的目标对齐。
然而，需要澄清的是，这些应用尚未被实证证明。范围综述确立了17个异质性概念及其关键决定因素的存在。PROF-PHL框架基于这些发现假设了一个连贯的、整合性的结构。框架的未来验证必须证明其在现实教育、临床和政策情境中的实用性——包括其在课程开发、评估、跨专业协作和政策实施中的有效性。
局限性
尽管有其优势，证据基础的若干局限性也可被承认。范围综述本身具有若干方法论局限性。由于其概念性质，循证PROF-PHL框架不能被视为科学发现的直接应用。相反，它是从各种情境中提取的概念的综合和改编。为实证验证，必须操作化决定因素，开发测量工具并在实践中应用，以评估其与卫生专业人员的相关性。纳入适用于卫生专业人员的广泛研究显示专业能力不仅与一个目标群体相关。然而，纳入如此广泛的目标群体限制了研究结果的效度。它们必须首先经过实证验证，才能被认为在将概念从非专业转移到专业情境方面是稳健的。将数据库选择限制在MEDLINE、CINAHL和Web of Science，辅以Google Scholar和选定出版商及机构平台，可能损害分析的代表性。这是因为这些数据库主要反映全球北方以及医学和健康相关学科的研究。这可能导致排除跨学科和全球视角，特别是来自环境科学、社会科学和发展研究的视角。将检索限制为英文和德文出版物代表一个局限性，因为它损害了结果的代表性，并可能低估全球南方的视角。这在星球健康背景下尤其相关，因为环境健康风险和解决方案在很大程度上取决于区域、文化和生态情境。因此，该综合主要反映全球北方的视角，不应被视为全球实践或能力发展的代表。纳入异质性的概念性和实证研究设计（如混合方法研究、概念分析和框架、定性研究）限制了研究结果，因为它损害了综合的可比性、一致性和方法论质量。不同方法不能统一评估，这限制了证据综合的可能性。演绎-归纳编码过程和框架构建可能产生的主观性是一个局限性。然而，这通过所概述的系统方法以及作者团队内部的持续讨论得到缓解，以确保一致性和方法论透明度。未进行正式的研究质量或偏倚风险评估，因为这并非范围综述的标准要求，特别是当主要目标是聚类现有概念的范围和性质而非评估个别研究的方法论严谨性时。然而，这种方法意味着综合包括方法论强度不同的研究，从概念框架和理论论文到定性、定量和混合方法研究，其证据价值可能显著不同。因此，纳入综合不应被解释为对PROF-PHL框架所有组成部分提供同等的实证支持。作者与所开发框架之间潜在的重叠被承认为局限性，因为纳入综述的关于星球健康素养和气候特异性健康素养的三篇基础出版物由当前研究团队成员撰写。虽然这可能引入解释或优先排序某些概念时的偏倚风险，但作者强调本工作的主要目标是加强新兴星球健康素养领域的可见性、连贯性和批判性话语，而非推进个人框架。PROF-PHL框架的发展被呈现为一个开放的、循证信息的综合，而非最终终点。作者对完善和批评持开放态度，并欢迎更广泛研究社区对框架进行验证、改编和扩展，以确保其相关性、包容性和科学严谨性。这些局限性突出了PROF-PHL框架的概念性和探索性本质，该框架被呈现为迈向专业能力框架的第一步，需要未来实证验证、操作化和批判性评估。
虽然范围综述为PROF-PHL框架的发展提供了证据基础，但框架本身代表概念性综合，并扩展了现有思想。它不应被理解为实证发现，而应被理解为循证信息的、整合性的提议。
未来方向与研究需求
虽然PROF-PHL框架的发展是建立星球健康素养专业能力框架的重要一步，但本综述识别的局限性强调了进行严格、情境敏感研究以增强其效度和适用性的必要性。由于关于环境相关健康素养对行为和环境结果影响的实证证据有限，未来研究必须优先对框架组成部分进行实证验证。这应涉及通过与公共卫生、教育、环境科学和卫生保健系统领域的利益相关者进行参与式研究来开发和测试操作性指标。还应采取多语言、包容性和情境敏感的方法，以解决知识生产和分配中的全球不平等。为确保方法论稳健性和科学可信度，未来研究应明确区分为普通公众发展的概念和为专业使用而设计的概念。这是因为能力从非专业到专业情境的转移需要实证验证。术语和概念方法的异质性也需要发展共同语言和标准化测量工具，以实现跨研究的可比性和整合性。未来验证工作应在不同专业群体、教育情境、卫生保健系统和文化背景中测试该框架，包括农村和服务不足社区。这将有助于评估其超越当前综述所代表情境的适应性和相关性。
结论
结合证据综合和概念发展，本范围综述表明，连接健康与环境的健康素养概念及其在卫生专业人员中应用的研究是一个新兴且仍在发展的领域，由跨学科视角塑造。对现有环境相关健康素养和能力概念及其决定因素的相似性和差异性分析揭示了从单向的环境-健康概念向认识到人类与星球健康相互依存性的系统性、双向框架的演变。星球健康和同一健康素养等较新概念正在推进整合专业、制度和生态维度的超学科理解。尽管存在显著的概念重叠和术语异质性，研究结果强调需要针对专业特定框架，弥合个体层面健康素养与卫生专业人员应对星球健康挑战所需的系统性、变革性能力之间的差距。这有助于为景观研究提供更清晰的情境，改善对发展的理解和参与，并在现有概念的话语中发展和完善共享理解。基于纳入文献，循证信息的、为卫生专业人员开发的PROF-PHL概念框架综合并改编了环境相关健康素养概念的关键决定因素，并将卫生专业人员的角色置于更广泛的生态和社会系统中。它认识到健康相关行动必须超越个体行为，包括系统性变革。这种方法可用于推进变革性变革和可持续性的能力。在教育方面，该框架为将星球健康思维整合到卫生专业人员的教育和培训中提供了战略工具。
